Las cuentas nacionales de salud son un poderoso instrumento para realizar un seguimiento sistemático del gasto en salud y fundamentar la toma de decisiones en materia de política sanitaria. Este capítulo ofrece alguna información general sobre el historial de las cuentas de salud en los países de la OCDE, incluido el desarrollo del Sistema de Cuentas de Salud como norma global de contabilidad sanitaria. Además, presenta los conceptos clave de este marco internacional de contabilidad, elaborado en torno a los tres ejes del financiamiento sanitario, el uso de los servicios y la prestación de asistencia sanitaria. Por último, este capítulo analiza el historial de las cuentas de salud en Brasil durante los últimos decenios, incluido el desarrollo de las cuentas satélite de salud y las dos anteriores publicaciones basadas en el Sistema de Cuentas de Salud.
Institucionalizando las cuentas de salud en Brasil
Resumen
Los países pueden aplicar diversos enfoques para supervisar el gasto en salud, que van desde el análisis presupuestario básico hasta el uso de marcos más exhaustivos y sistemáticos. En su forma más simple, el seguimiento del gasto en salud puede consistir en supervisar los presupuestos ejecutados y las asignaciones registradas en los sistemas financieros de los gobiernos centrales, regionales y municipales o de los fondos públicos del seguro de enfermedad. Sin embargo, este enfoque es limitado, ya que solo recoge una parte del gasto en salud total, pues excluirá lo que en muchos países puede ser un importante gasto privado en salud y, en los países de ingreso bajo, el importante papel de los donantes externos en el financiamiento de la sanidad. Además, los sistemas estándar de clasificación presupuestaria empleados pueden carecer del nivel de detalle necesario para presentar una imagen completa de la procedencia y, en última instancia, del uso de los fondos.
Otra opción aplicada en varios países ha sido el uso de cuentas satélite de salud. Por lo general, estas cuentas secundarias se integran en el marco del Sistema de Cuentas Nacionales y se centran en proporcionar información sobre la contribución del sector sanitario en el contexto de la economía mundial, en términos de valor añadido y empleo. Sin embargo, en las cuentas nacionales de salud suele faltar una división en distintos pagadores y una lista detallada de los bienes y servicios necesarios para el análisis del sector sanitario.
Por último, desde la década de 1970, un número cada vez mayor de países realiza un seguimiento sistemático de todo el gasto sanitario mediante cuentas nacionales de salud específicas de cada sector, con desgloses del gasto en salud normalmente simultáneos en las dimensiones de financiamiento, provisión o actividad (o servicio). Países como Australia, Francia, el Reino de los Países Bajos o los Estados Unidos cuentan con un largo historial de elaboración de estimaciones del gasto en salud de esta forma, que en algunos casos se remonta a medio siglo o más.
Desde mediados de la década de 1980, en respuesta a estas iniciativas nacionales, organizaciones internacionales como la OCDE comenzaron a recopilar y publicar de manera sistemática datos sobre el gasto en salud de forma más normalizada y comparable a escala internacional. Esto sentó las bases para el desarrollo de Un Sistema de Cuentas de Salud (OECD, 2000[1]), publicado por la OCDE en 2000, el cual estableció importantes normas para las cuentas nacionales de salud al tomar prestados muchos de los conceptos de los sistemas estadísticos económicos existentes, como el Sistema de Cuentas Nacionales. Basándose en este marco inicial y complementándolo, la Organización Mundial de la Salud, el Banco Mundial y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional publicaron conjuntamente en 2003 una guía con aplicaciones específicas para elaborar cuentas nacionales de salud en países de ingreso bajo y mediano (World Bank/WHO/USAID, 2003[2]).
En 2011, tras un proceso de consulta de cuatro años, la OCDE, la OMS y la Oficina de Estadística de la Unión Europea (Eurostat), publicaron conjuntamente Un Sistema de Cuentas de Salud 2011 (SCS 2011) (OECD/WHO/Eurostat, 2011[3]). Desde entonces, el SCS 2011 se ha convertido en la norma de referencia de la contabilidad sanitaria a nivel mundial y se utiliza ampliamente en países de ingreso alto, mediano y bajo para realizar un seguimiento sistemático del gasto en salud.
Desde 2015, el SCS 2011 ha servido como base metodológica para la recopilación de datos sobre gasto y financiamiento sanitarios, gestionada conjuntamente por la OCDE, la OMS y Eurostat: el cuestionario conjunto de cuentas de salud (CCCS). En la ronda de recopilación de datos de 2024, 50 países participaron en esta recopilación y presentaron datos detallados sobre el gasto en salud en las distintas dimensiones.
2.1.1. Un Sistema de Cuentas de Salud 2011
El SCS 2011 proporciona una definición internacionalmente aplicable del gasto sanitario mundial y de las categorías de gasto sanitario desglosadas. El marco establece el gasto corriente de salud como agregado clave para las comparaciones internacionales del gasto en salud. Proporciona directrices claras sobre la inclusión de actividades, independientemente del tipo de financiamiento o prestación, dentro de los límites de la asistencia sanitaria de acuerdo con los siguientes criterios:
El objetivo principal es mejorar, mantener o prevenir el deterioro del estado de salud de las personas, los grupos de población o la población residente.
Se necesitan conocimientos y habilidades médicas o sanitarias cualificadas para llevar a cabo la actividad, o puede ejecutarse bajo la supervisión de quienes posean dichos conocimientos1.
El consumo es para uso final de bienes y servicios sanitarios y existe una transacción, lo que significa que la prestación de bienes y servicios va acompañada de un flujo de recursos financieros u otras formas de compensación.
El SCS 2011 asigna todos los gastos sanitarios basándose en un enfoque triaxial que engloba las dimensiones de financiamiento de la asistencia sanitaria (HF), servicios sanitarios (HC) y provisión de salud (HP)2 establecido en torno a la identidad conceptual de que los bienes y servicios de salud que se consumen deben estar tanto provistos como financiados (Gráfico 2.1). El marco desarrolla adicionalmente las subcategorías de las tres dimensiones centrales (HF, HC y HP), además de proponer aplicaciones para la realización de análisis adicionales más allá del marco básico.
En el nivel más alto de agregación, la clasificación de los esquemas de financiamiento (HF) distingue entre el gasto de los esquemas en los que la cobertura es automática (por ejemplo, basada en los derechos de residencia, como en el Servicio Nacional de Salud inglés) u obligatoria (por ejemplo, los esquemas de seguro sanitario social, como los que existen en Francia o Alemania), y los esquemas en los que la cobertura o la participación es voluntaria, y los pagos de directos.
La clasificación de los servicios sanitarios (HC) distingue entre los fines de la asistencia, como la atención curativa, de rehabilitación y de largo plazo, los servicios auxiliares, la salud pública y los servicios administrativos y de atención preventiva. También se hace una distinción basada en el modo de prestación (por ejemplo, atención hospitalaria y atención ambulatoria).
La clasificación de proveedores (HP) enumera de forma exhaustiva todas las instalaciones y los sectores posibles en los que se puede prestar asistencia sanitaria a los pacientes, incluidos hospitales, centros ambulatorios e incluso hogares, en circunstancias excepcionales. Las categorías definidas en la clasificación correspondiente del SCS 2011 son exhaustivas, por lo que deberían ser aplicables a todos los sistemas sanitarios.
Fuente: OCDE/OMS/Eurostat (2011[3]), Un Sistema de Cuentas de Salud: edición de 2011, https://doi.org/10.1787/9789264116016-en.
La solicitud anual de datos del CCCS se basa en una serie de tablas bidimensionales que combinan las distintas clasificaciones propuestas en el SCS 2011, y casi todos los países de la OCDE pueden presentar las tablas HFxHC, HFxHP y HCxHP con información detallada de las distintas categorías de gasto en salud.
Más allá del marco contable básico del SCS, la interfaz de financiamiento merece especial atención. Esta interfaz aclara cómo los distintos esquemas de financiamiento (HF) —definidos como el “conjunto de normas” a través de las cuales las personas obtienen los servicios sanitarios— movilizan los ingresos (FS) necesarios para financiar estos servicios y qué entidades —los agentes de financiamiento (FA)– gestionan e implementan los distintos esquemas de financiamiento. Gráfico 2.2 aclara la relación entre estas diversas dimensiones del financiamiento. El análisis de la composición de los ingresos de los distintos esquemas de financiamiento es especialmente importante para hacerse una idea de la parte pública global del gasto en salud, ya que realiza un seguimiento de las transferencias y subvenciones a otros esquemas de financiamiento no gubernamentales. Alrededor de tres cuartas partes de todos los países de la OCDE proporcionan datos sobre los distintos tipos de ingresos de sus esquemas de financiamiento existentes como parte de su presentación anual de datos del CCCS.
Fuente: Adaptado de OCDE/OMS/Eurostat (2011[3]), Un Sistema de Cuentas de Salud: edición de 2011, https://doi.org/10.1787/9789264116016-en.
El objetivo primordial de las cuentas de salud es proporcionar información valiosa para la toma de decisiones de política sanitaria con base empírica. En primer lugar, la implementación de las cuentas de salud de forma periódica puede aumentar la transparencia y la rendición de cuentas en el sistema sanitario. Al exponer claramente todos los flujos de financiamiento del sistema, existe una mayor claridad sobre cómo se movilizan los recursos financieros, quién los gestiona, a qué servicios se destinan y a qué proveedores se efectúan los pagos. Los resultados de las cuentas de salud pueden proporcionar información sobre el grado de protección financiera frente al costo de la sanidad y la generosidad del paquete de prestaciones públicas, mediante el cálculo de la proporción del gasto directo en diversos servicios sanitarios. Además, pueden proporcionar una indicación sobre la sostenibilidad financiera del gasto en salud, cuando se ponen en contexto con datos más amplios de las finanzas públicas. Junto con los datos sobre los resultados sanitarios, las cuentas de salud pueden servir como punto de partida para llevar a cabo un debate sobre la eficiencia en el sector sanitario, ya sea a nivel macroeconómico o más microeconómico. Al considerar los datos sobre la utilización de los servicios, la información de las cuentas de salud también puede servir para evaluar la equidad y la accesibilidad de los servicios sanitarios. En general, las cuentas de salud deben percibirse como un conjunto de instrumentos flexibles y su implementación y alcance pueden ajustarse para satisfacer las necesidades específicas de cada país; además del marco básico expuesto anteriormente, en varios países se han vinculado a las cuentas de salud una serie de aplicaciones adicionales. Por último, la alineación de las cuentas nacionales de salud con la metodología y las directrices del SCS 2011 garantiza que las estimaciones del gasto en salud sean comparables a escala internacional.
Varias iniciativas en Brasil han producido datos sobre el gasto en salud durante los dos últimos decenios, pero hasta ahora se ha echado en falta una institucionalización completa del proceso de producción de las cuentas de salud en línea con las normas internacionales.
En este contexto, hay que mencionar la producción de cuentas satélite de salud (HSA). Las HSA están estrechamente relacionadas con las cuentas nacionales de salud (basadas en el SCS 2011), pero presentan algunas diferencias y perspectivas importantes. Mientras que las cuentas de salud basadas en el SCS 2011 se centran en la obtención de datos detallados sobre el consumo de bienes y servicios sanitarios y en la determinación de quién financia y presta estos servicios, las HSA suelen centrarse más en la capacidad productiva del sector sanitario, por ejemplo, mediante la identificación del valor añadido del sector sanitario al conjunto de la economía, la mano de obra empleada por el sector sanitario, así como los flujos comerciales en el sector sanitario. Como tales, las HSA están más estrechamente alineadas con el Sistema de Cuentas Nacionales (SCN).3
Los primeros pasos para implementar las cuentas nacionales de salud se remontan a 2006. En ese momento, se aprobó una Ordenanza Interministerial (437/2006) para establecer un comité técnico compuesto por el Ministerio de Salud, el IBGE, la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS), la Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) y el Instituto de Investigación Económica Aplicada (IPEA), al que se encomendó la elaboración de cuentas de salud basadas en el SCS.
El primer resultado de esta colaboración fue la publicación, en 2008, de los datos de las HSA correspondientes al periodo comprendido entre 2000 y 2005 (Ministério da Saúde, Fiocruz, 2018[4]). Este trabajo estuvo encabezado por el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) y se remonta al año 2000. Existen estimaciones más recientes de las HSA para los años 2005 a 2021.4 La HSA proporciona datos sobre la producción, el consumo, los ingresos, el empleo y el comercio exterior de bienes y servicios sanitarios. Para 2019, las HSA constataron, por ejemplo, que el consumo final de bienes y productos sanitarios representaba el 9,6 % del PIB, y que las actividades del sector sanitario suponían el 7,8 % del valor añadido y el 7,4 % de todo el empleo de la economía brasileña (IBGE, 2022[5]).5
En 2018 se publicaron los primeros resultados de las cuentas nacionales de salud basados en la metodología del SCS 2011. Estos resultados abarcaron los años 2010 a 2014 pero se limitaron al gasto del esquema de financiamiento público más importante, el “Sistema Único de Saúde” (SUS) (Ministério da Saúde, Fiocruz, 2018[4]). En este informe, el gasto en salud del SUS se asignó a los servicios sanitarios (HC) y a los proveedores (HP), pero no se incluyó el gasto de todos los demás esquemas de financiamiento, lo que limitó claramente la aplicabilidad de esta primera prueba de las cuentas nacionales de salud.
Aunque la Orden Interministerial inicial fue revocada en 2019, los investigadores implicados en este trabajo continuaron su colaboración y en 2022 se publicó un conjunto de resultados más desarrollados de las cuentas nacionales de salud (Brasil. Ministério da Saúde, 2022[6]). En esta publicación se presenta el gasto en salud por todos los esquemas de financiamiento identificables (incluidos los seguros de enfermedad voluntarios y los pagos directos) para los años 2015 a 2019. Esto incluía también un desglose por servicios sanitarios (HC), aunque el desglose por proveedores seguía estando disponible solo para el gasto del SUS. Estos datos también se enviaron a la OCDE, la OMS y Eurostat como parte de la solicitud internacional de datos del CCCS, la primera vez que Brasil participaba en esta recopilación de datos. Los datos también se utilizaron para evaluar el rendimiento del sistema sanitario brasileño como parte del documento OECD Health System Reviews: Brazil 2021 (OECD, 2021[7]). Los datos preliminares para 2020 y 2021 también fueron enviados en años posteriores.
Desde 2024, existe un renovado interés por parte del Ministerio de Salud de Brasil, lo que ha resultado en el establecimiento de un equipo multidisciplinario específicamente para institucionalizar plenamente la elaboración de las cuentas de salud según el SCS 2011 y garantizar que se puedan producir anualmente datos de alta calidad sobre el gasto en salud en línea con las normas internacionales. Se espera que esta labor se base en los estudios piloto ya realizados en el país, pero también busca el asesoramiento de otras partes interesadas y la experiencia internacional de la OCDE.
Referencias
[6] Brasil. Ministério da Saúde (2022), Contas de saúde na perspectiva da contabilidade internacional : conta SHA para o Brasil, 2015 a 2019, Ipea, https://doi.org/10.38116/978-65-5635-028-8.
[5] IBGE (ed.) (2022), Conta-satélite de saúde : Brasil : 2010-2019, https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv101928_informativo.pdf.
[4] Ministério da Saúde, Fiocruz (2018), Contas do SUS na perspectiva da contabilidade internacional: Brasil, 2010-2014, Ministério da Saúde; Fiocruz, https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/contas_SUS_perspectiva_contabilidade_internacional_2010_2014.pdf.
[7] OECD (2021), OECD Reviews of Health Systems: Brazil 2021, OECD Reviews of Health Systems, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/146d0dea-en.
[1] OECD (2000), A System of Health Accounts, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264181809-en.
[3] OECD/WHO/Eurostat (2011), A System of Health Accounts: 2011 Edition, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264116016-en.
[2] World Bank/WHO/USAID (2003), Guide to producing national health accounts: with special applications for low-income and middle-income countries, World Health Organization, https://iris.who.int/handle/10665/42711.
← 1. O la actividad se refiere a la gobernanza, la administración y el financiamiento del sistema sanitario.
← 2. Véase el anexo A sobre las categorías incluidas en la solicitud internacional de datos basada en el SCS 2011 para estas tres dimensiones clave.
← 3. Sin embargo, en varios países, las cuentas nacionales de salud basadas en el SCS 2011 también se consideran cuentas satélite debido a su integración en el Sistema de Cuentas Nacionales, en particular cuando el gasto en consumo final está estrechamente alineado con el gasto corriente en salud.
← 4. Cabe señalar que, debido a las actualizaciones periódicas en la metodología del Sistema de Cuentas Nacionales de Brasil, no se trata de una serie temporal única. La última edición de las Cuentas Satélite de Salud (HSA) cubre el período 2010‑2021, para el cual existe una serie temporal compatible sobre la producción y el consumo de bienes y servicios de salud, así como sobre el valor agregado en las actividades productivas relacionadas con dichos productos.
← 5. IBGE ha publicado en 2021 las HSA en: www.ibge.gov.br/estatisticas/economicas/contas-nacionais/9056-conta-satelite-de-saude.html?=&t=publicacoes.