Institucionalização das contas de saúde no Brasil

3. Panorama do sistema de saúde Brasileiro

Resumo

A organização do sistema de saúde brasileiro é complexa, sob a responsabilidade conjunta da União, dos estados e dos municípios para o setor público, enquanto ao mesmo tempo o setor privado também desempenha um papel significativo. Este capítulo fornece uma breve introdução ao sistema de saúde brasileiro para melhor compreensão da abordagem das contas de saúde adotadae discutida posteriormente no próximo capítulo. Ele destaca a organização e a gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sua complexa estrutura de financiamento. Ele também enfatiza o papel fundamental do plano de saúde privado no Brasil, através do qual cerca de um quarto da população obtém acesso aos cuidados de saúde, apesar de também ter direito aos serviços públicos do SUS.

3.1. A introdução do SUS aumentou o acesso aos serviços de saúde para grande parte da população

Com mais de 212 milhões de habitantes, o Brasil é, de longe, o país mais populoso da América Latina, além de ser o maior em termos geográficos. O Brasil é uma república federativa, com o governo federal, os estados (e o Distrito Federal) e os municípios desempenhando papéis importantes no governo e na administração do país, inclusive na área da saúde.

Os princípios e a estrutura atuais do sistema de saúde brasileiro baseiam-se na Constituição Federal de 1988, que estabeleceu a saúde como um direito universal de toda a população e como uma responsabilidade do Estado. A promulgação das leis 8080 e 8142 levou à criação do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1990. Os princípios fundamentais do SUS, conforme estabelecido nos Artigos 196 a 198 da Constituição, são universalidade, integralidade, descentralização e participação social. Embora a equidade em si não esteja explicitamente nos termos da legislação que institui o SUS, a Constituição Federal de 1988 faz referência à "igualdade de acesso".1 Com base nesses princípios, todos no Brasil têm direito a serviços de saúde abrangentes fornecidos pelo SUS, independentemente da capacidade de pagamento. A União, os 26 estados (mais o Distrito Federal) e os 5.570 municípios têm responsabilidades compartilhadas pelo financiamento e gestão do SUS e pela prestação de serviços públicos.

Os serviços financiados pelo SUS são prestados por uma ampla combinação de prestadores públicos e privados. Na atenção básica, os serviços são prestados, em sua grande maioria, por funcionários públicos que trabalham em equipes multidisciplinares de atenção básica. O atendimento ambulatorial especializado está disponível em clínicas públicas ou departamentos ambulatoriais de hospitais. Os serviços de internação são prestados por hospitais públicos, mas os privados também são contratados por municípios ou estados para prestar serviços pelo SUS.

A abrangência dos serviços de saúde oferecidos pelo SUS é abrangente, sem custos adicionais para os pacientes, mas pode ainda haver pagamentos diretos para alguns medicamentos prescritos em programas específicos, como o programa Farmácia Popular, assim como para quaisquer outros produtos e serviços não incluídos no pacote de benefícios ou obtidos de prestadores fora da rede do sistema. No entanto, embora toda a população tenha direito a receber serviços no SUS, uma parte não negligenciável da população enfrenta necessidades de saúde não atendidas, sobretudo em relação aos medicamentos (Coube et al., 2023[1]). Assim, embora a implementação desse sistema tenha levado a aumentos significativos na cobertura e no acesso aos serviços de saúde, melhorando os resultados no setor, o SUS também enfrenta muitos desafios, como, por exemplo, na oferta de acesso rápido ao atendimento especializado (Castro et al., 2019[2]).

3.2. O financiamento do SUS é complexo

Conforme previsto na Constituição Federal de 1988, a saúde é de responsabilidade do Estado e os serviços prestados pelo SUS são financiados coletivamente pela União, por Estados, Municípios e outras fontes. No entanto, desde sua criação, o financiamento do SUS foi contestado e diversas mudanças legais e emendas constitucionais tentaram torná-lo menos volátil. A Emenda Constitucional 29 de 2000 definiu “pisos” mínimos para a União, os estados e os municípios no financiamento do sistema. De acordo com a EC29, a União deveria dedicar ao menos o valor gasto em 1999, acrescido de 5% em 2000, e, a partir daí, corrigido anualmente com o crescimento nominal do PIB. Já os estados e municípios deveriam destinar no mínimo 12% e 15%, respectivamente, das próprias receitas para a saúde (incluindo transferências de outras entidades federadas). Em 2012, a Lei Complementar 141 definiu de forma mais detalhada a abrangência de atividades a que esses requisitos mínimos de gastos deveriam ser aplicados: As “ações e serviços públicos de saúde” (ASPS), que abrangem 13 áreas como vigilância em saúde, cobertura universal de saúde ou capacitação da força de trabalho em saúde para o SUS.

A Emenda Constitucional 86 de 2015 alterou novamente as obrigações de financiamento da União. Os pisos de investimento estavam vinculados à Receita Corrente Líquida Federal (RCL). A porcentagem da RCL alocada à saúde deveria aumentar gradualmente de 13,2% em 2016 para chegar a 15% em 2020. Entretanto, a Emenda Constitucional 95 de 2016 introduziu novas mudanças devido às pressões fiscais e congelou, de modo geral, os gastos federais primários até 2036. Para gastos em saúde, as estipulações da EC95 significaram o adiamento da alocação mínima de 15% da RCL para 2017, mas fixando os aumentos anuais futuros desse piso mínimo à inflação até 2036. No final de 2022, a EC95 foi revogada pela Emenda Constitucional 126/2022 e a Lei Complementar 200/2023 restabeleceu o piso mínimo de 15% para a União.2

De modo geral, as mudanças frequentes no mecanismo de financiamento levaram a um maior envolvimento dos estados e municípios no financiamento do SUS ao longo do tempo. Entre 1995 e 2015, a participação dos municípios aumentou de 19% para 31% e a dos estados de 18% para 26%. Consequentemente, a proporção do SUS financiada pela União diminuiu de 63% para 43% (Mendes and Rózsa Funcia, 2016[3]).

Embora o financiamento do SUS seja misto entre os três níveis de governo, a maior parte dos cuidados de saúde é organizada nos níveis estadual e municipal, onde os gestores supervisionam as unidades de saúde públicas, mas também contratam serviços de prestadores privados. Por isso, cerca de 80% da verba federal é repassada aos estados e municípios por meio do Fundo Nacional de Saúde (FNS). Dessa forma, estados e municípios gerenciam a alocação tanto de recursos próprios quanto de verbas transferidas de outras esferas administrativas (Ministério da Saúde, Fiocruz, 2018[4]). O FNS processa a transferência de recursos, organizados em blocos de financiamento que agrupam ações com finalidades e destinações semelhantes. O valor alocado para cada ação é determinado com base nos limites financeiros orçamentários pactuados e na qualificação dos entes federativos para execução dos programas do Ministério da Saúde. O FNS é o gestor financeiro dos recursos destinados ao financiamento das despesas correntes e de capital do Ministério da Saúde, assim como das agências e entidades da administração direta e indireta que fazem parte do SUS (Ministério da Saúde, 2025[5]).

Para resolver a questão da segmentação, desde 2007 as transferências federais são agrupadas em seis principais blocos de financiamento, com regras complexas de alocação (Moreira dos Santos and Rocha de Luiz, 2016[6]):

1. Atenção básica:3

a. Componente piso da atenção básica fixo (PAB fixo)

b. Componente piso da atenção básica variável (PAB variável)

2. Atenção de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar:

a. Componente limite financeiro da média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar (MAC)

b. Componente fundo de ações estratégicas e compensação (FAEC)

3. Vigilância em saúde

4. Assistência farmacêutica:

a. Componente básico da assistência farmacêutica (CBAF)

b. Componente estratégico da assistência farmacêutica (CESAF)

c. Componentes especializados da assistência farmacêutica (CEAF)

5. Gestão do SUS

6. Investimento

3.3. O plano de saúde privado desempenha um papel significativo no Brasil

Apesar de toda a população ter direito aos serviços do SUS, quase um quarto dela tem cobertura de plano de saúde privado. Normalmente, o plano de saúde privado no Brasil é “duplicado” no sentido de que os benefícios cobertos já estão incluídos no pacote de benefícios do SUS, mas o plano permite acesso a quase todos (ou à maioria) dos provedores privados de saúde no Brasil.4 O plano de saúde privado é anterior à criação do SUS, e a Constituição Federal de 1988 garante que a cobertura privada pode complementar a cobertura automática do Sistema Único de Saúde.

Em 2023, cerca de 26% dos brasileiros estavam cobertos por assistência médica voluntária, principalmente para duplicar a cobertura de saúde no âmbito do SUS (ANS, 2024[7]), e regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Outros 16% tinham cobertura voluntária exclusivamente para cuidados odontológicos (ANS, 2024[7]). Embora a proporção da população com cobertura de plano de saúde privado esteja quase no mesmo nível de uma década atrás, ela aumentou bastante no caso da cobertura odontológica. Juntos, mais de 900 entidades e seguradoras oferecem cobertura médica ou odontológica (ANS, 2024[8]). No que se refere à assistência médica, há uma grande variedade tanto na abrangência dos serviços cobertos pelos planos individuais quanto nas modalidades jurídicas das entidades responsáveis pela cobertura. Boa parte delas oferece atendimento ambulatorial e hospitalar, mas não medicamentos ou tratamentos altamente especializados.

A maioria dos planos de saúde são apólices de grupo baseadas no empregador como um componente de contratos de trabalho onde as contribuições são pagas pelos empregadores, mas outras apólices individuais ou coletivas também estão disponíveis. Pessoas com cobertura privada geralmente recorrem a prestadores de saúde privados, incluindo hospitais com e sem fins lucrativos.

A natureza do plano de saúde privado no Brasil é incomum no contexto internacional. Embora em muitos países da OCDE, uma proporção maior da população tenha cobertura de um plano privado, ela geralmente tem caráter complementar ou suplementar. Os planos que duplicam a cobertura pública existem em algumas nações com sistemas de saúde financiados por impostos — como Reino Unido, Irlanda, Nova Zelândia, Itália e Portugal. No entanto, nesses casos, a população costuma utilizar majoritariamente os serviços públicos, recorrendo ao plano privado apenas em situações específicas, como obter acesso mais rápido a certos diagnósticos ou serviços especializados, por exemplo. No Brasil, por outro lado, quem tem plano de saúde tende a abandonar quase por completo o uso do SUS, recorrendo predominantemente à rede privada. A importância do seguro privado pode ser explicada, até certo ponto, pelo racionamento da prestação de serviços no setor público, resultando em gastos per capita relativamente altos dos inscritos em planos e seguros privados.

Referências

[8] ANS (2024), Dados Gerais - Operadoras com beneficiários (Brasil - 2013-2024), https://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-gerais.

[7] ANS (2024), Dados Gerais - Taxa de cobertura (%) por planos privados de saúde (Brasil - 2013-2024), https://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-gerais.

[2] Castro, M. et al. (2019), “Brazil’s unified health system: the first 30 years and prospects for the future”, The Lancet, Vol. 394, pp. 345–56, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31243-7.

[1] Coube, M. et al. (2023), “Inequalities in unmet need for health care services and medications in Brazil: a decomposition analysis”, The Lancet Regional Health - Americas, Vol. 19/March, https://doi.org/10.1016/j.lana.2022.100426.

[3] Marques, R., S. Piola and A. Carrillo Roa (eds.) (2016), O SUS e seu financiamento, Associação Brasileira de Economia da Saúde, https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sistema_saude_brasil_organizacao_financiamento.pdf.

[6] Marques, R., S. Piola and A. Carrillo Roa (eds.) (2016), Transferências federais no financiamento da descentralização, Associação Brasileira de Economia da Saúde, https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sistema_saude_brasil_organizacao_financiamento.pdf.

[5] Ministério da Saúde (2025), Sobre o FNS, https://portalfns.saude.gov.br/sobre-o-fns/.

[4] Ministério da Saúde, Fiocruz (2018), Contas do SUS na perspectiva da contabilidade internacional: Brasil, 2010-2014, Ministério da Saúde; Fiocruz, https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/contas_SUS_perspectiva_contabilidade_internacional_2010_2014.pdf.

[9] OECD (2022), Private health insurance spending, OECD Publishing, Paris, https://www.oecd.org/en/publications/private-health-insurance-spending_4985356e-en.html.

Notas

← 1.  Art. 196: "A saúde é um direito de todos e um dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação".

← 2.  Em 2020‑2021, o EC95 foi suspenso temporariamente devido à emergência de saúde da pandemia de COVID‑19 para permitir o crescimento das despesas das ASPS.

← 3.  O financiamento da Atenção Básica mudou em 2019 dos anteriores componentes fixos e variáveis com a introdução do "Programa Previne Brasil" (Portaria nº 2.979, de 12 de novembro de 2019), www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/previne-brasil.

← 4.  A tipologia do plano de saúde privado usada na OCDE faz a distinção entre um papel “primário” e “secundário”. Em alguns países da OCDE, o plano de saúde privado é o mecanismo primário por meio do qual toda a população ou algumas partes dela obtêm cobertura de saúde (por exemplo, Suíça, Alemanha ou Chile). Ele também pode desempenhar um papel secundário ao fornecer: cobertura “suplementar”, para aqueles serviços não incluídos no pacote de benefícios públicos (em Israel ou no Canadá, por exemplo); “cobertura complementar”, abrangendo as coparticipações necessárias para utilizar os serviços incluídos no pacote de benefícios públicos (por exemplo, França); ou cobertura “duplicada”, para serviços prestados por prestadores não incluídos no pacote de benefícios públicos, com a finalidade de obter acesso mais rápido ou aumentar a escolha de prestadores (por exemplo, Austrália, Irlanda) (OECD, 2022[9])