A nova abordagem para a criação e institucionalização das contas de saúde no Brasil resultou em novas estimativas de gastos. Neste capítulo, os resultados são contextualizados internacionalmente e comparados com os gastos em saúde dos países da OCDE. A comparação mostra que esses gastos no Brasil, como proporção do PIB, estão em torno da média da OCDE quando mensurados como uma parcela da produção econômica, mas são muito inferiores quando mensurados per capita. Ele enfatiza que a parcela das despesas do governo e de planos de seguros compulsórios no total de gastos em saúde é inferior a 50% no país, muito abaixo da média da Organização. Por outro lado, a proporção dos planos privados no total desses gastos no Brasil é maior do que em qualquer país da OCDE.
Institucionalização das contas de saúde no Brasil
Resumo
O Brasil produziu dados de gastos em saúde para o ano de 2022 de acordo com a nova abordagem descrita no Capítulo 4. Neste capítulo, alguns dos resultados de alto nível são colocados em um contexto internacional mais amplo.
Em comparação com os países da OCDE, o gasto per capita em saúde no Brasil é baixo (Figura 5.1). Em 2022, o país gastou cerca de USD 1 700 (ajustados pela diferença nos níveis de preços) em saúde per capita, menos de um terço da média da OCDE (USD 5 300). O nível de gastos em saúde estimado para o Brasil é semelhante ao observado no México (USD 1 400), na Colômbia (USD 1 630) ou na Costa Rica (USD 1 770), mas inferior ao do Chile (USD 3 190) – os países latino-americanos membros da OCDE. No outro extremo da escala, os Estados Unidos (USD 12 740), a Suíça (USD 8 910), a Noruega (USD 8 640) e a Alemanha (USD 8 540) gastaram pelo menos cinco vezes mais em saúde do que o Brasil, em termos per capita.
Despesa corrente com saúde per capita em USD (PPP), 2022
Observação: 1 Estimativa da OCDE para 2022.
Fonte: OECD Health Statistics 2024; Ministério da Saúde do Brasil.
Ao comparar os gastos em saúde em relação ao produção econômica geral, o Brasil está próximo da média da OCDE (Figura 5.2). Em 2022, o consumo de produtos e serviços de saúde representou 9,4% do Produto Interno Bruto (PIB) brasileiro. Esse valor está em nível similar à média da OCDE (9,2%) e é superior à de muitos países-membros da OCDE na América Latina. No México (5,7%), na Costa Rica (7,2%) e na Colômbia (7,6%), uma proporção consideravelmente menor da riqueza econômica foi destinada à saúde. No entanto, com 10%, o Chile destinou uma parcela maior do seu PIB à saúde do que o Brasil.
Despesa corrente com saúde como proporção do PIB, 2022
Observação: 1. Estimativa da OCDE para 2022.
Fonte: OECD Health Statistics 2024; Ministério da Saúde do Brasil.
Comparar a composição do financiamento da saúde revela algumas especificidades dos acordos de financiamento no Brasil (Figura 5.3). Enquanto, na OCDE, cerca de ¾ do total de gastos em saúde costuma ser financiado pelo governo ou por regimes de plano compulsório, essa proporção foi de apenas 45% no país em 2022. Isso foi muito mais baixo do que em qualquer outro país-membro da OCDE, incluindo os da América Latina. Os mais próximos do Brasil foram México e Chile, onde 52% e 57% de todos os gastos em saúde, respectivamente, foram custeados por regimes governamentais ou plano de saúde compulsório. Na Costa Rica (72%) e na Colômbia (77%), os pagadores públicos desempenharam um papel muito maior no financiamento da saúde do que no Brasil.
Outra característica excepcional do sistema de saúde brasileiro é a importância do plano de saúde voluntário. Em 2022, cerca de 27% de todo o gasto em saúde foi financiado por meio de cobertura duplicada de planos de saúde regulamentados pela ANS. Isso foi muito superior à média da OCDE como um todo (5%) e mais que o dobro da participação observada na Eslovênia (13%) e no Canadá (12%) – os dois países-membros onde o plano de saúde voluntário desempenha um papel relativamente grande. Em todos os países latino-americanos da OCDE, o plano de saúde voluntário financiou menos de 10% de todos os custos nesse setor.
Despesa corrente com saúde por regimes de financiamento, 2022
Observação: 1. Refere-se a 2021.
Fonte: OECD Health Statistics 2024; Ministério da Saúde do Brasil.
Por outro lado, a parcela dos gastos em saúde custeada diretamente pelas famílias foi menor no Brasil (27%) do que em vários países da OCDE. No México, Chile, Grécia, Letônia e Lituânia, mais de 30% de todos esses valores eram desembolsos diretos. No entanto, na OCDE, a proporção foi de apenas 19%. As famílias estão mais protegidas contra os custos diretos de tratamento ou de produtos médicos em Luxemburgo, na França e nos Países Baixos, onde elas arcam com apenas 10% de todo o valor da assistência médica.
Ao analisar a composição dos gastos em saúde por tipos de produtos e serviços, o Brasil se destaca pela proporção relativamente alta de gastos destinados ao atendimento ambulatorial (Figura 5.4). Em 2022, quase 40% de todos os recursos financeiros do setor de saúde brasileiro foram consumidos por serviços ambulatoriais, como atenção básica ou consultas com especialistas. Em comparação, a média da OCDE ficou em apenas 32%. A importância comparativamente alta dos atendimentos ambulatoriais no Brasil pode ser explicada em parte pela utilização intensiva dos serviços ambulatoriais de laboratório e de imagem; cada um deles representa 6% do total de gastos em saúde — uma proporção muito maior do que em qualquer país da OCDE. O Brasil dedicou cerca de 19% de seus recursos financeiros a “serviços básicos de saúde” — definidos como atendimento ambulatorial geral, atendimento odontológico, atendimento curativo domiciliar e atividades preventivas, uma parcela semelhante à média da OCDE (esta é uma medida indireta usada para comparar gastos com atenção primária internacionalmente). Por outro lado, o Brasil destinou apenas 22% do total de gastos em saúde para cuidados hospitalares. Esse valor ficou abaixo da média da OCDE (28%) e inferior às proporções observadas em vários sistemas de saúde europeus mais centrados em hospitais.
Os produtos médicos (que se referem principalmente aos medicamentos) representaram 22% do total dos gastos com saúde no Brasil em 2022, um pouco acima da média da OCDE. Dada sua população relativamente jovem e um setor de cuidados de longo prazo menos formalizado, a baixa participação dos gastos com cuidados de longo prazo no país (3%) não é surpreendente. As despesas com serviços coletivos, que se referem aos cuidados preventivos e à gestão do sistema de saúde, representaram 14% do total de gastos em saúde. Tanto a parcela destinada à prevenção e saúde pública quanto à administração de serviços ficaram acima da média da OCDE. Curiosamente, o Brasil alocou mais recursos para administração (6%) do que a maioria dos outros países da OCDE. Isso pode ser explicado pela estrutura muito complexa do SUS, que exige muita coordenação e gestão de recursos nos três diferentes níveis de governo, e também pelos custos de gestão do grande setor privado de saúde do país.
Despesa corrente com saúde por tipo de serviço, 2022
Observação: os países são classificados por atenção curativa e de reabilitação como parcela dos gastos atuais em saúde. * Refere-se à atenção curativa e de reabilitação em ambientes de internação e hospital-dia. ** Inclui assistência domiciliar e atividades complementares.
Fonte: OECD Health Statistics 2024; Ministério da Saúde do Brasil.
Os envios de dados abrangentes sobre contas de saúde por países também permitem avaliar a generosidade dos pacotes de benefícios financiados publicamente, analisando a composição do financiamento dos gastos com produtos e serviços de saúde individuais. Como mostrado na Figura 5.4, em 2022, apenas 45% do total de gastos em saúde no Brasil foram financiados pelo SUS ou por regimes de planos compulsórios para diversos grupos de servidores públicos. No entanto, nem todos os serviços de saúde têm o mesmo nível de proteção financeira (Figura 5.5) Quase dois terços dos gastos com serviços de assistência médica ambulatorial foram cobertos por esses programas públicos no Brasil; para atendimento curativo ambulatorial geral, essa parcela foi de 85%. Por outro lado, apenas cerca de um terço de todos os gastos com cuidados odontológicos foi coberto pelo SUS ou por planos compulsórios. Embora a cobertura odontológica seja equivalente à de muitos países da OCDE, a proporção geral de gastos em saúde com cuidados odontológicos é relativamente baixa, possivelmente explicada pelos altos níveis de necessidade não atendida. O item onde existe a maior discrepância na cobertura entre o Brasil e os países da OCDE é o de medicamentos. No Brasil, apenas 9% da despesa total com medicamentos (no varejo) é coberta por regimes públicos, o que significa que as famílias precisam pagar diretamente uma parte substancial. Isso é muito inferior a qualquer país da OCDE, onde mais da metade dos custos farmacêuticos são custeados por compradores públicos, indicando que a cobertura pública de medicamentos no Brasil pode ser inadequada ou menos eficaz do que o desejado. O alto desembolso direto com medicamentos costuma ser um dos principais fatores que levam as famílias a enfrentarem dificuldades financeiras devido aos custos elevados com saúde (WHO, 2023[1]).
Despesas do governo e de planos compulsórios como proporção total de gastos em saúde por tipo de assistência, 2022
Fonte: OECD Health Statistics 2024; Ministério da Saúde do Brasil.
Embora o Brasil tenha calculado os dados apenas para 2022 de acordo com a nova metodologia, talvez ser interessante analisar como isso se compara aos dados de gastos em saúde elaborados anteriormente, como parte das primeiras implementações-piloto. De maneira geral, o nível de gastos em saúde declarado para 2022 está em conformidade com os dados anteriores (Figura 5.6), ainda que seja necessário ter cautela para não interpretar excessivamente a tendência, pois possíveis quebras metodológicas podem ser difíceis de quantificar. Comum a muitos países da OCDE, incluindo Costa Rica e Colômbia, os gastos em saúde como parcela do PIB caíram no Brasil em 2022. Isso seguiu os níveis recordes alcançados em 2020 ou 2021, quando recursos substanciais foram mobilizados para combater a propagação do vírus SARS-Cov 2, melhorar a preparação para a pandemia e tratar pacientes com COVID‑19.
Gasto de saúde como parcela do PIB, 2015‑23, média da OCDE e países selecionados
Observação: pode haver problemas de comparabilidade para as séries temporais do Brasil. Os dados de 2015 a 2019 foram calculados com base na metodologia anterior, os de 2020 a 21 vêm do WHO Global Health Expenditure Database.
Fonte: OECD Health Statistics 2024; WHO Global Health Expenditure Database; Ministério da Saúde do Brasil.
No geral, o novo envio de dados sobre os gastos em saúde no Brasil para os regimes de financiamento e serviços do ano de 2022 é bastante abrangente e parece estar alinhada com os padrões internacionais de divulgação de informações. Além das estimativas ausentes para os gastos dos regimes de financiamento sem fins lucrativos (HF22) e regimes de financiamento empresarial (HF23) – que podem ter um papel limitado no Brasil – e a divulgação incompleta de gastos dos regimes públicos para servidores públicos e forças armadas, não há lacunas significativas nos relatórios que impeçam a comparabilidade internacional dos dados. Como foi destacado no capítulo anterior, os aperfeiçoamentos nas metodologias e nos cálculos de alguns componentes dos gastos poderiam ajudar a melhorar ainda mais a comparabilidade geral (ver Seção 4.4).
Em algumas áreas, o nível de detalhamento nos dados brasileiros realmente ultrapassa os níveis de relato possíveis em muitos países da OCDE.
Por exemplo, o Brasil pode identificar separadamente as subcategorias de atendimento ambulatorial geral, cuidados odontológicos e atendimento ambulatorial especializado, um pré-requisito para estimativas internacionais dos gastos com atenção básica — uma variável essencial para mensurar o desempenho do sistema de saúde. Vários países da OCDE, como Itália e Portugal, atualmente não conseguem fazer isso.
O Brasil consegue declarar os gastos em (saúde) cuidados de longo prazo para todas as subcategorias e todos os regimes de financiamento. Mais uma vez, um número considerável de países da OCDE, como Grécia, República Eslovaca ou Islândia, enfrentam desafios de divulgação de informações nessa área. Embora questões relacionadas à prestação de cuidados de longo prazo de maneira financeiramente sustentável não pareçam ser urgentes para o país no momento, pode-se esperar que a transição demográfica eventualmente coloque esse tema em destaque na agenda política. Ter dados abrangentes sobre os gastos com cuidados de longo prazo que permitam monitorar essa tendência ao longo do tempo é um recurso fundamental para inspirar esse debate.
O Brasil fornece uma análise muito detalhada dos gastos preventivos. Alguns países da OCDE, como Irlanda ou Países Baixos, não conseguem fornecer dados de despesas com serviços de prevenção nesse nível de detalhamento. Um relato minucioso permite monitorar a alocação de recursos para as diversas áreas de prevenção e saúde pública, além de destacar a priorização de grupos-alvo ou fatores de risco nas intervenções de saúde pública.
O Brasil consegue informar de maneira abrangente os gastos com medicamentos (no varejo), discriminando o que é financiado pelo SUS e o que é pago diretamente pelas famílias. Isso coloca o país em posição vantajosa em comparação com várias nações latino-americanas da OCDE. A Costa Rica e o México, por exemplo, atualmente não conseguem informar os gastos com medicamentos por regimes do governo. Nesses países, as transações são amplamente (ou totalmente) alocadas aos gastos com atenção curativa, já que a dispensação para pacientes ambulatoriais ocorre em farmácias hospitalares — sem possibilidade de distinção de outras atividades nessas dependências.
Por fim, a parcela dos gastos em saúde que não pode ser alocada a serviços no Brasil representa apenas cerca de 1% do total. Embora o ideal seja que todos eles sejam classificados para não prejudicar a análise funcional, essa proporção no Brasil é muito menor do que no Chile (24%).
Em resumo, a metodologia de cálculo aprimorada das contas de saúde do Brasil oferece uma base sólida para comparações internacionais significativas. No futuro, o país deveria explorar opções para revisar anos anteriores utilizando o mesmo procedimento, a fim de fornecer uma série histórica mais longa de dados de gastos em saúde (e evitar possíveis quebras metodológicas). Além disso, a elaboração de dados para as dimensões de prestadores de saúde e fontes de receita dos regimes de financiamento (ver Capítulo 6) aumentaria ainda mais o potencial analítico das contas de saúde brasileiras. Por fim, o Brasil poderia se beneficiar da disponibilidade oportuna de muitas de suas fontes de dados para acelerar a elaboração anual das contas de saúde. Em conformidade com os padrões internacionais, seria tecnicamente possível que o país produzisse dados detalhados de gastos em saúde 15 meses após o encerramento do ano de referência e estimativas preliminares de alto nível em seis meses. O aumento da pontualidade dos resultados das contas de saúde aumentaria muito sua relevância.
Referências
[1] WHO (2023), Can people afford to pay for health care? Evidence on financial protection in 40 countries in Europe, World Health Organization Regional Office for Europe, https://iris.who.int/handle/10665/374504.