En base a los dos estudios de cuentas nacionales de salud previos en el último decenio, Brasil se ha comprometido a institucionalizar plenamente las cuentas nacionales de salud. Este capítulo analiza esta nueva iniciativa tal y como se describe en el nuevo manual de cuentas de salud de Brasil y evalúa si la implementación propuesta se ajusta a las normas internacionales. En el capítulo se examina el enfoque general adoptado por Brasil para elaborar las cuentas de salud, incluida la exhaustividad de los esquemas de financiamiento identificados. Analiza la disponibilidad de fuentes de datos en Brasil y su uso adecuado en las cuentas de salud y ofrece una evaluación de la metodología aplicada para estimar el gasto en salud en las nuevas cuentas de salud brasileñas.
Institucionalizando las cuentas de salud en Brasil
Resumen
Como se ha comentado en el capítulo 2, tras dos rondas de implementación piloto de las cuentas de salud en Brasil durante el último decenio, en 2023 comenzó una iniciativa renovada para institucionalizar de forma integral la producción de cuentas de salud en línea con las normas internacionales y basadas en el SCS 2011. En este capítulo se analizará el enfoque general para estimar los datos sobre el gasto en salud, las fuentes de datos utilizadas y las técnicas de estimación aplicadas en el marco de esta nueva iniciativa, tal y como se describen en la documentación metodológica del equipo brasileño de cuentas de salud (el “manual”).
La elaboración de cuentas de salud acordes con las normas internacionales, es decir, basadas en las definiciones, la clasificación, las categorías y la metodología recomendada del SCS 2011, se ha institucionalizado ya en la mayoría de los países de la OCDE (OECD, 2025[1]). Basándose en el manual del SCS 2011 (OECD/WHO/Eurostat, 2011[2]), las características metodológicas clave y las orientaciones de alto nivel que los países deben tener en cuenta al desarrollar las cuentas nacionales de salud incluyen:
El gasto sanitario corriente, la variable clave para las comparaciones internacionales del gasto en salud, se define como el consumo final de bienes y servicios sanitarios por parte de la población residente más las subvenciones a los proveedores sanitarios residentes.
La decisión sobre si una actividad debe incluirse dentro del gasto corriente en salud debe determinarse en función de si se cumplen cuatro criterios principales:
la intención principal de la actividad es mejorar, mantener o prevenir el deterioro del estado de salud de las personas, los grupos de población o la población en su conjunto, así como mitigar las consecuencias de la mala salud;
se necesitan conocimientos médicos o sanitarios cualificados y habilidades para llevar a cabo esta función, puede ejecutarse bajo la supervisión de quienes posean dichos conocimientos o la función es la gobernanza y la administración del sistema sanitario y su financiamiento;
el consumo es para el uso final de bienes y servicios sanitarios por parte de los residentes;
existe una transacción de servicios o bienes sanitarios.
La valoración del gasto en consumo final debe hacerse en precios de compra, los precios que las partes acordaron para la transacción. Sin embargo, como el concepto de “ventas” puede resultar ajeno al sector sanitario en muchos países, se puede utilizar una valoración alternativa. En general, el enfoque para valorar la producción de los proveedores sanitarios (y, por tanto, el consumo de estos servicios) depende de si pueden considerarse productores del mercado o no. Si son productores del mercado, deberán utilizarse los precios de venta (incluido el impuesto sobre el valor añadido, si procede) de las transacciones. Sin embargo, la producción de los productores ajenos al mercado debería medirse por la suma de los costos de producción. Esto incluye i) el consumo intermedio (por ejemplo, la electricidad utilizada en un centro sanitario), ii) la remuneración de los empleados (por ejemplo, los salarios y los gastos del empleador en concepto de personal sanitario), iii) el consumo de capital fijo (por ejemplo, la depreciación de los activos utilizados en la producción de servicios sanitarios) y iv) otros impuestos pagados sobre la producción.
El principio de devengo debe aplicarse al registrar el gasto en salud. Esto significa que una transacción debe registrarse en el periodo de tiempo en que el servicio se prestó y “se consumió”, que no es necesariamente el mismo periodo de tiempo que cuando se pagaron los servicios.
La forma en que se establecen en la práctica las cuentas nacionales de salud basadas en el SCS 2011 en toda la OCDE y la manera en que se combinan las fuentes de datos y se estima el gasto en salud es específica de cada país, y depende en gran medida de la disponibilidad de fuentes de datos y de las características particulares del sistema sanitario. En términos muy generales, los países siguen tres enfoques diferentes:
Centrarse en la identificación de datos adecuados y detallados sobre el gasto en salud para cada uno de los numerosos esquemas de financiamiento existentes en el país.
Basarse principalmente en la información derivada de los resultados (por ejemplo, datos de actividad e ingresos) por parte de los proveedores sanitarios;
(Idealmente) Utilizar un enfoque mixto mediante la combinación y triangulación de los datos en el ámbito de los esquemas de financiamiento con aquellos disponibles en el ámbito de los proveedores.
En su implementación actual, Brasil sigue el primer enfoque. Para ello, las tareas clave para proporcionar una descripción general de un sistema de financiamiento desde el punto de vista de las cuentas de salud son las siguientes:
Identificación de los esquemas nacionales de financiamiento de la asistencia sanitaria: se trata de hacer un inventario de todos los esquemas de financiamiento por los que la población residente accede a la asistencia sanitaria, con detalles clave, como el modo de participación (si es obligatoria, automática o voluntaria), las normas de derecho a las prestaciones y los mecanismos de recaudación y puesta en común de fondos. La información adicional sobre el paquete de prestaciones que cubre cada esquema puede mejorar aún más la comprensión del sistema.
Determinación de la estructura del sistema de financiamiento sanitario: este paso implica trazar todo el panorama del financiamiento sanitario mediante el establecimiento claro de la relación entre los esquemas de financiamiento y los agentes financieros responsables de gestionar estos flujos financieros. Los agentes de financiamiento incluyen entidades gubernamentales, aseguradoras privadas, instituciones de seguridad social y organizaciones no gubernamentales. Es crucial definir claramente qué agentes participan en la administración, la recaudación y la distribución de fondos dentro de cada esquema.
Identificación de los flujos básicos en el financiamiento sanitario: este último paso es esencial para comprender cómo se movilizan y asignan los recursos en el sector sanitario. Se trata de analizar dos flujos financieros fundamentales: i) la recaudación de ingresos por parte de cada esquema de financiamiento, que incluye las contribuciones de los impuestos, los pagos a la seguridad social, las primas de los seguros privados y los gastos directos; y ii) la asignación de estos recursos por parte de los esquemas de financiamiento según dimensiones clave como las funciones sanitarias (por ejemplo, la atención hospitalaria, la atención ambulatoria o los productos farmacéuticos), los proveedores (hospitales, clínicas o farmacias) y los beneficiarios. La determinación clara de estos flujos es fundamental para garantizar la transparencia, la eficacia y la rendición de cuentas en el financiamiento de los servicios sanitarios y para identificar las mejores fuentes de datos.
4.1.1. Esquemas de financiamiento identificados en el manual brasileño de cuentas de salud
En el SCS 2011, los esquemas de financiamiento se identifican como los bloques de financiamiento clave o “cuerpo normativo” a través del cual las personas obtienen los servicios sanitarios, incluidos los pagos directos por la utilización de los servicios sanitarios por parte de los propios hogares privados. A la hora de identificar los acuerdos de financiamiento que pueden considerarse esquemas de financiamiento y de distinguir entre los distintos esquemas de financiamiento, el SCS 2011 propone una serie de criterios clave (OECD/WHO/Eurostat, 2011[2]):
El modo de participación se refiere a si la participación en un esquema es automática para la población (o parte de ella), u obligatoria por ley, o voluntaria, es decir, a discreción de la persona, la población u otras entidades.
Si el derecho a las prestaciones de los beneficiarios se basa en los pagos contributivos de los beneficiarios o universales, o a discreción de los agentes de financiamiento que implementan el esquema.
Sobre el método básico para la recaudación de fondos de un esquema para movilizar los recursos financieros necesarios para proporcionar asistencia sanitaria a los beneficiarios, tanto si estos recursos proceden de transferencias de los presupuestos gubernamentales, de contribuciones sociales obligatorias relacionadas con los ingresos, de primas de seguros obligatorias o voluntarias relacionadas con los riesgos, o de otras fuentes de ingresos.
Y si, a nivel del sistema de financiamiento, los ingresos se reparten entre las personas o no.
Al aplicar estos criterios y consideraciones complementarias, el equipo brasileño de cuentas de salud ha identificado los siguientes esquemas para Brasil (Tabla 4.1).
Fuente: Autores basados en el Manual de Cuentas Nacionales de Salud de Brasil.
Sistema Único de Saúde (SUS)
Según lo establecido en la Constitución federal y en virtud de las leyes 8.080 y 8.142, toda la población residente en Brasil tiene acceso a los servicios del Sistema Único de Saúde (SUS). El acceso a los servicios del SUS es, por tanto, automático y no requiere ningún pago contributivo por parte de las personas. El SUS está financiado por la federación, los estados y los municipios a partir de los ingresos que estos niveles de gobierno pueden movilizar: ingresos fiscales, contribuciones sociales y otras transferencias (véase el capítulo 3). Dado que el acceso a la asistencia es automático para toda la población e independiente de cualquier pago de contribuciones, el SUS debe considerarse como un esquema de financiamiento gubernamental (HF11).
Esquemas para funcionarios
Existen esquemas públicos independientes de acceso a la asistencia sanitaria para los funcionarios, a nivel federal, estatal y municipal1. Los funcionarios en activo y las personas a su cargo, así como los funcionarios jubilados, tienen derecho a una serie de servicios en el marco de estos esquemas “cerrados”. Los beneficiarios del esquema federal pueden recibir atención médica, hospitalaria, odontológica, psicológica y farmacéutica y estos servicios pueden estar prestados por el sector público, o la prestación de servicios en el marco de este esquema puede estar organizada de forma diferente por la entidad (por ejemplo, el ministerio) a la que esté vinculado el funcionario2. Parece necesario que los beneficiarios paguen contribuciones obligatorias3.
Sin embargo, en la práctica, parecen existir diferencias considerables entre los distintos esquemas a nivel federal (incluso entre las distintas entidades federales) y a nivel estatal y municipal. Esto afecta no solo al alcance del derecho a los servicios, sino también a la medida en que los funcionarios están obligados a cotizar y participar o no en el esquema. Los distintos niveles de gobierno también proporcionan financiamiento para estos programas.
En las CNS brasileñas, los esquemas para funcionarios se han clasificado colectivamente como esquemas gubernamentales de financiamiento (HF11). Sin embargo, en términos de alcance, actualmente solo se registra el gasto de los esquemas a nivel federal y estatal, por lo que hasta ahora no se ofrece información del gasto de los esquemas a nivel municipal.
Esquemas para las fuerzas armadas y las fuerzas de seguridad pública
En Brasil existe otro tipo de esquema público “cerrado” que cubre al personal de las fuerzas armadas y de seguridad pública (y a sus derechohabientes). Una vez más, estos esquemas existen a nivel federal, estatal y municipal. Se financian mediante pagos contributivos obligatorios por parte del beneficiario, así como con financiamiento complementario del gobierno.
En las cuentas de salud brasileñas, estos esquemas se han clasificado como esquemas de seguros sociales de salud (HF121) sobre la base del hecho de que todos ellos requieren el pago de contribuciones obligatorias por parte de los beneficiarios. Actualmente, solo se puede identificar el gasto en salud del esquema federal de las fuerzas armadas en las cuentas de salud brasileñas. En la actualidad, no se contabilizan los gastos de planes similares en otros niveles de gobierno.
Seguro de salud voluntario
Como se ha comentado en el capítulo 3, alrededor de una cuarta parte de la población elige, en general, renunciar a su derecho a los servicios sanitarios del SUS público y recurrir en su lugar a la cobertura de un seguro de salud privado. Estos seguros pueden adquirirse individualmente o se ofrecen a los empleados como parte de sus prestaciones laborales. Los numerosos planes de seguros privados están regulados por la ANS. Lo que tienen en común es que la adhesión es voluntaria (lo que significa que no existe la obligación de adquirir una cobertura privada) y depende del pago de primas contributivas, ya sea por parte del beneficiario o en su nombre. Como tal, la cobertura de este tipo de contratos de seguro debe clasificarse como seguro de salud voluntario (HF21) según la metodología del SCS 2011.
Pagos directos
En todos los sistemas sanitarios del mundo, las personas que necesitan asistencia deben financiar de forma directa algunos bienes y servicios sanitarios. Esto puede adoptar la forma de participación en el financiamiento de los gastos como parte de un paquete de prestaciones financiado de forma pública o privada (HF32) o puede adoptar la forma de compras directas de bienes y servicios sin la participación de un tercer pagador (HF31). Brasil no es una excepción.
Evaluación global de la identificación y la clasificación de los esquemas de financiamiento sanitario
En las nuevas cuentas de salud brasileñas se identifica el gasto en salud de los principales esquemas de financiamiento existentes en Brasil. Existen dos tipos de esquemas para clientela “cerrada” cuyo gasto no se contabiliza actualmente de forma exhaustiva. Se trata de los esquemas de los funcionarios a nivel municipal y de los esquemas de las fuerzas de seguridad pública más allá de las fuerzas armadas. Las deficiencias asociadas en la presentación de informes son difíciles de cuantificar, pero en la próxima iteración de las cuentas de salud deberían hacerse esfuerzos para reducir estas deficiencias mediante la estimación adecuada del gasto de los esquemas que actualmente no están incluidos.
En cuanto a los esquemas para funcionarios, es posible que exista un problema conceptual con la implementación actual en Brasil: se han sido asignado a la categoría HF11 (esquemas de financiamiento gubernamental) independientemente de si los pagos contributivos de los beneficiarios son obligatorios o no. Esto no se ajusta necesariamente a las mejores prácticas internacionales. Lo ideal sería que estos esquemas se asignaran a las distintas categorías de esquemas de financiamiento según el caso y se basaran en la legislación vigente a nivel federal, estatal y municipal. Los esquemas deben asignarse a:
HF11 (esquemas de financiamiento público), en caso de que la cobertura sea automática en virtud de la ley y los beneficiarios no tengan que efectuar ningún pago contributivo;
HF121 (esquemas de seguros sociales de salud), en caso de que los pagos contributivos de los beneficiarios sean obligatorios;
HF21 (esquemas de seguros de salud voluntarios), en caso de que los pagos contributivos de los beneficiarios sean voluntarios.
Dado el número potencialmente elevado de esquemas para funcionarios, en la práctica, podría resultar complicado realizar este tipo de evaluación en los esquemas individuales (que podrían ascender a miles). En ese caso, podría ser admisible asignar de forma colectiva todos los esquemas destinados a los funcionarios a una única categoría basándose en el principio de la mayoría.
En relación con esto, una nota a pie de página de la sección metodológica del manual brasileño de CNS plantea la cuestión de si los trabajadores sanitarios se ajustan a la categoría de planes de clientela cerrada, como otros funcionarios públicos, o si, por el contrario, forman parte de la administración del SUS y, como tales, forman parte de los gastos de la gestión del sistema en el marco del SUS (HF111). En el manual se indica que estos funcionarios están asignados al régimen de financiamiento del SUS. En la práctica, los trabajadores del SUS en varias entidades gubernamentales tienen cobertura a través de planes de clientela cerrada o planes privados subsidiados por el gobierno, independientemente de su acceso a los servicios del SUS. Esto debería evaluarse más a fondo para garantizar la asignación adecuada.
Para cerrar el debate sobre los esquemas públicos u obligatorios, cabe preguntarse si el gasto en el SUS refleja plenamente la compra de servicios de asistencia sanitaria por parte de las entidades federales, estatales y municipales. La experiencia de los países de la OCDE indica que pueden existir otras vías para financiar la sanidad más allá del esquema de financiamiento “principal”, por ejemplo, en lo que respecta al financiamiento de los servicios sanitarios en las escuelas, en las prisiones o para la atención de largo plazo. Un ejemplo de esto último sería Inglaterra, donde el NHS financia una amplia variedad de servicios sanitarios para toda la población, pero gran parte del gasto en atención de largo plazo lo financian las autoridades locales (al margen del NHS). En el caso de Brasil, mientras que la amplia mayoría del gasto público es medido, podría valer la pena explorar más a fondo si existe algún gasto público para servicios sanitarios específicos fuera del SUS.
En el ámbito de los esquemas voluntarios, pese a existir en Brasil, no se identificó el gasto en salud de las instituciones sin fines de lucro que financian esquemas (HF22). En general, se refiere a los bienes y servicios sanitarios que las organizaciones no gubernamentales (ONG) o las organizaciones benéficas (que actúan como sistema de financiamiento) financian para la población o grupos seleccionados de la población. Para adquirir estos servicios, estas instituciones pueden recibir financiamiento de entidades gubernamentales, de fuentes nacionales a través de donaciones o cuotas de socios, o del extranjero. Esto puede referirse, por ejemplo, a las actividades sanitarias organizadas por la Cruz Roja y financiadas a través de donaciones pero también de ayudas gubernamentales. En el conjunto de la OCDE, 28 países pudieron identificar el gasto realizado por este tipo de esquema en 2022. Esto representó, en promedio, menos del 1 % del gasto total en salud. En los países de ingreso bajo y mediano, las organizaciones benéficas suelen desempeñar un papel más importante, ya que gran parte de los flujos de ayuda internacional pueden canalizarse a través de las ONG nacionales. En el caso de Brasil, puede merecer la pena examinar si una pequeña cantidad del financiamiento procedente de entidades gubernamentales identificada actualmente como gasto del SUS (HF111) se referiría más bien a transferencias a algunos sistemas de financiamiento sin fines de lucro.
Del mismo modo, en Brasil tampoco se informa del gasto de los planes de financiamiento empresarial (HF23). El elemento más importante de esta categoría se refiere a los servicios sanitarios prestados por los empleadores a sus empleados (por ejemplo, los reconocimientos médicos en el lugar de trabajo realizados por médicos de la empresa). Algunos países de la OCDE utilizan la información incluida como consumo intermedio en los datos de las cuentas nacionales (tabla de insumos y productos) o las estadísticas de estructura de costos de las industrias como fuentes para identificar este tipo de gasto. Otro enfoque podría ser acceder a los registros de medicina ocupacional que puedan estar disponibles en el Ministerio de Trabajo. Además, esta categoría se utiliza para informar sobre el gasto de los “esquemas de financiamiento de proveedores de asistencia sanitaria”. En general, se trata de situaciones en las que los proveedores tienen que financiar parte de los servicios que prestan a sus pacientes con sus propios ingresos (que son fuentes adicionales a los fondos que reciben de los esquemas de financiamiento); por ejemplo, si los proveedores privados operan con pérdidas financieras. En 2022, 27 países de la OCDE declararon gastos por este tipo de esquema, aunque representaban menos del 1 % del gasto global en salud, por término medio.
En línea con la mayoría de los países de la OCDE, los gastos de los esquemas de financiamiento no nacionales (HF4) tampoco se incluyen en las cuentas de salud brasileñas. Estos esquemas pueden ser relevantes en los países en los que una parte importante de la población cubre los gastos sanitarios a través de esquemas de financiamiento no nacionales o en los que los organismos de ayuda exterior desempeñan un papel decisivo en el financiamiento de programas sanitarios sin intermediarios nacionales. Ninguno de estos casos parece ser relevante en Brasil.
En resumen, se han identificado los principales esquemas de financiamiento en Brasil. Existen algunas deficiencias en la presentación de informes y posibles problemas de clasificación para los esquemas públicos con una clientela cerrada. Además, faltan dos categorías de esquemas voluntarios, aunque normalmente ambos solo representan una parte mínima del gasto total en salud. Sin embargo, de cara al futuro, habría que esforzarse por detectar fuentes de datos que permitan presentar informes exhaustivos sobre todos los sistemas de financiamiento existentes, aunque ello no cambie significativamente la imagen global del gasto en salud en Brasil.
Las buenas prácticas a la hora de implementar y, con el tiempo, institucionalizar las cuentas de salud en los países exigen un examen sistemático de todas las fuentes de datos potencialmente disponibles que puedan ser de utilidad en la estimación del gasto en salud. Esto incluye, por supuesto, cualquier dato sobre transacciones financieras en el sector sanitario, pero también puede abarcar datos secundarios sobre actividades o recursos físicos, que pueden ser útiles para generar “claves de asignación” para distribuir el gasto en salud entre las distintas funciones sanitarias (HC) o proveedores (HP). A la hora de identificar las posibles fuentes de datos, lo ideal sería tener en cuenta todas las dimensiones del sistema sanitario, lo que significa incluir fuentes de datos que se refieran al gasto de los agentes y esquemas de financiamiento, pero también fuentes de datos específicas de los proveedores o del sector sanitario (por ejemplo, que cubran el sector hospitalario o las industrias farmacéuticas). Asimismo, se recomienda examinar la información sobre el gasto en salud potencialmente incluida en otros sistemas estadísticos como el Sistema de Cuentas Nacionales.
4.2.1. Brasil tiene acceso a fuentes de datos completas desde el punto de vista del financiamiento
Brasil puede aprovechar su rica infraestructura de datos sanitarios, en particular cuando se trata de medir el gasto y la actividad relacionados con el SUS. El manual de CNS brasileño indica que se han explorado exhaustivamente las fuentes de datos disponibles de los sistemas y agentes de financiamiento. El Gráfico 4.1 proporciona una visualización de las fuentes de datos identificadas que son potencialmente apropiadas para el cálculo del gasto en salud. En la Tabla 4.2 se resumen algunas características clave de cada una de estas fuentes de datos.
Nota: CNES: Registro Nacional de Establecimientos de Salud, DIOPS: Documento de Información Periódica de los Operadores de Planes de Salud, FNS: Fondo Nacional de Salud, IRPF: Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, PAIC: Encuesta anual sobre construcción civil, PIA: Encuesta anual del sector, PMC: Encuesta mensual sobre comercio, POF: Encuesta sobre presupuestos familiares, SIA: Sistema de información ambulatoria, SIAFI: Sistema Integrado de Administración Financiera del Gobierno Federal, SIGA Brasil: Sistema de Información Presupuestaria Gerencial Avanzada de Brasil, SIGTAP: Sistema de Gestión de la Tabla de Procedimientos del SUS, SIOPS: Sistema de Información sobre Presupuestos Públicos de Salud, SIP: Sistema de Información de Productos, SIH: Sistema de Información Hospitalaria, SISAB: Sistema de Información Sanitaria de Atención Primaria, SI-PNI: Sistema de Información del Programa Nacional de Inmunización, TISS: norma de intercambio de información sanitaria complementaria. FORÇAS: Fuerzas Armadas.
Fuente: Autores basados en el Manual brasileño de cuentas de salud.
Fuente: Autores basados en el Manual brasileño de cuentas de salud.
A continuación se presentan las características clave de las fuentes de datos esenciales que el equipo brasileño ha tenido en cuenta en la fase de desarrollo de las cuentas de salud. Existen varias fuentes o portales de datos que permiten obtener datos sobre el gasto público, pero también sobre el gasto de los seguros privados y de los hogares. Además, existen varias fuentes de datos para medir la utilización de los diferentes servicios sanitarios.
Sistema Integrado de Administração Financeira do Governo Federal (SIAFI)
El Sistema Integral de Administración Financiera del Gobierno Federal (SIAFI) es un instrumento utilizado para supervisar el presupuesto y la gestión financiera de las entidades pertenecientes al gobierno federal. El SIAFI no está a disposición del público y es el instrumento que utiliza en particular el Tesoro Nacional de Brasil, responsable de la administración y el monitoreo de los recursos financieros del gobierno federal.
El grado de detalle de los datos del sistema se centra en el nivel del gobierno federal, pero también permite identificar las cantidades transferidas a otras entidades federativas, como los estados, el distrito federal y los municipios (https://siafi.tesouro.gov.br/).
SIGA Brasil
El objetivo del portal en línea SIGA Brasil es integrar los datos de diferentes sistemas presupuestarios, como el SIAFI y el Sistema Integrado de Administración de Servicios Generales (SIASG), en un único repositorio, y hacer accesible al público la información del presupuesto federal.
SIGA Brasil proporciona datos detallados sobre la planificación y la ejecución presupuestaria, incluidos los gastos, los ingresos, las enmiendas parlamentarias y las transferencias. El nivel de detalle de los datos permite llevar a cabo un análisis minucioso de los gastos según las (sub)funciones, incluido el gasto en salud, el tipo de transacción y agencia de ejecución, entre otros (www12.senado.leg.br/orcamento/sigabrasil). Gráfico 4.2 presenta algunos análisis de alto nivel sobre el gasto en salud que pueden realizarse a través de este portal de datos.
Nota: Los datos se refieren al gasto a nivel federal. Se refiere a los pagos ejecutados, incluidos los pagos liquidados de años anteriores.
Fuente: SIGA Brasil (n.d.[3]), SIGA Brasil, www12.senado.leg.br/orcamento/sigabrasil, (consultado el 4 de marzo de 2025).
Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS)
El Sistema de Información sobre Presupuestos de Salud Pública (SIOPS) se creó para supervisar si los municipios, los estados y el distrito federal, así como el Gobierno federal de Brasil, cumplen su obligación de gasto mínimo en el ámbito de la salud. El SIOPS incluye información sobre los ingresos y gastos de los servicios sanitarios, de acuerdo con la clasificación definida por la Secretaría Nacional del Tesoro. Su uso es obligatorio y proporciona transparencia y control sobre la aplicación mínima de los recursos sanitarios por parte de cada entidad federativa.
Los datos del SIOPS se organizan según las subfunciones del presupuesto sanitario y pueden rastrearse hasta el origen de los recursos (en caso de transferencia entre niveles de gobierno). Sin embargo, las subfunciones sanitarias (atención primaria, atención ambulatoria y hospitalaria, apoyo profiláctico y terapéutico, entre otras) no tienen una correspondencia directa con las funciones asistenciales del SCS (ICHA-HC). La información incluida en el SIOPS está a disposición del público (http://siops.datasus.gov.br).
Portales de transparencia de los estados y del Distrito Federal (portais de transparência)
De acuerdo con los requisitos para garantizar la transparencia de los actos administrativos a todos los niveles de gobierno, los portales de transparencia específicos de cada estado ofrecen datos públicos sobre gastos e ingresos presupuestarios, entre otros. Los datos abarcan, por ejemplo, el gasto público en todos los recursos humanos, incluidos los destinados a los planes de salud de los funcionarios de los estados.
Sistema de Informações em Saúde para a Atenção Básica (SISAB-SUS)
El Sistema de Información en Salud para la Atención Básica (SISAB-SUS) registra y proporciona información detallada sobre los servicios de atención primaria que se prestan en el ámbito del SUS. El sistema utiliza los historiales médicos como base para la recopilación de datos y contiene información sobre consultas, visitas a domicilio, procedimientos odontológicos y actividades colectivas. Incluye datos no financieros sobre los actos sanitarios, así como sobre los equipos que gestionan la atención primaria en los municipios, los estados y la federación. El SISAB-SUS es un instrumento crucial utilizado para supervisar el progreso en el acceso a la atención sanitaria primaria en todo el país.
Los datos están a disposición del público a través del portal del SISAB (https://sisab.saude.gov.br/).
Sistemas de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS)
El Sistema de Información Ambulatoria (SIA-SUS) se creó para registrar y tratar datos sobre toda la asistencia ambulatoria (excluyendo la atención primaria) prestada en centros públicos y privados contratados por el SUS. El sistema utiliza como base para la recopilación de datos la Autorización de Procedimientos Ambulatorios (APAC), que abarca información sobre consultas médicas, exámenes, procedimientos y sus costos según la tabla del SUS (SIGTAP).
El mantenimiento del SIA-SUS es responsabilidad del Ministerio de Salud. Los datos se recogen mensualmente y están disponibles en el portal DATASUS con un desfase de unos tres meses. Se dispone de datos detallados a nivel de estado, municipio e incluso instalación (https://datasus.saude.gov.br/acesso-a-informacao/producao-ambulatorial-sia-sus/).
Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS)
El Sistema de Información Hospitalaria (SIH-SUS) registra y procesa los datos relativos a los servicios hospitalarios prestados en el ámbito del SUS, tanto en centros públicos como privados. A partir de la autorización de ingreso hospitalario, para cada hospitalización los requisitos de información abarcan los diagnósticos, los procedimientos realizados, la duración de la estancia y los costos de los procedimientos según la tabla del SUS (SIGTAP).
El Ministerio de Salud es responsable del mantenimiento del SIH-SUS y los datos están disponibles a través de DATASUS a nivel de instalación, municipio y estado. (http://datasus.saude.gov.br/acesso-a-informacao/producao-hospitalar-sih-sus/).
Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP)
El SIGTAP es un sistema de gestión de más de 4.600 elementos sobre procedimientos, medicamentos, productos sanitarios como órtesis y prótesis y materiales especiales utilizados en el SUS (Tabla 4.3). Desarrollado por el Ministerio de Salud, su objetivo es aumentar la transparencia en el uso de los recursos en los distintos niveles de gobierno. Se utiliza para la gestión de recursos y la facturación y sirve de base para las transferencias financieras entre el gobierno federal, los estados y el distrito federal y los municipios.
La información es de acceso público en el sitio web del sistema (https://sigtap.datasus.gov.br/). El SIGTAP puede combinarse con los datos de actividad incluidos en SISAB-SUS y SIA-SUS para estimar el gasto en salud de esos servicios.
Nota: La clasificación solo muestra los grupos de actividad en el nivel más alto y ejemplos de subgrupos.
Fuente: DATASUS (n.d.[4]), SIGTAP – Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp, (consultado el 4 de marzo de 2025).
Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (DIOPS/ANS)
El Documento de Información Periódica de los Operadores de Planes de Asistencia Sanitaria (DIOPS) incluye información estándar que todas las entidades que operan seguros de salud voluntarios deben presentar trimestralmente a la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS), la agencia federal que regula los seguros de salud privados. El DIOPS permite a la ANS supervisar la situación económica y financiera de todos los operadores del seguro de salud, incluidos los estados financieros sobre ingresos y gastos (Tabla 4.4).
Los datos están disponibles dos meses después del final de cada trimestre y pueden consultarse públicamente en el portal web de la ANS (https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/perfil-do-setor).
Ingresos y gastos de todos los operadores de seguros de salud privados, en millones de BRL, 2019‑24
Fuente: ANS (2025[5]), Dados Gerais – Receita de contraprestações das operadoras (em Reais) (Brasil – 2015‑2024), www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/perfil-do-setor/dados-gerais (consultado el 31 de marzo de 2025).
Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS/ANS)
La norma de intercambio de información sanitaria complementaria (TISS) es un panel alojado en la ANS. Desde 2012, todos los operadores de seguros sanitarios están obligados a utilizar un formato estándar para presentar los datos sobre los servicios sanitarios prestados en el ámbito de los planes regulados por la ANS. Los datos son muy detallados e incluyen información sobre los beneficiarios que reciben los servicios, los proveedores de estos, los procedimientos realizados, los costos asociados y la cantidad de servicios. Incluye varios miles de procedimientos.
Los datos están disponibles trimestralmente, pueden analizarse a través de una herramienta informática analítica en un portal de datos, y permiten, por ejemplo, comparar los costos medios de un mismo procedimiento entre estados o el número total de procedimientos realizados (www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor/d-tiss-painel-dos-dados-do-tiss).
Sistema de Informações sobre Produtos (SIP/ANS)
El Sistema de Información sobre Productos (SIP) está organizado y supervisado por la ANS. Todos los operadores de seguros de salud privados tienen que notificar el número de reclamaciones de gastos por categorías, como procedimientos preventivos, consultas, pruebas, hospitalizaciones, etc. También tienen que informar de los gastos por grupos de actividad a un nivel muy agregado (por ejemplo, para hospitalizaciones, o servicios de diagnóstico por imagen).
En el SIP, los operadores de seguros sanitarios privados también deben informar sobre la participación en los gastos de los beneficiarios, en caso de que el seguro privado no cubra el costo total de un servicio específico.
Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF/IBGE)
La encuesta sobre presupuestos familiares (POF) corre a cargo del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE), que la realiza de forma periódica, pero poco frecuente. Los últimos datos disponibles proceden del ciclo de 2018. En las encuestas sobre presupuestos familiares, se pide a una muestra representativa de hogares que facilite información sobre sus ingresos, así como sobre sus pautas de gasto y consumo, incluidos los bienes y servicios sanitarios. Las encuestas sobre presupuestos familiares son una fuente importante para estimar el gasto directo en las cuentas nacionales de salud de muchos países de la OCDE y otros.
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)
El Registro Nacional de Establecimientos Sanitarios (CNES) reviste una importancia esencial para una posible ampliación de la aplicación de las cuentas de salud a fin de identificar también el gasto en salud por proveedor de servicios sanitarios (HP). El CNES engloba todos los establecimientos sanitarios ambulatorios y hospitalarios autorizados de Brasil e incluye información sobre su ubicación, personal, equipamiento y servicios prestados, entre otros aspectos. Las bases de datos del SUS sobre actividades requieren el uso de los códigos del CNES, lo que permitiría establecer una correspondencia entre servicios y proveedores. Existen 45 categorías de proveedores en el CNES que podrían corresponderse con la clasificación internacional HP.
Evaluación de las fuentes de datos
Para la elaboración de las cuentas de salud, Brasil puede basarse en numerosas fuentes de datos presupuestarios y financieros, así como en fuentes de monitoreo de la actividad de la atención sanitaria primaria, especializada ambulatoria y hospitalaria del SUS. Además, existen fuentes de datos que reflejan los precios de referencia de los productos y la actividad. En comparación con varios países de la OCDE, Brasil parece encontrarse en una posición privilegiada en lo que respecta a la disponibilidad de datos sobre seguros de salud privados. Se entiende que a partir de 2024 podría ser posible producir datos tri-axiales para HF.2.1. Sin embargo, en Brasil parecen faltar fuentes de datos sobre el gasto (o los ingresos) sanitario desde la perspectiva de la industria o de los proveedores de servicios sanitarios. Este tipo de datos suele ser extremadamente útil para triangularlos con los datos obtenidos en cuanto al financiamiento y puede validar los resultados de las cuentas de salud y calibrarlos aún más.
4.3.1. El gasto global en salud se estima por esquemas de financiamiento antes de asignarlo a los distintos servicios
Como se menciona en la sección 4.1, el enfoque general adoptado por Brasil para estimar el gasto en salud, tal y como se documenta en su manual de cuentas nacionales de salud, da prioridad a las fuentes de datos desde la perspectiva de los esquemas de financiamiento. Se trata de un enfoque común a varios países de América Latina, pero también frecuente en países con grandes sistemas sanitarios financiados por el gobierno, como el Reino Unido. Lo que esto significa en la práctica es que, para un esquema de financiamiento concreto, se utilizan una o varias fuentes de datos para establecer el valor del gasto global en salud por esquema de financiamiento. A continuación, en un segundo paso, este gasto se distribuye entre las distintas funciones sanitarias (HC)4. En futuras iteraciones de las cuentas de salud en Brasil, este segundo paso debería incluir también la asignación del gasto en salud a los proveedores de servicios de salud (HP).
Gasto del SUS
Como se ha comentado en el capítulo 3, el Sistema Único de Salud (Sistema Único de Saúde, SUS) es el esquema de financiamiento clave del sistema sanitario brasileño que proporciona derechos universales de acceso a un conjunto de bienes y servicios sanitarios integrales para la población, desde la atención primaria hasta la terciaria, y se financia a través de una compleja combinación de fondos federales, estatales y municipales. Como tal, es evidente la importancia de adoptar una metodología sólida para determinar estimaciones precisas tanto de los gastos globales del SUS como, en un segundo paso, de la asignación global del gasto entre las funciones de atención (o proveedores) mediante la integración de datos financieros más desagregados o información secundaria, como las actividades y los costos unitarios.
Elaboración de un “total de control”
El punto de partida es crear un “total de control” (o estimación del gasto en el nivel más alto de agregación) mediante el uso de fuentes de datos agregados que ofrezcan suficiente detalle como para ceñirse al límite sanitario definido en el SCS. El financiamiento del SUS procede de los tres niveles de gobierno (federal, estados y municipios), lo que complica el proceso y exige una aplicación coherente de conceptos y límites para determinar una estimación global del gasto.
En cuanto al presupuesto federal, los datos de gastos del Ministerio de Salud y del Ministerio de Educación5 se extraen en el SIAFI según las funciones de salud y educación, tal y como se definen en el sistema brasileño de monitoreo del presupuesto público (MCASP). En cuanto a las subfunciones de la salud, la elaboración y aplicación de filtros que se ajusten a los límites y conceptos del SCS es un paso crucial para determinar correctamente la inclusión o exclusión de partidas de gastos específicas. Por ejemplo, ciertas subfunciones de la salud podrían, en teoría, combinarse con la función general de educación y viceversa. Un ítem clave en Brasil es el gasto en salud cubierto por el importante agregado de ASPS (“acciones y servicios públicos de salud”), pero se realizan ajustes. Por ejemplo, los gastos de capital incluidos en las ASPS en el SIAFI se señalan correctamente como excluidos a efectos de las cuentas de salud. Se identifican e incluyen las unidades presupuestarias no vinculadas al Ministerio de Salud (por ejemplo, Fondo Nacional de Salud, Fiocruz, Funasa, Agencia Nacional de Salud Suplementaria o la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria). La inclusión de estas transacciones en el gasto del SUS (HF111) es apropiada desde la perspectiva del esquema de financiamiento si se puede considerar a estos organismos como agentes de financiamiento que implementan el SUS. En caso contrario, habría que clasificarlos de otra manera. En ese caso, la transferencia desde el SUS tendría que considerarse como un “flujo de ingresos” hacia otro sistema de financiamiento. Esta distinción podría ser importante para analizar el financiamiento y los gastos del SUS en fases posteriores del desarrollo de las cuentas de salud en Brasil.
Las funciones sanitarias secundarias del sistema brasileño de monitoreo del presupuesto público se indican en (Tabla 4.5).
Fuente: Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (n.d.[6]). Orçamento Federal, www.orcamentofederal.gov.br/orcamentos-anuais/orcamento-1999/Portaria_Ministerial_42_de_140499.pdf, (consultado el 20 de marzo de 2025).
Los gastos de salud correspondientes a la función de educación (financiadas con cargo al presupuesto del Ministerio de Educación) se limitan a los efectuados por los hospitales universitarios. La identificación también puede realizarse mediante la identificación de las instituciones que ejecutan el presupuesto, por ejemplo, en el caso de las instituciones de salud vinculadas al Ministerio de Educación. La metodología del manual se refiere explícitamente a la inclusión de los “gastos corrientes en medidas relacionadas con la modernización de estas instituciones”, pero no está claro si deben considerarse gastos de capital y, por tanto, excluirse. La metodología identifica correctamente los gastos del Ministerio de Educación como transferencias independientes en el SIAFI del financiamiento periódico del límite del MAC, con lo que se garantiza que los gastos adicionales se contabilizan claramente.
Una actualización de la nueva metodología (en comparación con la implementación piloto de las cuentas de salud) adapta el calendario de ejecución presupuestaria a nivel federal con el de los estados, distritos y municipios, utilizando como partida de gastos los “gastos liquidados”. Aunque esto proporciona coherencia entre las fuentes y refleja mejor los gastos del gobierno federal, puede que no se ajuste completamente al principio de contabilidad de ejercicio del SCS, que mide el gasto en función del tiempo de consumo y no del tiempo de pago o liquidación. La inclusión de compromisos o pagos por realizar podría ser más apropiada si existen desfases temporales significativos.
Los gastos de los estados, el distrito federal y los municipios se identifican mediante el SIOPS. El SIOPS clasifica e informa del origen de cada recurso, con lo que se garantiza que los recursos transferidos del gobierno federal a las entidades subnacionales no se contabilicen como parte de los recursos propios de las entidades subnacionales. Estas transferencias se clasifican de manera independiente y se consideran gastos federales, incluso cuando las utilizan los estados o los municipios. Esta distinción elimina la necesidad de restar las transferencias federales de los gastos totales, puesto que ya se registran como gastos federales, lo que evita la doble contabilización y garantiza que los fondos se clasifican correctamente (por ejemplo, gasto federal frente a gasto estatal o municipal).
El manual ajusta el total de gastos corrientes de ASPS identificados en el SIOPS para excluir los pagos relacionados con “Personas jubiladas y pensionistas”, puesto que ya no forman parte de la plantilla productiva. La aclaración sobre los tipos de pagos que se excluyen podría ayudar a determinar si la exclusión es correcta, ya que los pagos de pensiones al personal médico jubilado suelen clasificarse dentro de los gastos de la seguridad social y no de los gastos sanitarios.
Así, el gasto total del SUS se determina mediante la suma del gasto en salud designado del gobierno federal (mediante el SIAFI) y de los estados, el distrito federal y los municipios (mediante el SIOPS). Además de los aspectos planteados anteriormente, la metodología para calcular el total de control del SUS parece sólida, basada en las fuentes de información más precisas disponibles vinculadas a la ejecución presupuestaria, aunque estas fuentes no proporcionen por sí mismas datos detallados sobre la producción.
Los gastos del SUS se clasifican según diferentes mecanismos de financiamiento, como la Atención Primaria de Salud (PAB), la Atención de Media y Alta Complejidad (MAC) y el Fondo de Acciones Estratégicas y Compensación (FAEC), basándose en las estructuras presupuestarias existentes. El método de asignación de estos subcomponentes se evalúa con más detalle en la siguiente sección.
Asignación entre funciones
Una vez determinado el gasto global del SUS, es necesario asignar esta cantidad a las funciones sanitarias (HC) para reflejar cómo se utilizan estos recursos financieros. Para ello, es necesario calcular una o varias “claves de asignación”. Este enfoque implica vincular datos detallados de producción sanitaria (es decir, volúmenes de servicios) con datos presupuestarios agregados (Tabla 4.3). Esto permite realizar un desglose detallado de los gastos sanitarios por funciones y agentes de financiamiento (federal, estatal o municipal). Sin embargo, la conciliación de los totales ajustados depende de los factores de expansión derivados de los datos de producción y reembolso de procedimientos del SUS.
Fuente: Manual de cuentas nacionales de salud de Brasil.
La cuestión clave para Brasil es que los datos presupuestarios utilizados para definir el gasto total del SUS solo disponen de un número limitado de subcategorías funcionales, lo que impide una asignación exhaustiva del gasto del SUS a las categorías funcionales del SCS. Para enmendar esto, se aprovechan las bases de datos que incluyen información sobre la utilización y los costos para proporcionar información a un nivel de servicio mucho más detallado.
El planteamiento utiliza los sistemas de información sanitaria (SIA/SUS, SIH/SUS, SISAB y SI-PNI) como bases de datos de actividad junto con el SIGTAP, que incluye información sobre precios de servicios y procedimientos. La lista detallada de procedimientos del SIGTAP se asigna a la clasificación funcional HC. Esto garantiza que los gastos sanitarios estén correctamente categorizados por tipo de servicio, entidad financiadora y nivel geográfico. El resultado es una tabla detallada que vincula los datos financieros con la producción de servicios, con lo que se ofrece una representación más precisa del gasto en salud en los distintos niveles de gobierno.
Existen algunos retos. El SIGTAP no se corresponde exactamente con la clasificación funcional. Aunque clasifica los procedimientos, los medicamentos y los productos sanitarios dentro del SUS, no los categoriza de forma inherente según el entorno sanitario (por ejemplo, atención hospitalaria frente a ambulatoria). Puede ser necesario un tratamiento adicional de los datos para asignar con precisión los procedimientos del SIGTAP en el marco del SCS. Sin embargo, las distinciones pueden inferirse de forma indirecta mediante el uso de otras bases de datos del SUS, como SIA/SUS (atención ambulatoria) y SIH/SUS (atención hospitalaria). Además, el SIGTAP carece de información financiera directa para los procedimientos del Piso de Atención Básica (PAB), por lo que es necesario utilizar aproximaciones para estimar los gastos. Específicamente, estos se basan en un informe de 2002 que atribuyó valores a estos procedimientos y que se actualizan posteriormente según la inflación anual.
Una vez completada la determinación y la estructura detallada de gastos basada en la combinación de las bases de datos de actividades con el SIGTAP, los agregados deben alinearse con los gastos presupuestarios agregados teniendo en cuenta factores de expansión que varían según el tipo de servicio sanitario. Estos factores de expansión ajustan el desglose detallado de los gastos sanitarios para garantizar que, cuando se agregan, coinciden con los “totales de control” predefinidos para el subcomponente.
Para cada uno de los subcomponentes, el factor y el proceso de expansión son diferentes. Para el MAC, los gastos se calculan mediante la adopción de un enfoque de ponderación del gasto multiplicando los valores financieros registrados en los sistemas de información sanitaria (SIA, SIH y SISAB) por el factor de expansión del MAC. Dado que los valores de los procedimientos de atención primaria financiados por el PAB no están disponibles directamente en el SIGTAP, deben estimarse mediante aproximaciones de costos. Los gastos se calculan sobre la base de la ponderación unitaria multiplicando el número de procedimientos realizados por el costo unitario y luego se inflan utilizando el factor de expansión del PAB. Los gastos del FAEC, al estar financiados en su totalidad por el gobierno federal, no requieren factores de expansión.
En resumen, a pesar de sus puntos fuertes generales, el enfoque de asignación sigue teniendo algunas limitaciones. La dependencia de las estimaciones históricas de costos indirectos (en el SIGTAP), en particular, puede introducir imprecisiones, especialmente dadas las variaciones regionales y los cambios en los costos sanitarios relativos entre procedimientos y servicios. Las discrepancias entre los distintos sistemas de información podrían afectar a la fiabilidad de los datos. Para mejorar la precisión, es necesaria una mayor armonización entre las bases de datos sanitarias y financieras, junto con actualizaciones periódicas de las aproximaciones de costos para reflejar con mayor precisión los gastos sanitarios actuales. El perfeccionamiento futuro de las técnicas de integración y clasificación de datos podría mejorar aún más la fiabilidad de las estimaciones de gasto del SUS.
Estimación del gasto farmacéutico en el marco del SUS
La identificación del gasto farmacéutico en el marco del SUS es independiente de los métodos que utilizan factores de expansión. La metodología para estimar el gasto farmacéutico empleada por el SUS utiliza el mismo enfoque que en la cuenta satélite de salud, con una diferencia importante. A nivel subnacional (estados, distrito federal y municipios) la estimación se deriva de la suma de las categorías de gasto relacionadas con los productos farmacéuticos en la base de datos del SIOPS. Al igual que con otros gastos, la atención se centra en los gastos liquidados. A nivel federal se utilizan los datos del SIAFI. La estimación incluye los gastos clasificados en la función 10 (Sanidad) y se centra en los gastos corrientes y las acciones presupuestarias vinculadas a los programas de asistencia farmacéutica. El “Programa Farmácia Popular do Brasil” (PFPB), que proporciona medicamentos gratuitos o subvencionados para enfermedades crónicas, es un componente clave del gasto farmacéutico. La estimación no se basa en los procedimientos de asistencia farmacéutica registrados en los sistemas SIA/SUS. Esto podría dar lugar a una subestimación potencial del gasto farmacéutico (minorista) en el SCS en caso de que los procedimientos de asistencia farmacéutica registrados en el SIA/SUS se refieran también a la dispensación directa de medicamentos a los pacientes (y no se utilicen como parte de un tratamiento hospitalario).
A diferencia de la cuenta satélite de salud, el gasto farmacéutico incluye las transferencias federales al PFPB. Esto garantiza que el SCS incluya los gastos relacionados con el consumo farmacéutico al tiempo que mantiene la coherencia con las metodologías nacionales de contabilidad sanitaria.
Gasto por esquemas para funcionarios
El régimen de financiamiento a clientela cerrada engloba los planes de salud de los funcionarios, pero su determinación sigue siendo incompleta, sobre todo a nivel municipal. Actualmente, solo el gobierno federal y la mayoría de los gobiernos estatales están incluidos en las estimaciones. Esta limitación implica que, potencialmente, una parte de los gastos sanitarios de los funcionarios públicos en todo Brasil sigue sin contabilizarse. En el caso de los empleados estatales, un aumento prorrateado basado en el número de funcionarios de los estados que faltan podría ser una simple medida provisional para evitar cualquier subestimación significativa. El alcance del uso de los planes cerrados por parte de los funcionarios municipales es algo que debería estudiarse. Constituyen un grupo de empleados potencialmente importante, aunque quizá estén menos inclinados a formar parte del esquema de funcionarios que los empleados federales y estatales. Además, como se menciona en el apartado de los esquemas de financiamiento de la sección 4.1, también debería revisarse el tratamiento de los trabajadores sanitarios como funcionarios y sus gastos médicos asociados con respecto al esquema cerrado.
Para estimar estos gastos, las fuentes de datos varían según el nivel gubernamental. Para el gobierno federal, la información se obtiene del SIAFI, considerando únicamente los gastos corrientes (liquidados) y excluyendo los gastos del Ministerio de Salud (incluidos en el SUS), así como los del Ministerio de Defensa (incluidos de forma independiente como esquema para militares). Para cada uno de los estados, se recopilan datos de los portales de transparencia y se examinan los marcos jurídicos para determinar si existen planes de salud para los funcionarios públicos. Se generan informes para cuantificar el gasto de las instituciones responsables de la gestión de estos planes. No parece haber datos disponibles para identificar las categorías funcionales del gasto en salud de estos esquemas cerrados. La distribución del gasto por categoría de servicio estimada para el gasto sanitario por seguro de salud voluntario (HF21) se utiliza como aproximación para desglosar el gasto en salud por tipo de asistencia sanitaria.
En resumen, la metodología tiene varias limitaciones. Los planes de salud a nivel municipal siguen sin determinarse y es necesario seguir investigando para aclarar el fundamento jurídico de estos gastos. Además, aún no está claro qué ramas del gobierno (ejecutiva, legislativa o judicial) están cubiertas en las estimaciones. Ampliar el alcance de la recopilación de datos y armonizar las metodologías entre los distintos niveles de gobierno mejoraría la precisión de estas estimaciones en futuras revisiones. Por último, en el futuro podría estudiarse la posibilidad de derivar un desglose funcional específico en lugar de basarse en una distribución aproximada para asignar el gasto total en salud.
Gasto por esquemas para militares y fuerzas armadas
La estimación de los esquemas contributivos obligatorios del gobierno (HF.1.2) se centra en los gastos sanitarios federales de las Fuerzas Armadas. Hasta el momento se echa en falta un gasto similar por parte de los planes para las fuerzas de seguridad pública a nivel estatal y municipal. En el enfoque actual, la metodología se basa principalmente en los datos del SIAFI para extraer los gastos liquidados en el marco de la función de defensa nacional, mediante su filtrado para aislar los gastos relacionados con la salud. Este proceso de filtrado tiene en cuenta tres elementos clave: i) los gastos de las unidades de gestión que ejecutan el presupuesto sanitario del Ministerio de Defensa, ii) los gastos relacionados con la sanidad en otras unidades presupuestarias militares y iii) los gastos en medidas presupuestarias directamente vinculadas a los servicios sanitarios y a las prestaciones sanitarias exigidas por ley. Este enfoque estructurado garantiza que solo se clasifiquen en HF.1.2 los gastos pertinentes.
Una vez estimados estos gastos, se asignan a las funciones sanitarias (HC). Sin embargo, debido a la falta de datos públicos desglosados sobre los servicios sanitarios prestados en el sistema militar, la metodología se basa en una estimación –los datos de producción de los hospitales federales del SIA y el SIH– para distribuir estos gastos entre las funciones sanitarias. Este supuesto se basa en la idea de que los patrones de producción de los hospitales federales pueden aproximarse a la utilización de los servicios sanitarios militares. Aunque esto proporciona un método práctico para estimar la distribución del servicio, puede que no refleje plenamente las características distintivas de la sanidad militar, como la atención especializada para el personal en servicio activo, las diferentes estructuras de financiamiento y los centros de tratamiento específicos para militares.
A pesar de la coherencia metodológica, hay aspectos que mejorar. Deberían explorarse opciones para captar de forma global el gasto destinado a estos planes más allá de las Fuerzas Armadas. En el caso del desglose del gasto funcional, el uso de estimaciones presenta posibles imprecisiones, ya que los datos de los hospitales federales pueden no reflejar con exactitud la utilización de los servicios sanitarios militares. Además, la ausencia de datos detallados y públicos sobre la producción sanitaria militar limita la precisión de las asignaciones de costos. Para aumentar la precisión, deberían integrarse en el proceso de estimación fuentes de datos más directas, como los informes sanitarios internos de las Fuerzas Armadas o las auditorías. Una mayor transparencia y normalización en el registro de los gastos sanitarios militares también ayudaría a perfeccionar los análisis futuros y a alinearlos más estrechamente con las clasificaciones funcionales del SCS.
Gasto del seguro de salud voluntario
El enfoque utilizado para estimar el gasto en salud del seguro de salud voluntario en su conjunto y por función sanitaria es similar al aplicado para el SUS, pero menos complejo.
El gasto global de los seguros de salud voluntarios se genera a partir del DIOPS, el instrumento de monitoreo que permite a la ANS evaluar la situación financiera de todos los operadores de seguros de salud e incluye estados financieros sobre ingresos y gastos. Para determinar el gasto total de los seguros de salud voluntarios, se agregan todas las partidas de gastos de alto nivel de todos los operadores de seguros de salud incluidos en el DIOPS: Esto incluye los gastos de seguro por siniestros (o eventos indemnizables), otros gastos operativos, gastos de comercialización, gastos administrativos y compensaciones para los administradores de prestaciones.
Un primer paso para distribuir esta cifra global de gasto en salud para el HF21 entre las categorías funcionales del SCS puede realizarse con la información incluida en el DIOPS: todos los gastos de comercialización, los gastos administrativos y la remuneración de los administradores de prestaciones cumplen la descripción de “administración de sistemas sanitarios” del SCS y, por tanto, se clasifican como HC.7. En consecuencia, los costos restantes se consideran dentro de las categorías HC.1‑HC.6 y deben asignarse en función de otro método.
Para esta asignación, el equipo brasileño de cuentas de salud combina los sistemas de información de datos del SIP y la TISS, ambos gestionados por la ANS. Para todos los operadores de planes privados, el SIP registra el número y el tipo de actividad financiada para los beneficiarios de seguros privados e informa de los costos de los grupos de actividad en un nivel de agregación elevado. El TISS incluye información más detallada sobre los procedimientos llevados a cabo para la atención ambulatoria y los hospitales y también puede generar costos medios por actividad. De este modo, para el uso en las cuentas sanitarias brasileñas, el SIP y el TISS se complementan mutuamente. Debido a la falta de detalle, el uso exclusivo del SIP no sería suficiente para asignar el gasto del seguro de salud voluntario a las categorías detalladas de HC en el SCS. Para obtener el nivel de detalle adicional, es necesario añadir información del TISS.
El enfoque utilizado en Brasil para identificar y distribuir el gasto por seguro sanitario voluntario parece sólido en términos generales. En comparación con varios países de la OCDE, Brasil parece encontrarse en una posición privilegiada en lo que respecta a la disponibilidad de datos para estimar el gasto de los seguros de salud privados. Sin embargo, una cuestión que Brasil podría abordar para la próxima iteración de la elaboración de las cuentas de salud es la determinación del gasto administrativo de los seguros de salud privados. Aunque un buen número de países de la OCDE también calculan el gasto administrativo total de los seguros privados mediante la suma de varias partidas de costos, la recomendación real del Manual SCS 2011 es medir el gasto administrativo como “producto de seguros”, definido como el total de primas devengadas más las primas suplementarias menos los siniestros ajustados en los que se haya incurrido. Este método suele aumentar los costos administrativos estimados, ya que también incluirá los beneficios de las aseguradoras sanitarias.
Gasto directo
Para la medición del gasto directo de bolsillo excluida la participación en los gastos (HF31), el equipo brasileño de cuentas de salud se basa en la encuesta sobre presupuestos familiares (Pesquisa de Orçamentos Familiares – POF) que realiza periódicamente el IBGE. La principal ventaja de incorporar los datos de la POF a las cuentas de salud reside en su amplia disponibilidad y aplicabilidad. El tamaño de las muestras de la POF suele ser lo suficientemente grande como para ser estadísticamente sólidas y reflejar a toda la población6. La encuesta cubre todos los gastos sanitarios sufragados de forma privada, incluidos los gastos compartidos con terceros pagadores, así como las compras iniciadas por el paciente. Debe tenerse cuidado de excluir cualquier pago de primas al seguro de salud voluntario —estos pagos no se consideran pagos de bolsillo (HF3) pero deben incluirse como ingresos del sistema de financiamiento del seguro de salud voluntario (HF21)— en caso de que se elabore la tabla HFxFS. Una de las principales desventajas de utilizar la POF es que se realizan con poca frecuencia, normalmente solo cada cinco años.
En Brasil, los últimos datos disponibles de la POF proceden de la encuesta de 20187, en la que se incluyeron diez categorías de gasto en salud (Tabla 4.6). Estas categorías pueden determinarse con relativa claridad en las clasificaciones de HC correspondientes.
Gasto monetario y no monetario medio mensual de los hogares —valor y distribución— por clases de ingresos totales y variación mensual de la riqueza de los hogares, según tipos de gasto, gasto monetario y no monetario medio mensual de los hogares (en BRL), total, de Brasil
Fuente: IBGE (2018[7]), “Pesquisa de Orçamentos Familiares”, https://sidra.ibge.gov.br/tabela/6715 (consultado el 22 de marzo de 2025).
Para que sean de utilidad en las cuentas de salud del año de referencia 2022, estas cifras deben extrapolarse para tener en cuenta cómo ha evolucionado el gasto directo desde 2018.8 Estas extrapolaciones reflejan la evolución de los precios y los volúmenes consumidos y se llevan a cabo a partir de diversas fuentes de datos:
Datos del Sistema de Información de Productos (SIP/ANS) para crear un índice de volumen único que se utiliza para todos los servicios sanitarios (excepto los medicamentos).
Datos de una encuesta mensual sobre comercio (PMC) para crear un índice de volumen de medicamentos basado en la actividad “Artículos farmacéuticos, médicos, ortopédicos, de perfumería y cosméticos”.
El índice de precios al consumo ampliado (IPCA)
Al combinar estas fuentes de datos, se puede generar la evolución de las estimaciones del gasto directo individual en salud. Además, también se utilizan otras fuentes de datos para verificar estas tendencias. Incluyen el Sistema de Información Ambulatoria (SIA/SUS) y el Sistema de Información Hospitalaria (SIH/SUS), así como datos relativos al impuesto sobre la renta de las personas físicas (IRPF).
Para la estimación de la participación en los gastos con sistemas de financiamiento de terceros (HF32), los equipos brasileños de cuentas de salud han identificado una fuente de datos gestionada por la ANS. El SIP incluye información sobre qué importe tienen que pagar directamente los beneficiarios del seguro de salud voluntarios por los servicios financiados por los operadores de planes de salud privados a nivel agregado.
En general, el equipo brasileño de cuentas de salud recurre a fuentes de datos estándar para estimar el gasto directo. Sin embargo, cuando se trata de utilizar encuestas sobre presupuestos familiares, hay que actuar con cautela. Normalmente, las encuestas sobre presupuestos familiares se conciben de forma que se utilicen para definir la cantidad total del gasto directo HF.3 (ya sea por servicios o global), ya que combinan las compras directas de los hogares (HF.3.1) y los pagos como parte de acuerdos de reparto de costos (HF3.2). El manual brasileño sugiere que la encuesta sobre presupuestos familiares solo se utilice para medir las compras directas —esto podría llevar potencialmente a una doble contabilización de los pagos en virtud de acuerdos de reparto de costos si no se excluyen explícitamente de la encuesta sobre presupuestos familiares. La exclusión de los pagos de primas a los seguros sanitarios de los pagos directos también es esencial si se trata de gastos cubiertos en las encuestas sobre presupuestos familiares. Por último, en algunos casos, por ejemplo, los pagos directos de las encuestas sobre presupuestos familiares para atención de largo plazo tienen una utilidad limitada, ya que el grupo destinatario que utiliza estos servicios puede estar infrarrepresentado en las encuestas sobre presupuestos. En general, el manual podría incluir algún dato más sobre los ajustes realizados en las dos fuentes de datos utilizadas y la manera en la que se evitaron los problemas de doble contabilización.
En lo que se refiere a la extrapolación del gasto de los pagos directos, la creación de índices que incorporen los cambios anuales de precios y volúmenes es una práctica habitual también en otros países. Sin embargo, sería aconsejable crear índices diferentes para todas las categorías de gasto en salud identificadas y no utilizar un único índice para todas las funciones, aparte de la medicación. Además, el hecho de seguir estudiando si existen fuentes de datos desde el punto de vista de los proveedores ayudaría a validar las estimaciones del gasto directo generadas únicamente mediante encuestas sobre presupuestos familiares.
4.3.2. Determinación de los servicios sanitarios
En resumen, basándose en los diversos enfoques descritos anteriormente para cada esquema de financiamiento, el equipo brasileño de cuentas de salud puede asignar el gasto global en salud a una amplia gama de funciones sanitarias (Tabla 4.7), un nivel de detalle mayor que el que se registra en muchos países de la OCDE. En algunos casos, van más allá de las categorías internacionales ICHA-HC propuestas para reflejar las necesidades de información específicas de cada país o las adaptaciones necesarias de las categorías existentes. Esto se refiere, por ejemplo, al gasto en atención primaria (según la definición brasileña), a la atención de urgencias o al gasto del programa “Farmacia Popular”.
Nota: SCS-BR se refiere a las categorías adicionales para las necesidades de información en Brasil, o a los ajustes realizados en las categorías existentes dentro de HC.
Fuente: Manual de CNS de Brasil.
La evaluación de la OCDE del nuevo enfoque para estimar el gasto en salud se basó en el nuevo manual brasileño de cuentas de salud9 y en intercambios detallados con el equipo brasileño de cuentas de salud.
El enfoque general para construir las cuentas de salud en Brasil está en línea con la práctica habitual empleada en varios países de la OCDE. Dentro de este enfoque, la atención se centra en identificar las fuentes de datos más adecuadas para estimar el gasto global en salud de cada esquema de financiamiento antes de asignar este gasto agregado a las funciones sanitarias (HC) y a los proveedores (HP). Esto suele hacerse mediante el uso de la información incluida en las fuentes de datos primarios o la elaboración de una “clave de asignación” a partir de una fuente de datos secundaria para distribuir el gasto en salud entre las categorías de HC y HP más apropiadas. El gasto total en salud se determina entonces mediante la suma del gasto sanitario de cada uno de los esquemas de financiamiento pertinentes. Aunque esta es también la práctica que se sigue en varios países de la OCDE, sería deseable triangular estos resultados con fuentes de datos desde la perspectiva del proveedor de servicios sanitarios, como las estadísticas hospitalarias u otras estadísticas industriales que puedan determinar la producción económica y la producción de un sector específico, o la información sobre la producción del sector sanitario obtenida de las cuentas nacionales. Se entiende que este tipo de fuentes de datos específicas de los proveedores sanitarios no suelen estar disponibles en el contexto brasileño.
La elección de las fuentes de datos utilizadas para establecer el gasto total en salud por esquema de financiamiento en Brasil parece sólida. Sin embargo, existen algunas deficiencias que deberían abordarse en futuras iteraciones de la producción de cuentas de salud. Esto se refiere, por ejemplo, al gasto de los esquemas específicos para funcionarios y fuerzas de seguridad a nivel estatal y municipal, donde hasta ahora no se ha identificado el gasto, así como a la estimación del gasto de las organizaciones benéficas y los esquemas de financiamiento patronal. Sin embargo, se espera que estos últimos desempeñen un papel mínimo en el financiamiento de la sanidad en Brasil.
Cuando se trata del cálculo detallado del gasto en salud a nivel de servicios, el proceso se vuelve complejo, como ocurre en la mayoría de los países de la OCDE.
El método para determinar el gasto global del SUS mediante la combinación de las extracciones de datos del SIAFI y el SIOPS parece sólido, ya que se descarta la doble contabilización del gasto. En cuanto a la asignación del gasto total del SUS por categorías funcionales, parece que se utiliza un enfoque de dos niveles. En primer lugar, el gasto se asigna a los títulos presupuestarios clave, dado que estos se consideran la fuente más precisa del gasto agregado en cada nivel de gobierno. Sin embargo, dado que el nivel de desagregación no es suficiente para asignar el gasto a las categorías funcionales detalladas, se generan una serie de “claves de asignación” basadas en la información sobre el volumen incluida en el SIA, el SIH y el SISAB y una indicación de los precios de los servicios incluidos en el SIGTAP para un mayor desglose del gasto. Este enfoque parece ser una solución práctica para añadir el grado de detalle necesario, aunque los cálculos precisos no están lo suficientemente detallados en el propio manual como para permitir una evaluación completa a quienes no estén demasiado familiarizados con las particularidades de las fuentes de datos. En este sentido, algunos ejemplos ilustrativos en el anexo del manual podrían ser beneficiosos. Independientemente del método práctico de cálculo, uno de los problemas de basar una asignación en la lista de precios del SIGTAP es el hecho de que la lista está anticuada, y la aplicación de estos precios puede llevar a una sobre- o infravaloración de varios componentes del gasto, especialmente en el caso de que la inflación de los precios haya variado de manera significativa para diferentes actividades. Sin embargo, no parece que existan enfoques alternativos al uso del SIGTAP.
El enfoque para calcular y distribuir el gasto del seguro de salud voluntario sigue un planteamiento similar al del gasto del SUS, pero parece menos complejo en cuanto al menor número de flujos de financiamiento y, por tanto, de fuentes de información. Los gastos totales de administración y servicios sanitarios los determina el DIOPS y el desglose a nivel de servicios se realiza mediante la combinación del SIP para las categorías muy agregadas y la información sobre precios y cantidades incluida en el TISS para la distribución del gasto a nivel más detallado. Este enfoque parece acertado en general, pero el manual podría incluir información más específica sobre cómo se combinan en la práctica las distintas informaciones incluidas en el SIP y el TISS. Dicho esto, la disponibilidad general de fuentes de datos para medir y distribuir el gasto de los seguros sanitarios privados en Brasil parece estar más avanzada que en un número considerable de países de la OCDE.
Debería examinarse la estimación del gasto directo de las futuras iteraciones de la producción de las cuentas de salud. En el manual no queda del todo claro si se han abordado algunos problemas potenciales. El manual menciona el uso de la encuesta sobre presupuestos familiares para medir el pago directo de los hogares y el SIP para el copago con el seguro de salud privado. Sin embargo, las encuestas sobre presupuestos familiares ya incorporan normalmente los copagos de los hogares, por lo que existe el riesgo de doble recuento si se utilizan estas fuentes de forma paralela. Tampoco está del todo claro qué elementos del gasto en salud de las encuestas sobre presupuestos familiares se utilizan. Además, cualquier posible devolución de impuestos debida a un gasto directo elevado debe tenerse en cuenta a la hora de determinar los pagos directos según la metodología del SCS. El hecho de recurrir a las encuestas sobre presupuestos familiares y extrapolar el gasto con los instrumentos adecuados es una práctica habitual para estimar el gasto directo global en varios países de la OCDE. Sin embargo, parece que solo se crean dos índices diferentes para extrapolar las distintas partidas de gasto en salud. Esto debería revisarse. Las mejoras en el desglose del gasto directo en funciones (y proveedores) requerirán más trabajo para identificar al menos algunas fuentes primarias o índices suplementarios.
Por último, existen deficiencias en cuanto a los datos que impiden una distribución específica del gasto en salud para los esquemas de funcionarios y fuerzas armadas. En el primer caso, se utiliza la distribución funcional del seguro de salud voluntario. Es difícil determinar si el gasto de los esquemas refleja el de los planes sanitarios privados en la realidad, pero se entiende que actualmente no se pueden identificar fuentes de datos fiables para elaborar esquemas de asignación optimizados para estos esquemas. Este podría ser un ámbito por explorar si es posible avanzar en futuras rondas de producción de cuentas de salud.
En cuanto a la documentación, el manual brasileño de cuentas de salud se considera un buen punto de partida para quien quiera saber más sobre cómo se obtienen los resultados de las cuentas de salud brasileñas. También constituye una buena introducción para comprender las complejidades del sistema sanitario brasileño. Las personas no familiarizadas con el sistema de cuentas de salud se inician en el concepto general de cuentas de salud. El manual también incluye una descripción muy útil de las fuentes de datos disponibles, en particular su contenido, dónde pueden encontrarse, la frecuencia de actualización y cuándo están disponibles los datos para utilizarse en la elaboración de las cuentas de salud. Además, intenta explicar el complejo procedimiento de combinación de varias fuentes de datos para estimar el gasto en salud a nivel de servicio.
Sin embargo, hay margen para ampliar algunos aspectos del manual. En cuanto a las fuentes de datos, los usuarios expertos pueden estar interesados en hacerse una idea práctica de cómo es en realidad la estructura de datos: algunas extracciones de fuentes de datos podrían, por ejemplo, incluirse en un anexo. En lo que respecta al proceso de cálculo detallado, en algunos ámbitos, por ejemplo cuando se trata de la creación de “factores de expansión”, el manual podría ofrecer más detalles. En general, el manual debe ser un documento en evolución, debe actualizarse periódicamente si se revisan los métodos y se debe ampliar si surge una nueva demanda de información. Como tal, el manual cumple su propósito para el usuario externo. Para que sirva de manual interno a los encargados de la recopilación de datos del equipo de cuentas de salud, que deben ser capaces de reproducir todas las estimaciones, sería necesario añadir más detalles, en particular en lo que se refiere a la metodología de distribución del gasto en salud entre las distintas categorías funcionales.
Referencias
[5] ANS (2025), Dados Gerais - Receita de contraprestações das operadoras (em Reais) (Brasil - 2015-2024), https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/perfil-do-setor/dados-gerais.
[4] DATASUS (n.d.), SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp.
[7] IBGE (2018), Pesquisa de Orçamentos Familiares, https://sidra.ibge.gov.br/tabela/6715.
[6] Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (n.d.), Orçamento Federal, http://www.orcamentofederal.gov.br/clientes/portalsof/portalsof/orcamentos-anuais/orcamento-1999/Portaria_Ministerial_42_de_140499.pdf.
[1] OECD (2025), Buenas prácticas en la institucionalización de las cuentas de salud: Aprendiendo de las experiencias en 13 países de la OCDE, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/adc5e979-es.
[2] OECD/WHO/Eurostat (2011), A System of Health Accounts: 2011 Edition, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264116016-en.
[3] SIGA Brasil (n.d.), SIGA Brasil, https://www12.senado.leg.br/orcamento/sigabrasil.
← 1. Estos esquemas son anteriores a la introducción del SUS en 1990, pero para los funcionarios federales se han confirmado en la ley 8112/1990.
← 2. Artículo 230 de la Ley 8112/1990.
← 3. Artículo 231 de la Ley 8112/1990.
← 4. En los casos en los que las fuentes de datos principales para estimar el gasto global en salud también incluyan información suficientemente detallada sobre los servicios sanitarios, el primer y el segundo paso se llevan a cabo esencialmente de forma simultánea.
← 5. El Ministerio de Educación es responsable de parte del financiamiento de los hospitales universitarios federales que forman parte del SUS.
← 6. Aunque algunos grupos de población, por ejemplo, los que viven en instituciones como residencias de ancianos, no suelen estar cubiertos.
← 7. La POF más reciente se inició a finales de 2024.
← 8. La Encuesta de Presupuestos Familiares (“POF”) 2024‑2025 permitirá realizar mejores estimaciones para el período comprendido entre ambas encuestas, como es el caso del año 2022. Es decir, los datos podrían mejorarse en informes futuros.
← 9. Proporcionado a la OCDE a mediados de enero de 2025.