Institucionalizando las cuentas de salud en Brasil

3. Panorama del sistema de salud brasileño

Resumen

La organización del sistema de salud brasileño es compleja, bajo la responsabilidad conjunta de la federación, los estados y los municipios en el sector público, mientras que el sector privado también desempeña un papel importante. Este capítulo ofrece una breve introducción al sistema de salud brasileño para comprender mejor el enfoque con respecto a las cuentas de salud adoptado y que se analizará en el capítulo siguiente. Destaca la organización y la gestión del Sistema Único de Salud o Sistema Único de Saúde (SUS) y su complejo sistema de financiamiento. Además, destaca el papel clave de los seguros sanitarios privados en Brasil, a través de los cuales alrededor de una cuarta parte de la población obtiene cobertura para acceder a la atención sanitaria a pesar de tener también derecho a los servicios públicos del SUS.

3.1. La introducción del SUS ha aumentado el acceso a los servicios sanitarios de gran parte de la población

Con más de 212 millones de habitantes, Brasil es con diferencia el país más poblado de América Latina, además de ser el más grande en términos geográficos. Brasil es una república federativa, en la que el gobierno federal, los estados (y el distrito federal) y los municipios desempeñan funciones importantes en el gobierno y la administración del país, incluso en el ámbito de la sanidad.

Los principios y la estructura actuales del sistema de salud brasileño se basan en la Constitución Federal de 1988, que estableció la salud como un derecho universal para toda la población y como una responsabilidad del Estado. La promulgación de las leyes 8080 y 8142 condujo al establecimiento del Sistema Único de Salud (Sistema Único de Saúde o “SUS”) en 1990. Los principios clave del SUS establecidos en los artículos 196 a 198 de la Constitución son la universalidad, la exhaustividad, la descentralización y la participación social. Si bien la equidad no está explícitamente mencionada en los términos de la legislación que establece el SUS, la Constitución Federal de 1988 sí hace referencia al “acceso igualitario”.1 Basándose en estos principios, todos los brasileños tienen derecho a los servicios sanitarios integrales que presta el SUS, independientemente de su poder adquisitivo. La federación, los 26 estados (más el distrito federal) y los 5.570 municipios tienen responsabilidades compartidas en el financiamiento y la gestión del SUS y en la prestación de los servicios públicos.

Los servicios financiados por el SUS se prestan a través de una amplia combinación de proveedores privados y públicos. En atención primaria, los servicios se prestan predominantemente a través de personal contratado públicamente que trabaja en equipos multidisciplinares de atención primaria. La atención especializada ambulatoria está disponible en las clínicas públicas o en los departamentos ambulatorios de los hospitales. Los servicios de hospitalización los prestan los hospitales públicos, pero los municipios o los estados también contratan a los hospitales privados para la prestación de servicios en el marco del SUS.

El SUS ofrece una amplia variedad de servicios sanitarios sin que los pacientes tengan que compartir los gastos, pero puede que aún tengan que pagar directamente algunos medicamentos con receta en programas específicos, por ejemplo, el programa “Farmacia Popular” así como otros bienes y servicios no incluidos en el paquete de prestaciones u obtenidos de proveedores ajenos a la red del SUS. Sin embargo, aunque toda la población tiene derecho a recibir servicios en el marco del SUS, una parte no desdeñable de la población lucha frente a las necesidades sanitarias insatisfechas, en particular en materia de productos farmacéuticos (Coube et al., 2023[1]). Así pues, aunque la introducción del SUS ha dado lugar a un aumento significativo de la cobertura y del acceso a los servicios sanitarios, lo que ha mejorado los resultados en materia de salud, el SUS también se enfrenta a numerosos retos, por ejemplo, en la prestación de un acceso oportuno a la atención especializada (Castro et al., 2019[2]).

3.2. El financiamiento del SUS es complejo

Tal y como establece la Constitución Federal de 1988, la sanidad es responsabilidad del Estado y los servicios prestados en el marco del SUS están financiados de forma colectiva por la federación, los estados, los municipios y otras fuentes. Sin embargo, desde su creación, el financiamiento del SUS ha sido objeto de controversia y varios cambios jurídicos y enmiendas constitucionales han intentado hacerla menos volátil. En la enmienda constitucional 29 de 2000 se identificaron los “pisos” mínimos de la federación, los estados y los municipios para el financiamiento del SUS. Según esta enmienda, la federación debería dedicar al menos su valor de gasto de 1999 incrementado en un 5 % en 2000, y después ajustado anualmente al crecimiento del PIB nominal. Los estados y los municipios deberían dedicar al menos el 12 % y el 15 %, respectivamente, de sus propios ingresos (incluidas las transferencias de otras entidades federativas) a la sanidad. En 2012, la ley complementaria 141 definió con mayor precisión el ámbito de actividad al que debían aplicarse los requisitos de gasto mínimo: Las “acciones y servicios públicos de salud” (“ações e serviços públicos de saúde”- ASPS) que se componen de 13 ámbitos como la vigilancia de la salud, la cobertura sanitaria universal o la formación del personal sanitario para el SUS.

La enmienda constitucional 86 de 2015 modificó de nuevo las obligaciones de financiamiento de la federación. Los niveles mínimos de inversión estaban vinculados a los ingresos federales corrientes netos (RCL). El porcentaje de RCL destinados a la salud debía aumentar de forma progresiva del 13,2 % en 2016 hasta alcanzar el 15 % en 2020. Sin embargo, la enmienda constitucional 95 de 2016 introdujo nuevos cambios debido a las presiones fiscales y, en general, congeló el gasto federal primario hasta 2036. En cuanto al gasto en salud, las estipulaciones de la enmienda 95 suponían adelantar la asignación mínima del 15 % de RCL a 2017, pero vincular los futuros incrementos anuales de este nivel mínimo a la inflación hasta 2036. A finales de 2022, la enmienda 95 fue derogada por la enmienda constitucional 126/2022 y la ley complementaria 200/2023 reestableció el nivel mínimo del 15 % para la federación.2

En general, los frecuentes cambios en el mecanismo de financiamiento han conducido a una mayor implicación de los estados y los municipios en el financiamiento del SUS a lo largo del tiempo. Entre 1995 y 2015, el porcentaje de los municipios aumentó del 19 % al 31 % y el de los estados, del 18 % al 26 %. En consecuencia, la proporción del SUS financiado por la federación disminuyó del 63 % al 43 % (Mendes and Rózsa Funcia, 2016[3]).

Aunque el financiamiento del SUS es mixto en los tres niveles de gobierno, la mayor parte de la asistencia sanitaria se organiza a nivel estatal y municipal, donde los gestores supervisan las instalaciones sanitarias públicas pero también compran servicios a proveedores no públicos. Por este motivo, aproximadamente el 80 % de los fondos federales se transfieren a los estados y municipios a través del Fondo Nacional de Salud (FNS). De ahí que los estados y municipios gestionen la asignación tanto de sus propios recursos como de los fondos transferidos desde otros niveles administrativos (Ministério da Saúde, Fiocruz, 2018[4]). El FNS procesa la transferencia de recursos, organizados en bloques de financiamiento que agrupan acciones con fines y destinos similares. La cantidad asignada a cada acción se determina en función de los límites financieros presupuestarios acordados y de la cualificación de las entidades federales para ejecutar los programas del Ministerio de Salud. El FNS es el gestor financiero de los recursos destinados a financiar los gastos corrientes y de capital del Ministerio de Salud, así como de los organismos y las entidades de administración directa e indirecta que forman parte del SUS (Ministério da Saúde, 2025[5]).

Para abordar la cuestión de la segmentación, desde 2007, las transferencias federales se agrupan en seis grandes bloques de financiamiento con complejas reglas de asignación (Moreira dos Santos and Rocha de Luiz, 2016[6]):

1. Atención primaria:3

a. Componente fijo del piso de atención básica (PAB fijo)

b. Componente variable del piso de atención básica (PAB variable)

2. Atención ambulatoria de media y alta complejidad y hospitales:

a. Límite financiero del componente ambulatorio y hospitalario de atención de alta y mediana complejidad (MAC)

b. Fondo de acciones estratégicas y compensación (FAEC)

3. Vigilancia sanitaria

4. Asistencia farmacéutica:

a. Componente básico de la asistencia farmacéutica (CBAF)

b. Componente estratégico de la asistencia farmacéutica (CESAF)

c. Componentes especializados de la asistencia farmacéutica (CEAF)

5. Gestión del SUS

6. Inversión

3.3. El seguro de salud privado desempeña un papel importante en Brasil

A pesar de que toda la población tiene derecho a los servicios del SUS, casi una cuarta parte de la población tiene un seguro de salud privado. Normalmente, el seguro de salud privado en Brasil está “duplicado”, en el sentido de que las prestaciones cubiertas ya están incluidas en el paquete de prestaciones del SUS, pero el seguro permite acceso a casi todos (o la mayoría de) los prestadores privados de salud de Brasil.4 El seguro de salud privado es anterior a la creación del SUS, y la Constitución Federal de 1988 garantiza que la cobertura del seguro de salud privado pueda complementar la cobertura automática del SUS.

En 2023, alrededor del 26 % de los brasileños estaban cubiertos por un seguro de salud voluntario (“Assistência Médica”) que duplicaba principalmente la cobertura sanitaria del SUS (ANS, 2024[7]) y estaba regulado por la “Agência Nacional de Saúde Suplementar” (ANS). Un 16 % adicional tenía una cobertura voluntaria exclusiva para la atención odontológica (ANS, 2024[7]). Mientras que la proporción de la población con cobertura de seguro de salud privado está más o menos en el mismo nivel que un decenio antes, aumentó de manera significativa en el caso de la cobertura dental. En conjunto, más de 900 entidades y aseguradoras ofrecen cobertura médica o dental (ANS, 2024[8]) . Cuando se trata de seguros médicos, existe una gran variedad en el alcance de los servicios cubiertos por los planes individuales y en las modalidades jurídicas de las entidades que cubren estos servicios. La mayoría cubre la asistencia ambulatoria y hospitalaria, pero no los productos farmacéuticos ni los tratamientos altamente especializados.

La mayoría de los planes de salud son pólizas colectivas basadas en el empleador como componente de los contratos de trabajo en los que las contribuciones corren a cargo de los empleadores, pero también existen otras pólizas individuales o colectivas. Las personas con cobertura privada suelen acceder a proveedores sanitarios privados, incluidos hospitales con y sin fines de lucro.

La naturaleza del seguro de salud privado en Brasil es inusual en un contexto internacional. Aunque en muchos países de la OCDE una mayor proporción de la población tiene cobertura de seguro privado, este suele referirse a un seguro complementario o suplementario. Los seguros privados que duplican la cobertura pública existen en otros países de la OCDE con un “Servicio Nacional de Salud” financiado con impuestos (como en el Reino Unido, Irlanda, Nueva Zelandia, Italia o Portugal), pero en estos países las personas tienden a utilizar los servicios públicos en general y solo ocasionalmente recurren a su seguro privado, por ejemplo, para obtener un acceso más rápido a determinados diagnósticos o servicios especializados. En Brasil, las personas que tienen un seguro privado tienden a renunciar casi por completo a su derecho a la asistencia sanitaria del SUS y recurren en su lugar a su cobertura privada. La importancia del seguro de salud privado puede explicarse, en cierta medida, por el racionamiento en la provisión de servicios en el sector público, lo que da lugar a un gasto per cápita relativamente alto entre los afiliados a planes y seguros privados.

Referencias

[8] ANS (2024), Dados Gerais - Operadoras com beneficiários (Brasil - 2013-2024), https://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-gerais.

[7] ANS (2024), Dados Gerais - Taxa de cobertura (%) por planos privados de saúde (Brasil - 2013-2024), https://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-gerais.

[2] Castro, M. et al. (2019), “Brazil’s unified health system: the first 30 years and prospects for the future”, The Lancet, Vol. 394, pp. 345–56, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31243-7.

[1] Coube, M. et al. (2023), “Inequalities in unmet need for health care services and medications in Brazil: a decomposition analysis”, The Lancet Regional Health - Americas, Vol. 19/March, https://doi.org/10.1016/j.lana.2022.100426.

[3] Marques, R., S. Piola and A. Carrillo Roa (eds.) (2016), O SUS e seu financiamento, Associação Brasileira de Economia da Saúde, https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sistema_saude_brasil_organizacao_financiamento.pdf.

[6] Marques, R., S. Piola and A. Carrillo Roa (eds.) (2016), Transferências federais no financiamento da descentralização, Associação Brasileira de Economia da Saúde, https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sistema_saude_brasil_organizacao_financiamento.pdf.

[5] Ministério da Saúde (2025), Sobre o FNS, https://portalfns.saude.gov.br/sobre-o-fns/.

[4] Ministério da Saúde, Fiocruz (2018), Contas do SUS na perspectiva da contabilidade internacional: Brasil, 2010-2014, Ministério da Saúde; Fiocruz, https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/contas_SUS_perspectiva_contabilidade_internacional_2010_2014.pdf.

[9] OECD (2022), Private health insurance spending, OECD Publishing, Paris, https://www.oecd.org/en/publications/private-health-insurance-spending_4985356e-en.html.

Notas

← 1.  Art. 196: "La salud es un derecho de todos y un deber del Estado, garantizado mediante políticas sociales y económicas destinadas a reducir el riesgo de enfermedades y otros peligros, y al acceso universal e igualitario a las acciones y servicios para su promoción, protección y recuperación".

← 2.  En 2020‑2021, la enmienda 95 fue suspendida temporalmente debido a la emergencia sanitaria provocada por la pandemia de COVID‑19, con el fin de permitir el aumento del gasto en el ASPS.

← 3.  La financiación de la Atenção Básica (Atención Primaria de Salud) cambió en 2019, pasando de un modelo basado en componentes fijos y variables con la introducción del programa "Previne Brasil" (Portaria nº 2.979, de 12 de novembro de 2019), www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/previne-brasil.

← 4.  La tipología del seguro de salud privado utilizada en la OCDE distingue entre un papel “principal” y “secundario”. En algunos países de la OCDE, el seguro de salud privado es el principal mecanismo a través del cual toda la población o parte de ella obtiene cobertura sanitaria (por ejemplo, Suiza, Alemania o Chile). El seguro de salud privado también puede desempeñar un papel secundario al proporcionar: cobertura “suplementaria”, para los servicios no incluidos en el paquete de prestaciones públicas (por ejemplo, en Israel o el Canadá); cobertura “complementaria”, que engloba los copagos necesarios para utilizar los servicios incluidos en el paquete de prestaciones públicas (por ejemplo, en Francia); o cobertura “duplicada”, para los servicios prestados por proveedores no incluidos en el paquete de prestaciones públicas, para obtener un acceso más rápido o aumentar la elección de proveedores (por ejemplo, en Australia o Irlanda) (OECD, 2022[9]).