El nuevo enfoque para elaborar e institucionalizar las cuentas de salud en Brasil ha dado lugar a nuevas estimaciones del gasto en salud. En este capítulo, los resultados se sitúan en un contexto internacional y se comparan con el gasto en salud en los países de la OCDE. Esta comparación pone de relieve que, el gasto en salud en Brasil se sitúa en torno a la media de la OCDE cuando se mide como porcentaje de la producción económica, pero es mucho menor cuando se mide sobre una base per cápita. Destaca que la proporción del gasto de los esquemas gubernamentales y de seguro obligatorio en el gasto global en salud está por debajo del 50 % en Brasil, muy por debajo de la media de la OCDE. Por el contrario, la proporción del gasto de los seguros privados en el gasto total en salud en Brasil es mayor que en todos los países de la OCDE.
Institucionalizando las cuentas de salud en Brasil
Resumen
Brasil ha elaborado datos sobre el gasto en salud para el año 2022 según el nuevo enfoque descrito en el capítulo 4. En este capítulo, algunos de los resultados de alto nivel se sitúan en un contexto internacional más amplio.
En comparación con los países de la OCDE, el gasto per cápita en salud en Brasil es bajo (Gráfico 5.1). En 2022, Brasil tuvo un gasto per cápita de alrededor de 1 700 USD (ajustados a la diferencia de niveles de precios) en salud, menos de un tercio de la media de la OCDE (5 300 USD). El nivel de gasto en salud estimado para Brasil es similar al de México (1 400 USD), Colombia (1 630 USD) o Costa Rica (1 770 USD), pero inferior al de Chile (3 190 USD), los países latinoamericanos miembros de la OCDE. En el otro extremo de la escala, los Estados Unidos (12 740 USD), Suiza (8 910 USD), Noruega (8 640 USD) y Alemania (8 540 USD) gastaron al menos cinco veces más en sanidad que Brasil per cápita.
Gasto corriente per cápita en salud, en USD (PPA), 2022
1. Estimación de la OCDE para 2022.
Fuente: Estadísticas de Salud de la OCDE 2024. Ministerio de Salud de Brasil.
Si se sitúa el gasto en salud en el contexto de la producción económica mundial, Brasil se sitúa en torno a la media de la OCDE (Gráfico 5.2). En 2022, el consumo de bienes y servicios sanitarios representó el 9,4 % del producto interior bruto (PIB) de Brasil. Esta cifra se sitúa en un nivel similar a la media de la OCDE (9,2 %) y por encima de la mayoría de los miembros de la OCDE en América Latina. En México (5,7 %), Costa Rica (7,2 %) y Colombia (7,6 %), se destinó a la salud una proporción considerablemente menor de la riqueza económica. Sin embargo, con un 10 %, Chile destinó una parte mayor de su PIB a la salud que Brasil.
Gasto corriente en salud en porcentaje del PIB, 2022
1. Estimación de la OCDE para 2022.
Fuente: Estadísticas de Salud de la OCDE 2024. Ministerio de Salud de Brasil.
La comparación de la composición del financiamiento sanitario revela algunas especificidades de los acuerdos de financiamiento en Brasil (Gráfico 5.3). Mientras que en el conjunto de la OCDE, alrededor de ¾ del gasto sanitario global suele estar financiado por el gobierno o por esquemas de seguro obligatorio, este porcentaje era solo del 45 % en Brasil en 2022. Esta cifra fue muy inferior a la de cualquier otro país de la OCDE, incluidos los de América Latina. Los países más cercanos al Brasil fueron México y Chile, donde el 52 % y el 57 % de todo el gasto en salud, respectivamente, corrió a cargo de planes gubernamentales o seguros de salud obligatorios. En Costa Rica (72 %) y Colombia (77 %), los pagadores públicos desempeñaron un papel mucho más importante en el financiamiento sanitario que en Brasil.
Otra característica excepcional del sistema sanitario brasileño es la importancia del seguro de salud voluntario. En 2022, alrededor del 27 % de todo el gasto en salud se financió a través de la cobertura duplicada de los planes de salud regulados por la ANS. Este porcentaje fue muy superior al del conjunto de la OCDE (5 %) y más del doble del observado en Eslovenia (13 %) y el Canadá (12 %), los dos países de la OCDE en los que el seguro de salud voluntario desempeña un papel comparativamente importante. En todos los países latinoamericanos de la OCDE, el seguro voluntario de salud financió menos del 10 % de todos los gastos en salud.
Gasto corriente en salud por esquemas de financiamiento, 2022
1. Se refiere a 2021.
Fuente: Estadísticas de Salud de la OCDE 2024. Ministerio de Salud de Brasil.
Por otra parte, la parte del gasto en salud que corrió directamente a cargo de los hogares fue menor en Brasil (27 %) que en un buen número de países de la OCDE. En México, Chile, Grecia, Letonia y Lituania, más del 30 % de todo el gasto en salud fue directo. Sin embargo, en el conjunto de la OCDE este porcentaje se situó solo en el 19 %. Los hogares están mejor protegidos frente a los costos directos de tratamientos o productos médicos en Luxemburgo, Francia y los Países Bajos, donde solo cubren el 10 % de toda la facturación en salud.
Al analizar la composición del gasto en salud por tipos de bienes y servicios, Brasil destaca por su proporción relativamente alta de gasto destinado a la atención ambulatoria (Gráfico 5.4). En 2022, casi el 40 % de todos los recursos financieros del sector sanitario brasileño se destinaron a servicios ambulatorios, como la atención primaria o las consultas con especialistas. En comparación, la media de la OCDE se situó en solo el 32 %. La importancia comparativamente alta de la atención ambulatoria en Brasil puede explicarse en parte por una utilización muy intensiva de los servicios ambulatorios de laboratorio e imagen; cada uno de estos servicios representa el 6 % del gasto total en salud, una proporción mucho mayor que en cualquier país de la OCDE. Brasil dedicó alrededor del 19% de sus recursos financieros a los "servicios básicos de salud", definidos como atención ambulatoria general, atención dental, atención curativa a domicilio y actividades preventivas, una proporción similar al promedio de la OCDE (esta es una medida proxy utilizada para comparar el gasto en atención primaria de salud a nivel internacional). Por el contrario, Brasil solo destinó el 22 % del gasto global en salud a la atención hospitalaria. Este porcentaje era inferior a la media de la OCDE (28 %) e inferior a los porcentajes observados en varios sistemas sanitarios europeos más centrados en los hospitales.
Los productos médicos (que se refieren principalmente a los productos farmacéuticos) representaron el 22 % del gasto total en salud en Brasil en 2022, ligeramente por encima de la media de la OCDE. Dada su población relativamente joven y un sector de atención de largo plazo menos formalizado, la baja proporción del gasto en atención de largo plazo en Brasil (3 %) no resulta sorprendente. El gasto en servicios colectivos, referido a la atención preventiva y a la administración del sistema sanitario, representó el 14 % de todo el gasto en salud. Tanto los porcentajes asignados a la prevención y la salud pública como a los servicios administrativos se situaron por encima de la media de la OCDE. Curiosamente, Brasil destinó más recursos a la administración (6 %) que la mayoría de los demás países de la OCDE. Esto puede explicarse por la complejísima estructura del SUS, que requiere una gran coordinación y gestión de recursos en los tres niveles diferentes de gobierno, pero también por el coste de administración del amplio sector privado de salud en el país.
Gasto corriente en salud por tipo de servicio, 2022
Nota: Los países se clasifican según la atención curativa de rehabilitación como porcentaje del gasto corriente en salud. * Se refiere a la atención curativa o de rehabilitación en régimen de hospitalización y en centros de día. ** Incluye atención domiciliaria y servicios auxiliares.
Fuente: Estadísticas de Salud de la OCDE 2024. Ministerio de Salud de Brasil.
Los datos exhaustivos de las cuentas de salud presentados por los países también permiten evaluar la generosidad de los paquetes de prestaciones financiados con fondos públicos mediante el análisis de la composición del financiamiento del gasto en bienes y servicios sanitarios individuales. Como se ve en el Gráfico 5.4, en 2022, solo el 45 % del gasto global en salud en Brasil fue financiado por el SUS o los esquemas de seguros obligatorios para diversos grupos de funcionarios. Sin embargo, no todos los servicios sanitarios cuentan con el mismo nivel de protección financiera (Gráfico 5.5). Casi dos tercios del gasto en servicios de atención médica ambulatoria estaban cubiertos por estos esquemas públicos en Brasil; en el caso de la atención curativa ambulatoria general, este porcentaje se situaba en el 85 %. Por otro lado, solo alrededor de un tercio de todos los gastos en atención odontológica estaban cubiertos por el SUS o por el seguro obligatorio. Aunque la cobertura odontológica está al nivel de muchos países de la OCDE, la parte global del gasto sanitario en atención odontológica es relativamente baja, lo que posiblemente se explique por unos niveles más altos de necesidades no cubiertas. La partida en la que existe una mayor discrepancia de cobertura entre Brasil y los países de la OCDE es la de productos farmacéuticos. En Brasil, solo el 9 % de la factura farmacéutica total (minorista) está cubierta por los esquemas públicos, lo que significa que los hogares deben sufragar una parte sustancial directamente. Esta cifra es muy inferior a la de cualquier país de la OCDE, donde con frecuencia más de la mitad de los costos farmacéuticos corren a cargo de los compradores públicos. Esto indica que la cobertura farmacéutica pública en Brasil puede ser inadecuada o menos eficaz de lo deseado. El elevado gasto directo en productos farmacéuticos suele ser un factor clave para los hogares que experimentan dificultades económicas debido a los altos costos sanitarios (WHO, 2023[1]).
Gasto público y del seguro obligatorio como proporción del gasto total en salud por tipo de atención, 2022
Fuente: Estadísticas de Salud de la OCDE 2024. Ministerio de Salud de Brasil.
Aunque hasta ahora Brasil solo ha calculado los datos para 2022 según la nueva metodología, puede ser interesante analizar cómo se comparan con los datos de gasto en salud elaborados anteriormente como parte de las primeras implementaciones piloto. En general, el nivel de gasto en salud presentado para 2022 coincide aproximadamente con los datos anteriores (Gráfico 5.6), aunque es necesario tener precaución y no sobreinterpretar la tendencia, ya que los posibles desgloses metodológicos pueden ser difíciles de cuantificar. Al igual que en muchos países de la OCDE, como Costa Rica y Colombia, el gasto en salud como porcentaje del PIB descendió en Brasil en 2022. Esto siguió a los niveles sin precedentes alcanzados en 2020 o 2021, cuando se movilizaron importantes recursos para luchar contra la propagación del virus SARS-Cov‑2, para mejorar la preparación ante una pandemia y para tratar a los pacientes de COVID‑19.
Gasto en salud como porcentaje del PIB, 2015‑23, media de la OCDE y países seleccionados
Nota: Puede haber problemas de comparabilidad para las series temporales de Brasil. Los datos de 2015 a 2019 se calcularon basándose en la metodología anterior. Los datos de 2020 y 2021 proceden de la base de datos de gasto mundial en salud de la OMS.
Fuente: Estadísticas sanitarias de la OCDE 2024, base de datos de la OMS sobre el gasto mundial en salud. Ministerio de Salud de Brasil.
En general, la nueva presentación de datos sobre el gasto brasileño en salud para el financiamiento de planes y servicios para el año 2022 es muy completa y parece ajustarse a las normas internacionales de presentación de informes. Además de las estimaciones que faltan para los gastos de los esquemas de financiamiento sin ánimo de lucro (HF22) y de los esquemas de financiamiento de las empresas (HF23) ―de los que cabe suponer que desempeñan un papel limitado en Brasil― y de la presentación de informes incompletos de los gastos de los esquemas públicos de los funcionarios y de las fuerzas armadas, no existen deficiencias importantes en la presentación de informes que impidan la comparabilidad internacional de los datos. Como se ha señalado en el capítulo anterior, un mayor perfeccionamiento de las metodologías y los cálculos de algunos de los componentes del gasto podría contribuir a mejorar aún más la comparabilidad general (véase la sección 4.4).
En algunos ámbitos, el nivel de detalle de los datos brasileños supera de hecho los niveles de presentación de informes posibles en muchos países de la OCDE.
Por ejemplo, Brasil puede identificar de forma independiente las subcategorías de atención ambulatoria general, atención odontológica y atención ambulatoria especializada, un requisito previo para las estimaciones internacionales del gasto en atención primaria, una variable clave para medir el rendimiento del sistema sanitario. Varios países de la OCDE, por ejemplo Italia o Portugal, no están actualmente en condiciones de hacerlo.
Brasil puede informar sobre el gasto en atención (sanitaria) de largo plazo para todas las subcategorías y todos los esquemas de financiamiento. Una vez más, un buen número de países de la OCDE, como Grecia, la República Eslovaca o Islandia, se enfrentan a algunos problemas en cuanto a presentación de informes en este ámbito. Aunque las cuestiones relativas a la prestación de atención de largo plazo de forma sostenible desde el punto de vista financiero no parezcan actualmente urgentes para Brasil, cabe esperar que la transición demográfica acabe por situar este tema en un lugar más destacado de la agenda en materia de políticas. El hecho de disponer de datos exhaustivos sobre el gasto en atención de largo plazo que permitan supervisar esta tendencia del gasto a lo largo del tiempo es un activo clave para fundamentar este debate.
Brasil ofrece un desglose muy detallado del gasto preventivo. Algunos países de la OCDE, como Irlanda o los Países Bajos, no están en condiciones de proporcionar el gasto en servicios de prevención con este nivel de detalle. La elaboración de informes detallados permite supervisar la asignación de recursos a los distintos ámbitos de salud preventiva y pública. Esto también puede poner de relieve la priorización de grupos objetivo o factores de riesgo para las intervenciones de salud pública.
Brasil puede informar exhaustivamente del gasto en productos farmacéuticos (minorista), incluido lo que financia el SUS y lo que sufragan directamente los hogares. Esto sitúa al país en una posición ventajosa en comparación con varios países latinoamericanos de la OCDE. Costa Rica y México, por ejemplo, no pueden informar actualmente sobre el gasto farmacéutico de los esquemas gubernamentales. En estos países, estas transacciones se asignan en gran medida (o en su totalidad) al gasto en atención curativa, ya que la dispensación a pacientes ambulatorios se realiza en las farmacias de los hospitales, y esto no puede distinguirse del resto de la actividad hospitalaria.
Por último, la parte del gasto en salud que no se puede destinar a servicios en Brasil solo ronda el 1 % del gasto total en salud. Aunque, en el mejor de los casos, todos los gastos pueden incluirse en la clasificación existente para no obstaculizar ningún análisis funcional, la proporción en Brasil es considerablemente inferior a la de Chile (24 %).
En resumen, la metodología de cálculo perfeccionada de las cuentas de salud de Brasil proporciona una base sólida para realizar comparaciones internacionales significativas. De cara al futuro, Brasil debería explorar opciones para revisar los años anteriores mediante la misma metodología para proporcionar una serie temporal más larga de datos de gasto en salud (y evitar cualquier posible desglose metodológica). Además, la elaboración de datos para las dimensiones de los proveedores sanitarios y los ingresos de los sistemas de financiamiento (véase el capítulo 6) aumentaría aún más el poder analítico de las cuentas de salud brasileñas. Por último, Brasil podría beneficiarse de la disponibilidad puntual de muchas de sus fuentes de datos para acelerar también la elaboración de las cuentas anuales de salud. De acuerdo con las normas internacionales, debería ser técnicamente posible que Brasil produjera datos detallados sobre el gasto en salud 15 meses después y estimaciones preliminares de alto nivel seis meses después del final del año del informe. Una mayor puntualidad de los resultados de las cuentas de salud aumentaría enormemente su relevancia.
Referencias
[1] WHO (2023), Can people afford to pay for health care? Evidence on financial protection in 40 countries in Europe, World Health Organization Regional Office for Europe, https://iris.who.int/handle/10665/374504.