As contas nacionais de saúde são uma ferramenta poderosa para acompanhar de forma sistemática os gastos em saúde e embasar a tomada de decisões em políticas públicas na área. Este capítulo fornece algumas informações básicas sobre a história das contas de saúde nos países da OCDE, incluindo o desenvolvimento do Sistema de Contas de Saúde como o padrão global de contas de saúde. Ele também introduz os principais conceitos desta estrutura contábil internacional construída em torno dos três eixos de financiamento da saúde, uso de serviços e prestação de cuidados de saúde. Por fim, este capítulo discute a história das contas de saúde no Brasil nas últimas décadas, incluindo o desenvolvimento das contas-satélites de saúde e as duas publicações anteriores utilizando o Sistema de Contas de Saúde.
Institucionalização das contas de saúde no Brasil
Resumo
Os países podem aplicar uma série de abordagens para monitorar os gastos em saúde, desde a análise orçamentária básica até o uso de estruturas mais abrangentes e sistemáticas. Em sua forma mais simples, o acompanhamento dos gastos em saúde pode envolver o monitoramento dos orçamentos executados e das alocações registradas nos sistemas financeiros dos governos federal, estaduais e municipais ou dos fundos públicos de custeio da assistência médica. No entanto, tal abordagem é limitada, pois capta apenas uma parcela do total de gastos em saúde, excluindo o que, em muitos países, pode representar um volume significativo de despesas privadas e, nos países de baixa renda (PBRs), o papel relevante dos doadores externos no financiamento dos cuidados de saúde. Além disso, os sistemas padrão de classificação orçamentária podem não ter o nível de detalhes necessário para apresentar uma representação completa de onde os fundos estão sendo originados e de que forma são utilizados.
Outra opção aplicada em vários países tem sido o uso de contas-satélites de saúde (CSS). De modo geral, essas subcontas são integradas à estrutura do Sistema de Contas Nacionais e se concentram em fornecer informações sobre a contribuição do setor da saúde no contexto da economia geral, em termos de valor agregado e emprego. Entretanto, costuma faltar na CSS uma divisão entre os diferentes financiadores e uma lista detalhada dos produtos e serviços necessários para a análise de tal área.
Por fim, desde a década de 1970, um número cada vez maior de países vem monitorando todos os gastos em saúde de maneira sistemática usando contas nacionais de saúde (CNS) específicas para cada setor, com detalhamentos dos gastos em saúde normalmente feitos simultaneamente nas dimensões de financiamento, provisão e/ou atividade (ou serviço). Países como a Austrália, a França, os Países Baixos ou os Estados Unidos têm um longo histórico de elaboração de estimativas de gastos em saúde, em alguns casos com registros que remontam a mais de meio século.
Desde meados da década de 1980, em resposta a esses esforços nacionais, organizações internacionais como a OCDE começaram a coletar e publicar sistematicamente dados sobre gastos em saúde de uma forma mais padronizada e comparável em âmbito internacional. Isso lançou as bases para o desenvolvimento de A System of Health Accounts (OECD, 2000[1]), publicado pela OCDE em 2000, que estabeleceu padrões importantes para as contas nacionais de saúde, adotando diversos conceitos de sistemas estatísticos econômicos já existentes, como o Sistema de Contas Nacionais. A partir desse marco inicial e como complemento a ele, a Organização Mundial da Saúde, o Banco Mundial e a Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional lançaram conjuntamente, em 2003, um guia com aplicações específicas para a elaboração de Contas Nacionais de Saúde em países de baixa e média renda (World Bank/WHO/USAID, 2003[2]).
Em 2011, após um processo de consulta de quatro anos, a OCDE, a OMS e o Gabinete de Estatísticas da União Europeia (Eurostat) publicaram em conjunto A System of Health Accounts 2011 (SHA 2011) (OECD/WHO/Eurostat, 2011[3]). Desde então, o SHA 2011 se tornou o padrão ouro para as contas de saúde em todo o mundo e é amplamente utilizado em países de alta, média e baixa renda para rastrear os gastos em saúde de maneira organizada.
Desde 2015, o SHA 2011 serve como base metodológica para a coleta de dados sobre despesas e financiamento da saúde, gerida em conjunto pela OCDE, OMS e Eurostat – o “Questionário Conjunto de Contas de Saúde” (QCCS). A rodada de coleta de dados de 2024 contou com a participação de 50 países, que enviaram dados detalhados sobre os gastos em saúde em todas as dimensões.
2.1.1. A System of Health Accounts 2011
O SHA 2011 fornece uma definição aplicável internacionalmente de despesas gerais com saúde e categorias desagregadas de gastos em saúde. A estrutura define a despesa corrente com saúde como o total principal para comparações internacionais de gastos em saúde. Ela estabelece diretrizes claras sobre a inclusão de atividades, independentemente do tipo de financiamento ou prestação, dentro dos limites dos cuidados de saúde, de acordo com os seguintes critérios:
A intenção principal é melhorar, manter ou prevenir a deterioração do estado de saúde de indivíduos, grupos da população ou da população residente.
São necessários conhecimentos e habilidades médicas ou de cuidados de saúde qualificados para a realização da atividade, ou ela pode ser executada sob a supervisão de profissionais que detenham esses conhecimentos.1
O consumo é para uso final de produtos e serviços de saúde e há uma transação, o que significa que o fornecimento de produtos e a prestação de serviços são acompanhados de um fluxo de recursos financeiros ou outras formas de compensação.
O SHA 2011 distribui todas as despesas com saúde tendo como base uma abordagem triaxial que abrange as dimensões de financiamento da saúde (HF), serviços de saúde (HC) e prestação de cuidados de saúde (HP)2, construídas em torno da identidade conceitual de que os produtos e serviços de saúde consumidos precisam ser fornecidos e financiados (Figura 2.1). A estrutura também desenvolve as subcategorias das três dimensões principais de HF, HC e HP, além de propor aplicações para análises adicionais além da estrutura principal.
No nível mais alto de agregação, a classificação dos regimes de financiamento (HF) distingue entre gastos por regimes onde a cobertura é automática (por exemplo, com base em direitos vinculados à residência, como no NHS inglês) ou compulsória (por exemplo, os regimes de plano de saúde social, como existem na França ou na Alemanha) e os regimes em que a cobertura ou a participação é voluntária, além dos pagamentos diretos.
A classificação dos serviços de saúde (HC) faz a diferenciação entre os objetivos da assistência, como cuidados curativos, reabilitativos e de longo prazo, serviços auxiliares, saúde pública e cuidados preventivos, além dos serviços administrativos. Também é feita uma distinção com base no modo de prestação (por exemplo, cuidados hospitalares e cuidados ambulatoriais).
A classificação de prestadores (HP) elenca de maneira abrangente todas as instalações e setores possíveis onde os cuidados de saúde podem ser prestados aos pacientes, incluindo hospitais, instalações ambulatoriais e até mesmo residências — em circunstâncias excepcionais. As categorias definidas na classificação do SHA 2011 correspondente são completas e, portanto, devem ser aplicáveis a todos os sistemas de saúde.
Fonte: OECD/WHO/Eurostat (2011[3]), A System of Health Accounts: 2011 Edition, https://doi.org/10.1787/9789264116016-en.
A solicitação anual de dados do QCCS é baseada em uma série de tabelas bidimensionais que combinam as diversas classificações propostas no SHA 2011, e quase todos os países da OCDE podem enviar as tabelas HFxHC, HFxHP e HCxHP com informações detalhadas de diferentes categorias de gastos em saúde.
Além da estrutura contábil principal do SHA, a interface de financiamento merece atenção especial, pois ela esclarece como os vários regimes de financiamento (HF) — definidos como o “conjunto de regras” por meio do qual as pessoas obtêm serviços de saúde — mobilizam as receitas (FS) necessárias para financiar esses serviços e quais entidades — agentes financeiros (FA) — gerenciam e implementam os diferentes regimes de financiamento. A Figura 2.2 esclarece a relação entre as diversas dimensões de financiamento. Analisar a composição das receitas dos diversos regimes de financiamento é importante sobretudo para se ter uma ideia da participação pública total nos gastos em saúde, uma vez que monitora transferências e subsídios para outros regimes de financiamento não governamentais. Cerca de três quartos de todos os países da OCDE fornecem dados sobre os tipos distintos de receitas para seus regimes de financiamento existentes como parte do envio anual de dados ao QCCS.
Fonte: adaptada de OECD/WHO/Eurostat (2011[3]), A System of Health Accounts: 2011 Edition, https://doi.org/10.1787/9789264116016-en.
O objetivo principal das contas de saúde é fornecer informações valiosas para a tomada de decisões sobre políticas de saúde baseadas em evidências. Em primeiro lugar, a implementação regular das contas de saúde pode aumentar a transparência e a prestação de contas no sistema de saúde. Ao definir de maneira objetiva todos os fluxos de financiamento no sistema, há maior clareza sobre como os recursos financeiros são mobilizados, quem os gerencia, em quais serviços eles são gastos e a quais prestadores os pagamentos são feitos. Os resultados das contas de saúde podem oferecer informações sobre o grau de proteção financeira contra o custo da saúde e a generosidade do pacote de benefícios públicos, calculando a parcela do desembolso direto para diversos serviços de saúde. Eles também podem fornecer uma indicação sobre a sustentabilidade financeira dos gastos em saúde, quando colocados em contexto com dados mais amplos de finanças públicas. Combinadas com dados sobre resultados de saúde, as contas de saúde podem servir como ponto de partida para uma discussão sobre a eficiência nesse setor, tanto em nível macro quanto micro. Ao considerar dados sobre a utilização de serviços, as informações das contas de saúde também podem ser utilizadas para avaliar a equidade e acessibilidade dos serviços nessa área. De maneira geral, as contas de saúde devem ser vistas como uma ferramenta flexível, e a implementação e abrangência podem ser ajustadas para atender às necessidades específicas de cada país; além da estrutura principal descrita acima, uma série de aplicações adicionais foi associada às contas de saúde em diversos países. Por fim, o alinhamento das Contas Nacionais de Saúde com a metodologia e as diretrizes do SHA 2011 garante que as estimativas de gastos em saúde sejam comparáveis internacionalmente.
Várias iniciativas no Brasil produziram dados sobre gastos em saúde nas últimas duas décadas, mas até agora não houve uma institucionalização completa do processo de elaboração das contas de saúde em conformidade com os padrões internacionais.
Neste contexto, é necessário mencionar a elaboração das Contas-Satélites de Saúde (CSS). As CSS estão intimamente relacionadas às Contas Nacionais de Saúde (com base no SHA 2011), mas apresentam algumas diferenças e perspectivas importantes. Enquanto as contas de saúde baseadas no SHA 2011 se concentram na obtenção de dados detalhados sobre o consumo de produtos e serviços de saúde e no mapeamento de quem financia e fornece esses serviços, a CSS geralmente se concentra mais na capacidade produtiva do setor de saúde, por exemplo, identificando o valor agregado desse setor à economia geral e a força de trabalho empregada por ele, bem como os fluxos comerciais no setor de cuidados de saúde. Dessa forma, as CSS estão mais alinhadas ao Sistema de Contas Nacionais (SCN).3
As primeiras etapas de implementação das Contas Nacionais de Saúde remontam a 2006. Naquela época, foi aprovada uma Portaria Interministerial (437/2006) para a criação de um comitê técnico composto pelo Ministério da Saúde, IBGE, Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), com a missão de elaborar as contas de saúde com base no SHA.
O primeiro resultado dessa colaboração foi a publicação, em 2008, dos dados da CSS referentes ao período de 2000 a 2005 (Ministério da Saúde, Fiocruz, 2018[4]). Esse trabalho foi liderado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), com início no ano 2000. Estimativas mais recentes da CSS estão disponíveis para os anos de 2005 a 2021.4 A CSS fornece dados sobre produção, consumo, renda, emprego e comércio exterior de produtos e serviços de saúde. Para 2019, a CSS constatou, por exemplo, que o consumo final de mercadorias e produtos de saúde representou 9,6% do PIB, e que as atividades do setor de saúde foram responsáveis por 7,8% do valor agregado e 7,4% de todo o emprego na economia brasileira (IBGE, 2022[5]).5
Em 2018, foram publicados os primeiros resultados das Contas Nacionais de Saúde com base na metodologia do SHA 2011. Esses resultados abrangeram os anos de 2010 a 2014, mas limitaram-se aos gastos do regime de financiamento público mais importante, o Sistema Único de Saúde (SUS) (Ministério da Saúde, Fiocruz, 2018[4]). Neste relatório, as despesas com saúde do SUS foram alocadas aos serviços de saúde (HC) e prestadores (HP), mas faltavam os gastos de todos os outros regimes de financiamento, limitando claramente a aplicabilidade deste primeiro projeto-piloto das Contas Nacionais de Saúde.
Embora a Portaria Interministerial inicial tenha sido revogada em 2019, os pesquisadores envolvidos neste trabalho continuaram sua colaboração e, em 2022, um conjunto de resultados mais desenvolvidos das Contas Nacionais de Saúde foi publicado (Brasil. Ministério da Saúde, 2022[6]). Nessa publicação, foram apresentados os gastos em saúde de todos os regimes de financiamento identificáveis (incluindo plano de saúde voluntário e pagamentos diretos) para os anos de 2015 a 2019. Isso também incluiu um detalhamento por serviços de saúde (HC), embora uma análise por prestador ainda estivesse disponível apenas para gastos do SUS. Esses dados também foram enviados à OCDE, OMS e Eurostat como parte da solicitação internacional de dados do QCCS – a primeira vez que o Brasil participou da coleta de dados, que também foram usados para avaliar o desempenho do sistema de saúde brasileiro como parte do Estudo da OCDE sobre o Sistema de Saúde: Brasil 2021 (OECD, 2021[7]). Dados preliminares para 2020 e 2021 também foram submetidos em anos subsequentes.
Desde 2024, houve um interesse renovado por parte do Ministério da Saúde do Brasil que resultou na constituição de uma equipa multidisciplinar especificamente para institucionalizar completamente a elaboração das contas de saúde de acordo com o SHA 2011 e garantir que dados de gastos em saúde de alta qualidade possam ser elaborados a cada ano, em conformidade com os padrões internacionais. Espera-se que este trabalho se baseie nos estudos-piloto existentes realizados no país, mas também busque orientação de outras partes interessadas e da experiência internacional da OCDE.
Referências
[6] Brasil. Ministério da Saúde (2022), Contas de saúde na perspectiva da contabilidade internacional : conta SHA para o Brasil, 2015 a 2019, Ipea, https://doi.org/10.38116/978-65-5635-028-8.
[5] IBGE (ed.) (2022), Conta-satélite de saúde : Brasil : 2010-2019, https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv101928_informativo.pdf.
[4] Ministério da Saúde, Fiocruz (2018), Contas do SUS na perspectiva da contabilidade internacional: Brasil, 2010-2014, Ministério da Saúde; Fiocruz, https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/contas_SUS_perspectiva_contabilidade_internacional_2010_2014.pdf.
[7] OECD (2021), OECD Reviews of Health Systems: Brazil 2021, OECD Reviews of Health Systems, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/146d0dea-en.
[1] OECD (2000), A System of Health Accounts, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264181809-en.
[3] OECD/WHO/Eurostat (2011), A System of Health Accounts: 2011 Edition, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264116016-en.
[2] World Bank/WHO/USAID (2003), Guide to producing national health accounts: with special applications for low-income and middle-income countries, World Health Organization, https://iris.who.int/handle/10665/42711.
← 1. Ou a atividade se refere à governança, à administração e ao financiamento do sistema de saúde.
← 2. Ver Anexo A para verificar as categorias incluídas na solicitação de dados internacional baseada no SHA 2011 relacionadas a essas dimensões principais.
← 3. No entanto, em vários países, as contas nacionais de saúde baseadas no SHA 2011 também são consideradas contas-satélites devido à sua integração no Sistema de Contas Nacionais, em particular quando a despesa de consumo final está estreitamente alinhada à despesa corrente com saúde.
← 4. Destaca-se que, devido às atualizações regulares da metodologia do Sistema de Contas Nacionais do Brasil, este não abrange uma série temporal única. A última edição da CSS abrange o período de 2010 a 2021, para o qual existe uma série temporal compatível para a produção e o consumo de produtos para saúde e o valor adicionado nas atividades produtivas desses produtos.
← 5. O IBGE publicou posteriormente as CSS 2021 em: www.ibge.gov.br/estatisticas/economicas/contas-nacionais/9056-conta-satelite-de-saude.html?=&t=publicacoes.