Una institucionalización adecuada de las cuentas de salud es un paso fundamental para garantizar la producción regular de datos de alta calidad sobre el gasto y financiamiento en salud. En este contexto, la gobernanza del proceso de producción, los aspectos técnicos del mismo y la difusión de los resultados —incluido su uso para informar la formulación de políticas— son aspectos cruciales. Este capítulo identifica las mejores prácticas para institucionalizar las cuentas de salud, basándose en la experiencia de trece países de la OCDE con una trayectoria relativamente larga en esta materia. Un mensaje clave es que no existe un enfoque único aplicable a todos los contextos. Muchos factores relacionados con las características del sistema de salud, el panorama de la información sanitaria o las culturas y normas administrativas desempeñan un papel importante a la hora de determinar cómo deben institucionalizarse de forma óptima las cuentas de salud en un país.
Buenas prácticas en la institucionalización de las cuentas de salud
Resumen
Como se ha visto en el capítulo 2, casi todos los países de la OCDE presentan periódicamente datos sobre gasto en salud y financiamiento de la salud basados en las categorías y clasificaciones establecidas en el marco del SCS 2011. Por tanto, se puede concluir que, en mayor o menor medida, las cuentas de salud se han implementado de hecho en esos países. No obstante, la medida en que lo han hecho o la manera en la que la producción de cuentas de salud se ha institucionalizado difiere según el país. Para arrojar luz sobre este tema, en este capítulo se hablará sobre la experiencia de trece países de la OCDE en la institucionalización de las cuentas de salud.
En los anteriores capítulos, los términos implementación e institucionalización se han empleado con frecuencia y podrían considerarse intercambiables, pero en realidad se refieren a etapas y aspectos bastante diferentes de la introducción y el mantenimiento de prácticas o sistemas.
Generalmente, la implementación hace referencia al proceso de poner en práctica un nuevo plan o una nueva política o idea. Se centra en la adopción y la aplicación iniciales de un marco o una metodología con un énfasis en la ejecución y la operacionalización. En términos de pasos, suele implicar una formación inicial, una puesta a prueba, una asignación de recursos y una superación de los obstáculos iniciales.
Por otro lado, la institucionalización implica la incorporación de esa práctica o ese sistema en las normas y estructuras de una organización para garantizar que se convierta en una parte estable y continua de sus operaciones. Por lo tanto, el enfoque se centra en la sostenibilidad y la normalización a largo plazo. Las necesidades de recursos suelen implicar asegurarse de que existe un apoyo estructural y financiero suficiente para prevenir retrocesos.
En resumen, la implementación se refiere a empezar algo nuevo, mientras que la institucionalización se refiere a hacer algo permanente y arraigado. En el contexto de las cuentas de salud, esto implica que, aunque muchos países han implementado un marco de cuentas de salud en algún momento, no todos han sido capaces de institucionalizar este flujo de trabajo de manera permanente.
La importancia de una institucionalización adecuada de las cuentas de salud ha sido un tema de debate para varias organizaciones internacionales. En 2012, poco después de la publicación del marco del SCS 2011, el Banco Mundial publicó una guía estratégica para la institucionalización de las cuentas de salud (Maeda et al., 2012[1]), en la que se establecían algunos de los factores clave que pueden llevar a la institucionalización fructífera y en la que se muestra la situación actual basada en varios estudios de casos con un enfoque particular en los países de ingreso medio y bajo. El informe también propuso un marco para la institucionalización de las cuentas de salud (Gráfico 3.1) en el cual la institucionalización se define como “... [la] producción y utilización rutinarias, dirigidas por el gobierno y propiedad del país, de un conjunto esencial de datos de gasto en salud pertinentes para la política, mediante el uso de un marco contable sobre salud aceptado internacionalmente”.
Fuente: Adaptación de Maeda et al. (2012[1]), Creating Evidence for Better Health Financing Decisions – A Strategic Guide for the Institutionalization of National Health Accounts, http://hdl.handle.net/10986/13141.
El marco del Banco Mundial es circular en su estructura, pues aplica el mecanismo de retroalimentación entre el uso y la producción de las cuentas de salud, de manera que se centra en la mejora de los datos sobre financiamiento de la salud para respaldar la formulación de políticas con base empírica en los sistemas de salud (Maeda et al., 2012[1]). Al ofrecer información detallada sobre los gastos en salud, el Banco Mundial hace hincapié en que la información de las cuentas nacionales de salud (CNS) puede ayudar a los responsables de la formulación de políticas a comprender los objetivos de los sistemas de salud en torno a la asignación de recursos, la eficiencia y la equidad en la prestación de atención sanitaria. En la fase de producción del ciclo, la guía del Banco Mundial hace hincapié en la importancia de contar con datos estandarizados, exhaustivos y precisos basados en directrices reconocidas internacionalmente, como el Sistema de Cuentas de Salud (SCS 2011), que garantiza la coherencia y la comparabilidad entre países. El marco del Banco Mundial también centra la atención en los componentes críticos de la gobernanza, el fomento de la capacidad para mejorar las competencias técnicas y el financiamiento suficiente a nivel nacional; todos ellos necesarios para conseguir una recopilación y un análisis de datos sólidos y continuos. Para que las cuentas de salud resulten más pertinentes para la toma de decisiones, el marco del Banco Mundial aboga por la actualización periódica y la puntualidad mediante la reducción de los retrasos entre la recopilación de los datos y su publicación. Esto permite a los responsables de la formulación de políticas responder a los desafíos emergentes con información actualizada.
En general, un principio básico del enfoque del Banco Mundial es vincular los datos de las CNS y ofrecer información sobre el análisis de las reformas del sector sanitario en general y la planificación de los procesos. Por ejemplo, los datos de las CNS pueden servir de base para el diseño de estrategias de cobertura sanitaria universal de salud (CSU), supervisar la protección financiera frente al gasto en salud catastrófico o evaluar la rentabilidad de las intervenciones sanitarias. El marco también hace hincapié en la necesidad de una colaboración estrecha entre los ministerios de salud y finanzas y los organismos estadísticos, así como de la participación de los socios internacionales.
Dado que todavía existen diferencias importantes en el nivel de implementación de las cuentas de salud en todo el mundo, la OMS publicó su Framework for assessing maturity of health accounts institutionalization (WHO, 2023[2]). Al centrarse en los ámbitos de la demanda, la gobernanza y el financiamiento, la capacidad técnica institucional, la difusión y el uso de los datos, el marco de la OMS define algunos elementos clave dentro de cada ámbito, pues algunos de ellos son fundamentales para el proceso de producción de cuentas de salud, mientras que otros son factores facilitadores (Gráfico 3.2).
Este marco sirvió como base para la encuesta sobre institucionalización de la OMS llevada a cabo en 2024. Basándose en los comentarios de 97 países, la OMS clasificó a los países en cuatro grupos según el nivel de institucionalización de las cuentas de salud (WHO, de próxima publicación[3]). Mediante la aplicación de un árbol de decisiones sobre características relacionadas con la producción de cuentas de salud, la clasificación mutuamente exclusiva va desde aquellos países que todavía no han empezado a elaborar cuentas de salud o que no han producido cuentas desde hace mucho tiempo (Grupo 0), aquellos que no son “dueños” del proceso, confiando así en el apoyo internacional para la recolección de datos (Grupo 1) y aquellos en los que la producción no es completamente sistemática, sino puntual (Grupo 2).
Por último, normalmente, en los países del Grupo 3 (aquellos con el mayor nivel de institucionalización de cuentas de salud), se han elaborado cuentas de salud de forma continua en los últimos seis años, la recopilación de datos sobre cuentas de salud y el personal que lleva a cabo la producción de cuentas de salud está completamente financiada por el gobierno y la producción de este tipo de cuentas es sistemática. Los países de la OCDE que participan en la encuesta pertenecían a los grupos 2 o 3, lo que indica que quizás la institucionalización de las cuentas de salud en la OCDE está más avanzada que en los países de ingreso medio y bajo, algo que no resulta sorprendente. No obstante, en todos los grupos de países, la encuesta reveló que la comunicación de los resultados sobre las cuentas de salud podría reforzarse para aumentar el impacto (WHO, de próxima publicación[3]).
Fuente: Adaptado de WHO (2023[2]), Framework for assessing maturity of health accounts institutionalization, https://iris.who.int/handle/10665/373992.
Estos dos marcos están estrechamente relacionados en el sentido de que identifican, básicamente, los mismos “elementos constitutivos” necesarios para la institucionalización exhaustiva de las cuentas de salud. El Banco Mundial hace especial hincapié en la naturaleza circular de este ejercicio, en el sentido de que producción y difusión satisfactorias de datos conduce a un uso extendido de los datos en la formulación de políticas y, por tanto, refuerza la demanda de cuentas de salud. La OMS analiza más en profundidad los diferentes pasos del proceso de producción relacionado con la gobernanza y el financiamiento de esta labor y el proceso de producción técnica. El análisis realizado en este informe se basa en el marco de la OMS, con una atención especial en los ámbitos de la institucionalización de las cuentas de salud que son de particular pertinencia para los países de la OCDE, en relación con la gobernanza de la producción de cuentas de salud, algunos aspectos técnicos de la producción y las prácticas de difusión para garantizar que las cuentas de salud se aprovechan al máximo.1
Para comprender mejor la manera en la que se han institucionalizado las cuentas de salud en la práctica, la Secretaría de la OCDE llevó a cabo entrevistas estructuradas con los coordinadores nacionales de la producción de cuentas de salud en trece países de la OCDE. 2 Este subgrupo de países representa la amplia variedad de sistemas de salud en los países de la OCDE y la experiencia en la implementación y la institucionalización de las cuentas de salud. En las secciones 3.2 y 3.4 se comparan algunas características clave de la institucionalización de las cuentas de salud en estos países. En las fichas de los países correspondientes del anexo C podrá consultarse información más detallada.
En las siguientes tres secciones, se describen los puntos en común y las diferencias entre estas experiencias con respecto a las dimensiones clave de la institucionalización, que son la gobernanza, el proceso de producción técnica y la difusión y el uso de los datos, también con el objetivo de identificar algunas buenas prácticas.
3.2.1. Responsabilidad con respecto a la producción de cuentas de salud
En los países de la OCDE, existen diversos mecanismos para elaborar las cuentas de salud y para institucionalizar su elaboración. En el Cuadro 3.2 se ofrece una visión general de los organismos (actualmente) responsables de la producción de cuentas de salud en los trece países de la OCDE analizados. En general, la responsabilidad con respecto a la producción de cuentas de salud puede clasificarse en cuatro tipos diferentes. Estas son las entidades que elaboran cuentas de salud:
El Ministerio de Salud (Chile, Costa Rica, Francia y España) o un organismo directamente asociado al Ministerio de Salud (Estados Unidos)
El Instituto Nacional de Estadística (INE), tanto en las Divisiones de Salud (como ocurre en Alemania, los Países Bajos y Suiza) como en otras divisiones (Austria y Reino Unido)
Un organismo de salud creado por el gobierno central (o conjuntamente con gobiernos regionales u otras jurisdicciones) con un nivel relativamente alto de independencia (Australia y Canadá).
Un consorcio de varias partes interesadas, incluido centros de investigación (Corea, dirigido por una universidad)
Como se puede ver en el Cuadro 3.2, existen importantes diferencias con respecto al momento en el que se implementaron las cuentas de salud en la OCDE: Desde hace 50 años o más en los Estados Unidos y los Países Bajos hasta recientemente, en comparación, en Costa Rica y el Reino Unido. No obstante, el año de implementación no marca necesariamente el año de inicio de la disponibilidad de los datos actuales. Por ejemplo, aunque las cuentas de salud se implementaron en 2015 en el Reino Unido, se dispone de una serie temporal de datos comparables sobre algunas dimensiones clave (HF y FS) que se remonta a 1997. En Suiza, ha habido varias rondas de implementación de las cuentas de salud. Aunque existen datos parciales con respecto a los años 1960 a 1985, la primera implementación completa abarca el período comprendido entre 1985 y 1995 y la segunda incluye los años comprendidos entre 1995 y 2010. En la versión actual, las cuentas de salud de Suiza pueden ofrecer datos comparables de 2010 en adelante (Bundesamt für Statistik, 2024[4]). En Corea, las primeras cuentas nacionales de salud (una tabla bidimensional que mapea la fuente de financiamiento y la función), que incluían el gasto de fuentes privadas, se construyeron a mediados de la década de 1990. En 2003, el gobierno de Corea solicitó a la Universidad Yonsei que estableciera una cuenta nacional de salud basada en el manual original de SCS publicado en 2000, y como resultado, se construyeron las primeras cuentas nacionales de salud tridimensionales en 2004. La serie temporal actual cubre datos desde 1970. Por otro lado, en algunos casos, las implementaciones iniciales de las cuentas de salud se han archivado y ya no están públicamente disponibles. Este es el caso, por ejemplo, de Alemania, donde la primera versión de las CNS (que abarca una serie temporal de 1970 a 1998) ya no se conserva. La versión actual de las CNS disponibles se remonta al año 1992.
Los motivos por los que los países decidieron institucionalizar la producción de las cuentas de salud en los organismos de su elección deben analizarse en contexto específico de cada país. En general, existe una gran continuidad y los cambios de responsabilidades son poco habituales. En Australia y Canadá, la producción de cuentas de salud se traspasó a los organismos de salud respectivos en línea con su establecimiento (1987 y 1994, respectivamente). Anteriormente, la medición del gasto en salud se llevaba a cabo en el Departamento de Salud del Commonwealth en el caso de Australia (Goss, 2022[5]) y en el Departamento de Salud y Bienestar Nacionales en el caso de Canadá. En Alemania, la producción de cuentas de salud se traspasó a mediados de los años 90 dentro de la Oficina Federal de Estadística de la División de Presupuestos Públicos a la División de Salud. El alto nivel de continuidad observado en las responsabilidades de los países con respecto a la producción de las cuentas de salud puede indicar que, en general, los gobiernos están satisfechos con su elección en cuanto a la institucionalización de las cuentas de salud y creen que no existen mucho motivos para el cambio, pero también señalan la ausencia de alternativas viables.
En la Cuadro 3.2 se indica que, en cada país, diferentes organismos pueden asumir la responsabilidad de la producción de cuentas de salud, y es necesario que los países tengan en cuenta algunas concesiones a la hora de tomar decisiones sobre la institucionalización de las cuentas de salud.
Normalmente, la incorporación de la producción de cuentas de salud en los Institutos Nacionales de Estadística tiene la ventaja de la amplia disponibilidad y el acceso directo a los datos pertinentes (en particular, fuera del sector gubernamental) en la elaboración de cuentas de salud, y el acceso privilegiado puede, en algunos casos, aplicarse mediante legislación estadística. Además, esto permite ajustar mejor las cuentas de salud y las cuentas nacionales, lo que puede resultar útil, ya que muchos conceptos de la contabilidad de salud tienen su origen en los conceptos de la contabilidad nacional. No obstante, que estos resultados de las cuentas de salud se traduzcan en políticas eficaces puede resultar más complicado debido a la distancia (física y cultural) entre los expertos en estadística y los responsables de la formulación de las políticas de los ministerios, así como a la falta de conocimientos en profundidad de las políticas y del sector sanitario de las que disponen los organismos de estadística.
La ventaja de producir cuentas de salud dentro de los Ministerios de Salud radica en su potencial uso para la elaboración de políticas. La transformación de los resultados de los análisis de las cuentas de salud en políticas debería ser, en general, mucho más sencilla si ambas actividades se llevan a cabo en el mismo organismo. No obstante, no todos los ministerios disponen necesariamente de los conocimientos técnicos para implementar un sistema de contabilidad estadístico. Uno de los inconvenientes adicionales puede ser ir más allá de las competencias del Ministerio de Salud para recabar la perspectiva de toda la economía, así como tener fácil acceso a la amplia variedad de fuentes de datos necesarias para recopilar unas cuentas de salud exhaustivas.
Una de las ventajas de asignar a los organismos técnicos de salud la implementación de las cuentas de salud puede ser su relativa independencia, que puede sumarse a la legitimidad de los resultados y puede percibirse como sesgada. La asignación de esta labor a un organismo de salud (relativamente independiente) también puede ser una buena opción en los países en los que las cuestiones de política sanitaria, en general, son más descentralizadas y en los que el uso de un organismo asociado al gobierno central puede no percibirse como la solución más adecuada. Sin embargo, puede haber dudas sobre si la labor con respecto a las cuentas de salud se ajustaría al mandato de los organismos de salud existentes y si estos organismos obtendrían un acceso fácil a los datos en determinados países.
El uso de un consorcio de partes interesadas que elaboren de manera colectiva cuentas de salud puede aportar la ventaja de que reúnen a una amplia variedad de expertos con amplios conocimientos técnicos en el fortalecimiento de la calidad general de las cuentas de salud, pero una de las desventajas de estos mecanismos puede ser el esfuerzo de coordinación que requieren y, posiblemente, la falta de claridad en las responsabilidades. En general, este tipo de mecanismo puede considerarse una medida más a corto plazo para asegurar la implementación adecuada y garantizar que la capacidad y el conocimiento técnico se establece mediante el traspaso, en última instancia, de las responsabilidades a una estructura institucional más estable.
Esta sección compara y contrasta algunos elementos claves de la gobernanza de la producción de cuentas de salud en los trece países de la OCDE incluidos en este examen, como la existencia de un mandato legal, la organización para obtener acceso a datos pertinentes, la naturaleza de la colaboración entre las diferentes partes interesadas y la implicación de una junta consultiva en la producción de cuentas de salud.
3.2.2. Establecimiento de un mandato legal
En muchos países de la OCDE, existe un mandato legal para la producción de cuentas de salud. A nivel supranacional, en los 27 Estados miembros de la Unión Europea, 3 desde 2015, la legislación europea exige a estos que presenten anualmente a la Oficina de Estadística de la Unión Europea (Eurostat) datos sobre gastos y financiamiento de la asistencia sanitaria basados en el marco del SCS 2011. La disposición legal aplicable a este mandato es el Reglamento (UE) 2021/1901 de la Comisión4 por el que se aplica el Reglamento (CE) 1338/20085 del Parlamento Europeo y del Consejo en lo que respecta a las estadísticas sobre gastos y financiamiento de la asistencia sanitaria. El Reglamento (CE) 1338/2008 establece un marco común para la producción sistemática de estadísticas sobre salud pública y salud y seguridad en el trabajo, y define en términos generales los ámbitos y temas sobre los que se recopilan datos (lo que incluye los gastos y el financiamiento de la asistencia sanitaria en el ámbito de la salud). El Reglamento (UE) 2021/1901 de la Comisión define en detalle las variables del gasto en salud que deben presentarse a Eurostat (entre las que se incluyen las variables de las dimensiones del marco básico del SCS 2011, financiamiento [HF], proveedores [HP] y funciones de la salud [HC] y que representan un conjunto de tablas bidimensionales de la plantilla del CCCS), así como el archivo de metadatos y especifica los plazos para la presentación. Es importante comprender en este contexto que los reglamentos de la comisión son directamente aplicables en los Estados miembros de la UE y tienen carácter inmediatamente ejecutable sin necesidad de aprobarse ni trasladarse a la legislación nacional por parte de sus Estados miembros.
Sin embargo, a pesar de este fundamento jurídico, algunos Estados miembros de la UE adoptaron su propia legislación nacional adicional para fortalecer la producción de cuentas de salud. En algunos casos, esta es anterior a la legislación europea.
En Francia, por ejemplo, en 1970 se creó inicialmente una “comisión de cuentas de salud” en un decreto conjunto publicado por los ministros de finanzas y economía, agricultura, salud pública y seguridad social6. El principal objetivo de la comisión era analizar el empleo y el uso de recursos en el sector sanitario, incluida la producción anual de cuentas para llevar un seguimiento del gasto en salud y el uso de los fondos y las categorías sociales que se benefician de dichos fondos. Además, define la composición de dicha comisión, en la que se incluyen representantes de varios ministerios, organismos públicos, proveedores de salud y otras partes interesadas (véase la sección 3.4). En su versión actual, el decreto estipula que la secretaría de la comisión está garantizada por la Dirección de Investigación, Estudios, Evaluación y Estadística, comprendida en el Ministerio de Salud.
En 2021, el parlamento federal de Alemania aprobó una ley (“Gesetz über die Statistiken zu Gesundheitsausgaben und ihrer Finanzierung, zu Krankheitskosten sowie zum Personal im Gesundheitswesen“) que establece la producción de cuentas de gasto en salud, cuentas de gastos por enfermedades, cuentas de mano de obra de salud y un control de la mano de obra de salud regional. 7 La ley define el alcance de los diferentes sistemas de contabilidad, designa a la Oficina Federal de Estadística como organismo responsable de la producción de estas cuentas e identifica a los titulares de datos que deben presentar datos de partida para esta labor. La ley autoriza al Ministerio Federal de Salud a decretar la frecuencia de la producción de este tipo de cuentas y los plazos en los que los titulares de los datos deben presentar los datos de partida solicitados.
En el Reino Unido, el anteriormente mencionado Reglamento (UE) de la Comisión derivó en la implementación y la institucionalización de las cuentas de salud en la Oficina Nacional de Estadística (ONE), pero este mandato legal no se ha sustituido por legislación nacional después de que el Reino Unido abandonase la Unión Europea. Actualmente, las cuentas anuales de salud tienen la condición de estadística oficial y su producción sigue sin tener un mandato legal, principalmente por el riesgo de reputación asociado a la suspensión de esta labor y a la no presentación de los datos sobre gasto en salud a las organizaciones internacionales, así como el valor percibido de este flujo de trabajo. En última instancia, se pueden aplicar las cuentas de salud para incluirlas en la lista de “estadísticas oficiales acreditadas”. La Oficina de Normativa Estadística examina este conjunto de estadísticas y certifica que estas estadísticas cumplen con los estándares de confianza, calidad y valor en el Código de Buenas Prácticas en Estadística. Esta etiqueta podría situar la producción de cuentas de salud en una base más sólida.
En otros países, no existen mandatos legales explícitos para la producción periódica de datos sobre gastos y financiamiento de la atención sanitaria, pero se pueden derivar de manera implícita.
En Canadá, los gobiernos federales, provinciales y territoriales crearon el Instituto Canadiense de Información Sanitaria (CIHI) en 1994 como organización sin fines de lucro para mejorar la atención sanitaria, el rendimiento de los sistemas de salud y la salud de la población de Canadá. Se entiende de manera implícita que la recopilación y publicación periódicas de los datos sobre gasto en salud del país en su conjunto, pero también de las provincias y los territorios concretos son fundamentales para cumplir con este mandato.
La situación es similar en Australia. Según el Instituto Australiano de Salud y Bienestar (AIHW), creado en 1987 como organismo oficial del Gobierno australiano, la producción de datos sobre cuentas de salud está incluida de manera implícita en su mandato de fundamentar las decisiones sobre política sanitaria en el país.
En los Estados Unidos, la producción de cuentas de salud se ha institucionalizado en la Oficina del Actuario de los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), un organismo federal del Departamento de Salud y Servicios Sociales. No existe un mandato legal directo para la producción de cuentas de salud, pero la información extraída de las cuentas de salud es fundamental para que los CMS cumplan su misión, por ejemplo, analizar los cambios en la cantidad y los costos de la adquisición de servicios de salud, los factores económicos causales en el trabajo en el sector sanitario, el impacto de los cambios en las políticas y las comparaciones a nivel internacional. Además, diversas disposiciones legislativas exigen el uso de las tendencias del gasto en salud nacional para ajustar los parámetros de los beneficios del seguro y así como para evaluar los programas del CMS.
Existen otros mecanismos interesantes para la producción de cuentas de salud:
Aunque la presentación de datos sobre gasto en salud ante Eurostat es obligatoria para Austria según la legislación europea, la implementación práctica de las cuentas de salud se basa en un acuerdo contractual de plazo fijo entre la Oficina Central de Estadística (Statistik Austria) y el Ministerio Federal de Salud, en el sentido de que la Oficina de Estadística elabora las cuentas de salud en nombre del ministerio. Este mecanismo es anterior al Reglamento de la Comisión y el contrato especifica las dimensiones y categorías de las cuentas de salud que deben producirse. Este contrato se renueva cada tres años, lo que también brinda la oportunidad de debatir los cambios en el nivel de detalle de las cuentas de salud. La labor sobre las cuentas de salud también se menciona de forma explícita en el “acuerdo para la gestión de objetivos” entre los esquemas federales, estatales y de seguro social (véase la sección 3.4).
Entre los países entrevistados, Corea parece ser el único en el que un consorcio de diferentes partes interesadas es responsable de manera colectiva de la producción de cuentas de salud. El consorcio está dirigido por un profesor de una universidad (Yonsei University) e incluye el Instituto de Salud y Asuntos sociales de Corea (KIHASA), el Servicio del Seguro Nacional de Salud (NHIS) y el Servicio de Revisión y Evaluación del Seguro de Enfermedad (HIRA). Desde 2007, las cuentas nacionales de salud se consideran estadísticas aprobadas a nivel nacional en virtud de la Ley de Estadística de Corea. El gobierno encarga anualmente la elaboración de las cuentas de salud a través de un contrato de servicios de investigación.
En Suiza, España y los Países Bajos, la producción de cuentas de salud se incluye en los respectivos programas plurianuales de estadística, que deben elaborarse de conformidad con las leyes estadísticas nacionales. En Suiza, por ejemplo, la Oficina Federal de Estadística dirige el desarrollo de este programa en consulta con otros productores de estadística a nivel federal, un grupo de expertos sobre estadísticas federales y organismos estadísticos a nivel subnacional y otros grupos de expertos. El programa actual abarca el período comprendido entre 2024 y 2027 (BFS, 2024[6]).
En Chile, quien promovió inicialmente la elaboración de cuentas de salud fue el grupo de trabajo interinstitucional (constituido en 2004 en virtud de resolución ministerial), que incluía al Ministerio de Salud, la Superintendencia de Salud, el Banco Central y el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y estaba respaldado por la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) y por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). De manera similar, en Costa Rica, la producción de cuentas de salud fue promovida por el Consejo Nacional de Cuentas en Salud (CONACUSA), constituido en 2015 mediante el Decreto Ejecutivo No. 39,169 y compuesto por el Ministerio de Salud, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), la Universidad de Costa Rica, el Instituto Nacional de Seguros (INS), el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), el Ministerio de Hacienda, la Superintendencia General de Seguros (SUGESE), el Banco Central, y la Unión Nacional de Gobiernos Locales (UNGL), con la participación de la OPS como observador.
En la mayoría de los países de la OCDE existe un fundamento jurídico para la producción de cuentas de salud (tanto de manera explícita como implícita). Este mandato puede facilitar la elaboración de presupuesto a largo plazo y la asignación de suficiente financiamiento y personal para garantizar la continuidad de la producción de cuentas de salud y un futuro sostenible para el sistema de contabilidad. Sin embargo, incluso sin este mandato, los países de la OCDE han creado más mecanismos puntuales que hasta ahora han garantizado una producción continua de cuentas de salud ―pero su situación de financiamiento puede ser más precaria cuando los presupuestos son escasos o las políticas gubernamentales cambian.
3.2.3. Cooperación con los titulares de los datos y otras partes interesadas
La producción de cuentas de salud depende del acceso y el uso de muchas fuentes de datos diferentes, lo que requiere un plan claro y una organización para la cooperación con diferentes partes interesadas y titulares de los datos. En la fase de implementación inicial de las cuentas de salud, se recomienda trazar en primer lugar un mapa de todo el panorama de los datos en materia de salud de los proveedores de datos públicos y privados adecuados en un país que podrían resultar beneficiosos, antes de evaluar qué conjuntos de datos de salud serían los más adecuados para utilizar. Esta evaluación debe hacer referencia a las “fuentes principales”, que normalmente registran las transacciones monetarias, pero también pueden incluir “fuentes secundarias” no financieras (que recogen, por ejemplo, los datos sobre el uso), que pueden resultar útiles para la creación de “claves de distribución”, en el caso de que el gasto en salud deba distribuirse entre diferentes proveedores de salud, funciones o esquemas de financiamiento. La selección final de fuentes de datos dependerá de muchos factores, entre los que se incluyen la calidad de los datos y su exhaustividad, la disponibilidad pública de los datos, su puntualidad o los costos de los datos (en el caso de los que no son de libre acceso). La elección de las fuentes de datos más adecuadas empleadas en las cuentas de salud también viene determinada por las metodologías adoptadas en los países ―es decir, “cómo” se han implementado las cuentas de salud desde el punto de vista técnico; el hecho de que dependan principalmente de fuentes de datos nacionales recopiladas a través de esquemas de financiamiento, de que se centren en fuentes de datos recopiladas por los proveedores o que combinen varias fuentes de datos regionales, o una combinación de estos enfoques. 8 Cuando se eligen las fuentes de datos para producir cuentas de salud, es necesario desarrollar una estrategia para el mantenimiento de la producción habitual de cuentas de salud en el medio y largo plazo, pero también para la posible adaptación de las cuentas de salud si se dispone de nuevas fuentes de datos, anteriormente no utilizadas.
Los mecanismos prácticos de cooperación de los equipos de cuentas de salud con los productores de datos y otras partes interesadas varían mucho en función de los países incluidos en este examen debido a las diferentes en algunas características clave de los sistemas de salud, la infraestructura de los datos de salud y las normas y culturas administrativas y estadísticas. No obstante, todos disponen de planes de cooperación estratégicos con titulares de datos. En general, parece haber algunas diferencias en la cooperación entre los productores de datos de los sectores público y privado, que pueden referirse a todos los datos, ya sean sobre regímenes de financiamiento, proveedores o servicios.
Dado que en los países de la OCDE, el gasto en salud se financia principalmente a través de esquemas públicos (ya sea basados en derechos de residencia o diferentes formas de seguro de salud obligatorio). Para conseguir unas cuentas de salida de alta calidad, es esencial disponer de datos precisos sobre el gasto público en salud. Normalmente, la obtención de datos del sector público suele ser directa para los equipos de cuentas de salud. En muchos casos, los datos necesarios ya están disponibles públicamente en el nivel requerido de detalle y hay diferentes organismos públicos que los producen según la normativa existente. Esto se puede aplicar a los presupuestos de ministerios centrales o regionales concretos, o a municipios; así como a cuentas financieras de fondos de seguro social u otras estadísticas sobre finanzas públicas. En otros casos, los datos necesarios no son de libre acceso, sino que se pueden obtener bajo demanda para el fin específico de la contabilidad de salud. Muchos de los expertos entrevistados resaltaron que los “mecanismos de bienestar” o “acuerdos entre caballeros” con los titulares de los datos públicos son una vía importante mediante la cual se recaban datos clave para la producción de cuentas de salud. Normalmente, estos mecanismos prevén que los datos se puedan obtener para el fin específico de la producción de las cuentas de salud, pero existen limitaciones en el uso más allá de este fin. En general, se considera que el establecimiento y el mantenimiento de buenas relaciones con los titulares de los datos son un componente importante de la producción de cuentas de salud.
Los expertos en cuentas de salud también dependen en muchos casos de los datos de libre acceso del sector privado, que pueden estar relacionados con el gasto privado o los ingresos de los proveedores de salud privada o cualquier otro dato útil de los actores privados del sistema de salud. Además, los “acuerdos de buena voluntad” en aras de obtener datos no publicados también son fundamentales para los datos del sector privado en muchos países de la OCDE. No obstante, en comparación con los actores del sector público, puede que se tarde más tiempo en convencer a los actores privados de que este tipo de colaboración voluntaria en la producción de cuentas de salud puede resultar mutuamente beneficioso.
Además de estos acuerdos informales, los equipos de cuentas de salud de la OCDE también recurren en algunos casos a las cooperaciones formalizadas.
La ONE del Reino Unido recurre a diferentes “acuerdos de nivel de servicios” para obtener acceso a datos importantes. Por ejemplo, en el caso de los datos sobre los proveedores del sector privado y la prestación de atención sanitaria, la ONE cuenta con un “acuerdo de alianza en materia de datos” con una organización independiente de inteligencia empresarial que opera en los sectores de la asistencia social y sanitaria. En Francia, la adquisición de datos se basa principalmente en la buena voluntad, aunque existe un acuerdo más formal con el Banque de France sobre la aportación de cierta información sobre el gasto en seguros privados.9 En los Países Bajos, existe un acuerdo formalizado con las aseguradoras de salud para acceder a sus datos sobre siniestros.
Dado que en Corea un consorcio de diferentes actores es el que se encarga de la producción de cuentas de salud, obviamente, esta cooperación se ha formalizado con tareas claramente definidas para todos los socios del consorcio implicados. En lo que se refiere a titulares de datos externos, se ha establecido una cooperación con una agencia de seguros sanitarios privados.
Cuando la responsabilidad de la elaboración de las cuentas de salud recae en los Institutos Nacionales de Estadística, estos países pueden disponer de instrumentos jurídicos adicionales para obtener datos a través de las diversas leyes estadísticas existentes. Los marcos jurídicos generales pueden ofrecer un mandato legal para que las oficinas de estadística recopilen datos de gran importancia económicas y social. Los Países Bajos y Suiza han mencionado que este instrumento jurídico es útil. Por ejemplo, el artículo 23 de la Ley Federal suiza de atención sanitaria obligatoria asigna a la Oficina Federal de Estadística la función de recopilar los datos estadísticos necesarios para evaluar el funcionamiento y la eficacia de esta ley, mediante la recogida de los datos necesarios de aseguradoras, proveedores de servicios y la población,que están obligados a facilitar esta información de manera gratuita. 10
En Alemania, desde 2023, se estipuló el alcance de la cooperación necesaria por parte de diferentes titulares de datos (incluidas las entidades privadas) en un decreto emitido por el Ministerio de Salud. 11 Los datos solicitados y los plazos en los que deben presentarlos a la Oficina Federal de Estadística son muy precisos. Se incluyen, por ejemplo, los requisitos de información de la organización paraguas de los seguros privados de enfermedad (PKV) para que facilite datos sobre el gasto general de los seguros de salud privados (y los copagos de los asegurados) y un desglose por tipo de servicio, de la Asociación Federal de Dentistas asociados al esquema de seguros sociales de salud (KZBV) para la participación en los gastos de las prótesis dentales, o del Instituto del Comité de Evaluación (IdB) para los datos de facturación de los médicos y psicoterapeutas afiliados al seguro social de salud.
En España, en el artículo 82 de la Ley General de Sanidad12 se establece que, a efectos de conocer el importe total del financiamiento que se destina a la asistencia sanitaria, las comunidades autónomas remitirán puntualmente al Ministerio de Salud y Consumo sus presupuestos aprobados y les informarán de su ejecución, así como de su liquidación final.
En varios casos, los equipos de las cuentas de salud también adquieren datos fundamentales de proveedores privados que no están disponibles de forma gratuita. Este es el caso, por ejemplo, de los Estados Unidos o de Australia, dónde los datos sobre gastos farmacéuticos se obtienen de IQVIA.
La gestión de la relación con los productores de datos y otras partes interesadas es una tarea importante para la elaboración de cuentas de salud. Estas relaciones deben basarse en la confianza y, con el tiempo, deberían ser más fáciles de gestionar. Es complicado determinar si la adquisición de datos debería basarse más en acuerdos formales que en informales; esto dependerá de cada país. Por supuesto, en el caso de algunos acuerdos informales que han demostrado ser problemáticos (por ejemplo, datos que no se presentaron a de forma puntual), los equipos de las cuentas de salud deben estudiar opciones de cooperación formal. No obstante, normalmente, estas llevan asociadas determinadas tareas administrativas. En algunos casos, especialmente cuando se trata de empresas privadas de datos, la opción más natural es formalizar acuerdos sobre los datos.
3.2.4. Función del grupo consultivo en la producción de cuentas de salud
En muchos de los países entrevistados para la elaboración de este informe, un grupo de expertos ofrece de manera periódica asesoramiento sobre cuestiones relacionadas con la producción de cuentas de salud. Sin embargo, la manera en la que se conforman estos grupos y el alcance de su función consultiva difiere según el país. Además, es necesario realizar una distinción general entre los grupos consultivos que se crearon en la fase de implementación de las cuentas de salud y los grupos que ofrecen asesoramiento durante la producción cotidiana de cuentas de salud, así como entre los grupos de expertos de naturaleza más técnica y los que tratan datos sobre gastos en un contexto normativo más amplio.
En Canadá, se han creado dos grupos independientes para ofrecer asesoramiento sobre la producción y la difusión de cuentas de salud. El Grupo Consultivo de Expertos sobre el Gasto Nacional en Salud se reúne anualmente con el equipo de cuentas de salud y debate sobre las actualizaciones con respecto a las últimas tendencias de gasto en salud y señala las cuestiones que se deben monitorear en el futuro. El grupo también ofrece asesoramiento sobre posibles mejoras metodológicas, nuevos productos y tareas analísticas sobre gasto en salud más en general (CIHI, 2024[7]). Está formado por una docena de expertos, con una combinación de investigadores y representantes de órganos federales y provinciales, entre los que se incluyen ministerios de salud y organismos de estadística. Anteriormente, el grupo ha ofrecido asesoramiento, por ejemplo, sobre el desarrollo de nuevos modelos econométricos para evaluar la calidad de los datos, el uso de nuevas fuentes de datos sobre gasto en atención domiciliaria y comunitaria, así como sobre la elaboración de un informe sobre los factores que afectan al gasto en hospitales, médicos y medicamentos (CIHI, 2011[8]). Además, un grupo técnico compuesto por miembros del equipo de cuentas de salud del CIHI y proveedores de datos de organismos federales y provinciales se reúne dos veces al año para debatir cuestiones relacionadas con los datos y el proceso de producción.
En Australia, un Comité Consultivo de Gasto en Salud supervisa la producción de cuentas de salud en el AIHW y se reúne dos o tres veces al año. Su mandato incluye asesorar al AIHW sobre las fuentes de datos, los métodos de análisis y la presentación de estimaciones del gasto en salud; sobre la integración de la recopilación de datos del gasto del AIHW con otras recopilaciones (sub)nacionales y con marcos internacionales; y sobre las orientaciones a largo plazo del trabajo sobre el gasto en salud (AIHW, n.d.[9]). Hasta ahora, en este comité están representados los proveedores y usuarios de datos del sector público, pero es posible que con el tiempo la composición se amplíe a organizaciones no gubernamentales e investigadores. Actualmente, están representados varios organismos del gobierno australiano (por ejemplo, el Departamento de Salud, el Departamento de Asuntos de Veteranos, el Tesoro, la Oficina Australiana de Estadística y Medicare), así como departamentos de estados y territorios. Además, se consultan a un grupo técnico consultivo (un subgrupo del comité) cuestiones metodológicas específicas.
Francia estableció por decreto una comisión de cuentas de salud ya en 1970 para i) crear cuentas para estudiar los diferentes mecanismos mediante los cuales se canaliza el gasto en salud, los servicios que se pagan y las categorías sociales que se benefician de ellos; y ii) evaluar el impacto del sistema de atención sanitaria en el desarrollo económico. La participación está formalizada, pues el decreto estipula claramente la composición. Actualmente, la comisión cuenta aproximadamente con 60 miembros, dirigidos por un presidente (nombrado por decreto durante un período de tres años), un vicepresidente (Director del DREES), 17 miembros que representan a la administración pública, como los Ministerios de Salud, Economía, Presupuesto o Agricultura y organismos asociados al Ministerio de Salud, como la Agencia Técnica para la Información Hospitalaria (ATIH), 27 miembros que representan a una variedad de profesionales sanitarios, proveedores de salud, la industria farmacéutica, empresas de seguros sociales y de salud privados, representantes de pacientes y otros organismos, así como 14 miembros con otros expedientes como los investigadores (que se nombran por decreto durante un período de tres años). Generalmente, la comisión se reúne una vez al año para debatir los resultados y las cuestiones metodológicas; normalmente, los últimos resultados se tratan en el contexto de las cuestiones sobre políticas sanitarias más amplias (véase la sección 3.4).
En Corea, el “Foro sobre Cuentas de Salud” se creó inicialmente en 2011 como reunión irregular de expertos en el ámbito de la contabilidad sanitaria, pero se convirtió en un evento periódico en 2022. En esta reunión, los diferentes miembros del consorcio comparten su labor y los expertos en gastos de la atención a largo plazo (ALP) y salud debaten cuestiones actuales y ofrecen asesoramiento técnico. Este foro contribuye además a la difusión de los resultados de las cuentas de salud.
En el Reino Unido, la ONE ha creado el “Grupo Directivo de Cuentas de Salud” para ofrecer asesoramiento sobre avances en cuentas de salud, que está formado por el equipo de cuentas de salud de la ONE, representantes de los Departamentos de Salud de las cuatro administraciones, el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra, expertos independientes y la OCDE, para ofrecer una perspectiva internacional. En estos momentos, este grupo directivo se reúne anualmente, pero tuvo más interacciones frecuentes durante la fase de implementación de las cuentas de salud. Normalmente, la reunión anual se organiza unas semanas antes de la publicación de las últimas estimaciones y permite debatir en profundidad los primeros resultados preliminares, su plausibilidad y los avances metodológicos. Además, se invita a los miembros del grupo directivo a que aporten comentarios sobre el documento analítico que acompaña a la publicación de los datos.
En Austria, se creó un “consejo asesor científico del SCS” durante la implantación inicial de SCS en 2005, que incluye a representantes de ministerios, institutos de investigación, cámaras de profesionales sanitarios, universidades, representantes estatales, representantes de organizaciones de seguridad social y de los fondos sanitarios estatales. Inicialmente, el Ministerio de Salud nombró a los miembros, pero el acceso está menos formalizado en la actualidad. La función del consejo ha cambiado a lo largo del tiempo. Aunque en los primeros años de la implementación inicial de las cuentas de salud, brindó una importante retroalimentación sobre la metodología, actualmente se ha convertido en un foro para debatir los resultados. Los miembros del consejo reciben un informe sustancial (~120 páginas) sobre los últimos resultados y la labor en materia de cuentas de salud realizada el año anterior. Además de este consejo asesor “del lado del usuario”, cada pocos años, un grupo de expertos externo examina las cuentas de salud según el procedimiento estándar de Statistik Austria para los productos estadísticos. El principal enfoque de esta “revisión por pares” radica en el debate de la metodología aplicada en la elaboración de cuentas de salud y en los métodos de cálculo (Statistik Austria, 2020[10]).
Aunque los Estados Unidos no disponen de un consejo asesor formalizado, los CMS solicitan de forma activa la opinión de usuarios, proveedores de datos y responsables de la formulación de políticas cuando revisan sus datos históricos (cada 5 años). Además, obtienen opiniones fuera de este ciclo del Departamento de Salud y Servicios Humanos.
En Chile, el comité interinstitucional previamente mencionado encabezó la implementación de las cuentas satélite de salud. Tras un período de inactividad, existe la voluntad de reiniciar la participación del comité en la producción de las cuentas de salud.
En Costa Rica, CONACUSA lideró una primera implementación técnica y metodológica de cuentas en salud durante la fase de desarrollo. Tras un período de inactividad, ha retomado sus actividades, sirviendo principalmente como un grupo de orientación con enfoque en políticas públicas.
En los Países Bajos y España, no existen grupos sistemáticos que asesoren sobre la producción de cuentas de salud, pero anteriormente se ha consultado a expertos cuando ha sido necesario sobre cuestiones específicas.
En general, se acoge favorablemente la creación de un grupo de expertos externos que asesoren periódicamente sobre la elaboración de las cuentas de salud desde una perspectiva metodológica, pero que también puedan ofrecer orientación sobre la difusión y el contexto en materia de políticas en el que deben entenderse los datos sobre el gasto en salud. La existencia de un grupo brinda un instrumento que ayuda a garantizar un alto nivel de calidad en las cuentas de salud y puede fortalecer la legitimidad de los resultados. Por supuesto, el establecimiento de este tipo de grupos tiene un costo, pues los equipos de cuentas de salud generalmente deben organizar estas reuniones y preparar material de apoyo.
En la implementación técnica de las cuentas de salud influyen múltiples factores, como la metodología aplicada en la creación de las cuentas de salud; las dimensiones y categorías calculadas en el marco de las cuentas de salud; la existencia o no de versiones nacionales de las cuentas de salud en un país, además de la contabilidad basada en el SCS de 2011; la complejidad del sistema sanitario; el correspondiente sistema de información sanitaria; la disponibilidad de datos y el acceso a ellos, así como el organismo donde está institucionalizada la producción de las cuentas de salud. Como marco contable, las cuentas de salud deben incorporar una gran cantidad de información incluida en diferentes fuentes de datos, como registros administrativos, cuentas financieras, encuestas sobre presupuestos de los hogares, estadísticas comerciales y muchas otras.
3.3.1. Ciclo de producción anual
Para producir periódicamente cuentas de salud, es preciso dar una serie de pasos cruciales, empezando por adquirir datos y asegurar su calidad, procesar los datos y compilar las diversas tablas de las cuentas de salud, validar la plausibilidad de los resultados, analizar los resultados (lo que podría incluir también la redacción de informes) y, por último, difundir los diversos productos de las cuentas de salud utilizando una variedad de herramientas. Después, el último paso en el ciclo de producción sería dedicar tiempo suficiente a reflexionar sobre los procesos aplicados y los métodos utilizados y revisarlos (en caso necesario), y buscar nuevas fuentes de datos adecuadas que puedan mejorar los datos sobre el gasto sanitario en el futuro.
Todos los países examinados para el presente informe publican cuentas de salud anualmente y, por lo tanto, siguen un ciclo de producción anual, y todos parecen contar con unos procesos claramente establecidos. Como se analiza en el capítulo 2, algunos países producen cuentas de salud basándose exclusivamente en el SCS de 2011 (por ejemplo, Austria, Corea, el Reino Unido), mientras que otros producen versiones nacionales de las cuentas de salud que posteriormente sirven de fundamento para presentar el cuadro de las cuentas de salud basada en el SCS de 2011 a las organizaciones internacionales (por ejemplo, Australia, Canadá, Francia, los Estados Unidos), para lo que en algunos casos introducen dimensiones adicionales, como un desglose regional. Por último, en un tercer grupo de países, las versiones nacionales e internacionales se producen más o menos simultáneamente (por ejemplo, Alemania, los Países Bajos, Suiza). Este enfoque general determina el calendario específico que sigue cada país para producir las cuentas de salud.
En los países cuyas cuentas de salud se basan exclusivamente en la contabilidad del SCS de 2011, en el ciclo de producción influyen en parte los plazos de la recopilación internacional de datos relativos a los datos de las cuentas de salud (CCCS).13 Esto significa que, por ejemplo, la adquisición de datos en países como Austria o el Reino Unido comienza unos cinco o seis meses antes de la publicación prevista de los datos, que puede ser justo antes (en el caso de Austria) o justo después (en el caso del Reino Unido) del plazo fijado por la OCDE para la presentación de datos a finales de marzo. En Austria, el resto del año se dedica a calcular las estimaciones de gasto para el año t‑1, revisar la metodología, redactar informes para el ministerio y el consejo asesor, y llevar a cabo análisis relacionados con las cuentas de salud en el marco de su mandato de seguimiento de las metas sanitarias (véase la sección 3.4). En Costa Rica, la recolección de datos comienza nueve meses antes de la fecha límite establecida por la OCDE y la publicación de los datos se realiza una vez completado en su totalidad el proceso de validación internacional.
Australia, Canadá y los Estados Unidos utilizan un calendario diferente para la publicación de datos. En estos tres países, los datos de las cuentas de salud nacionales se difunden anualmente entre noviembre y diciembre. En Australia y Canadá, las primeras solicitudes de datos se envían 10 u 11 meses antes de la eventual fecha de publicación (en torno a 6 meses antes en el caso de los Estados Unidos). Los meses posteriores a la publicación de los datos se dedican a examinar el gasto sanitario nacional y a adaptarlo a las plantillas de datos basadas en el SCS de 2011, que se presentan a las organizaciones internacionales, así como a realizar otras labores, incluidos análisis nacionales más minuciosos.
En Alemania y Suiza, los resultados derivados de las versiones nacionales de las cuentas de salud se publican en torno al mismo momento de presentar las tablas del CCCS a las organizaciones internacionales. Para ello, estos países deben codificar por partida doble las transacciones identificadas en sus bases de datos: una vez siguiendo las clasificaciones y categorías nacionales, y otra siguiendo las clasificaciones del SCS de 2011.
3.3.2. Implementación técnica y procesamiento de los datos
Las metodologías aplicadas para elaborar las cuentas de salud varían mucho de unos países de la OCDE a otros. En términos muy generales, un enfoque metodológico que eligen muchos países consiste en centrarse fundamentalmente en recopilar datos sobre el gasto en salud desde el ámbito financiero y, posteriormente, asignar las distintas transacciones a servicios y proveedores de asistencia sanitaria. Otros se apoyan más, como fuentes principales, en los datos sobre los ingresos procedentes de los proveedores de asistencia sanitaria. No obstante, en la mayoría de los casos, se usan enfoques integrativos que combinan fuentes de datos desde la perspectiva del financiamiento y de los proveedores. Aunque muchos factores diferentes pueden afectar a la elección metodológica de un país, por lo general los equipos de las cuentas de salud dan preferencia al enfoque más adecuado para la infraestructura de datos de salud de su país, teniendo en cuenta la disponibilidad y la calidad de los datos. Esta observación refuerza la necesidad de trazar claramente los flujos de información sanitaria entre los distintos agentes (financiamiento y prestación) del sistema de atención sanitaria de un país en una fase de implementación inicial.
Como las metodologías aplicadas en los países de la OCDE incluidos en el presente informe son tan específicas para esos países, esto se refleja en los procesos técnicos usados para la producción de las cuentas de salud.
Por lo general, los equipos de las cuentas de salud procesan la mayoría de los datos “brutos” entrantes que obtienen de los distintos titulares de datos. Pueden acceder a estos datos ellos mismos, si están disponibles en portales de datos, y descargarlos de sitios web, o bien recibirlos directamente de los titulares de los datos (por ejemplo, por correo electrónico en un formato electrónico). La granularidad de estos datos brutos puede variar sustancialmente, lo cual puede repercutir en los recursos necesarios para procesarlos. Por ejemplo, en algunos casos los países utilizan datos de las aseguradoras de las reclamaciones presentadas por pacientes para crear sus cuentas de salud, lo que da lugar a archivos de un tamaño considerable (por ejemplo, Francia). En otros, los datos brutos se refieren a los resultados presupuestarios agregados, las estadísticas del gasto público o los resultados financieros consolidados de las aseguradoras de salud (por ejemplo, Austria, Alemania, el Reino Unido). Estos archivos son comparativamente más pequeños, habida cuenta de su naturaleza. En algunas ocasiones, los titulares de los datos ya han ajustado hasta cierto punto los datos brutos, pero, por lo general, el equipo de las cuentas de salud tiene que procesarlos o ajustarlos antes de poder usarlos en los cálculos de las cuentas de salud. Por ejemplo, el CIHI tiene que estandarizar la información sobre el gasto en salud que recibe de las distintas provincias canadienses, ya que cada una puede tener diferentes normas para la presentación de la información. En Corea, los formatos estandarizados de salida y envío de datos se negocian regularmente entre la institución que maneja los datos primarios y la institución líder responsable de la recolección de datos y de su incorporación final en la tabla maestra de las cuentas de salud.
En algunos casos, otros agentes se encargan de parte del procesamiento de los datos. En el Reino Unido, por ejemplo, los departamentos de salud de las cuatro administraciones se encargan de asignar el gasto total de los sistemas gubernamentales de financiamiento (H11) a los proveedores de asistencia sanitaria, mientras que la ONE proporcionan la suma de verificación y, en última instancia, combina y valida las cuatro tablas presentadas. En España, los respectivos departamentos regionales de salud recopilan el gasto en sanidad pública de las 17 comunidades autónomas antes de presentárselo al equipo de cuentas de salud centralizado y de procesarlos para elaborar la versión española de las estadísticas de gasto sanitario público (EGSP) y la versión basada en el SCS de 2011. Como ya se ha mencionado, en Corea, un consorcio de partes interesadas es responsable colectivamente de producir las cuentas de salud, lo que hace que la implementación técnica y la cooperación sean un poco más complejas (Recuadro 3.1).
Es posible que, para transacciones específicas, el equipo de cuentas de salud tenga que recurrir a análisis especializados realizados por socios externos que se incorporarán a los modelos de cálculo de las cuentas de salud. Por ejemplo, en los Países Bajos, una agencia de inteligencia institucional (Vektis) calcula los datos sobre la participación en el financiamiento de los gastos por parte de los pacientes por tipo de servicio a partir de las reclamaciones a los seguros. Alemania, por ejemplo, recibe estimaciones del gasto directo en atención de la salud destinado a prótesis dentales que le proporciona directamente la organización paraguas de dentistas afiliados al seguro social de salud.
Las cuentas de salud las produce un consorcio dirigido por un profesor de la Universidad de Yonsei (la institución principal), junto con el Instituto Coreano de Salud y Asuntos Sociales, el Servicio Nacional de Seguro Médico y el Servicio de Revisión y Evaluación del Seguro Médico, sobre la base de contratos anuales con el Ministerio de Salud y Bienestar.
El trabajo comienza en julio, con la definición de un plan de trabajo anual y un plan de cooperación entre los miembros del consorcio, que también reflexiona sobre el ciclo de producción del año anterior y las posibilidades de mejora. En lo que respecta a la adquisición de los datos, la institución principal adquiere y procesa todos los datos que no son responsabilidad directa de otros socios del consorcio. Así pues, la institución principal recopila, por ejemplo y en cooperación con KIHASA, todas las estadísticas oficiales o datos sobre el gasto público de 250 centros de salud públicos de todo el país.
Cada miembro del consorcio procesa los datos de los que es responsable en su propia base de datos, pero debe presentar el producto en el formato definido por la institución principal. A continuación, la institución principal comprueba la validez de estas entradas en los cálculos finales antes de seguir procesando los datos y de crear las tablas finales de cuentas de salud. Estas se presentan al Equipo Internacional de Cuentas de Salud antes de que termine abril, y podrían revisarse en función del resultado del ejercicio de validación.
El ingente volumen de datos recopilados como parte de las cuentas de salud hace necesario utilizar un software estadístico adecuado y herramientas de gestión de datos para procesar los datos y calcular los resultados. Los trece equipos de cuentas de salud de la OCDE emplean diversas herramientas informáticas, lo que refleja las diferencias en la infraestructura de los datos de salud entre los países, en las políticas informáticas institucionales de los organismos responsables de producir las cuentas de salud y, posiblemente, también en las competencias informáticas y las preferencias de los miembros de los equipos de cuentas de salud. Es importante que el procesamiento de los datos sea lo suficientemente flexible como para admitir e incorporar los datos enviados por todos los titulares de datos en distintos formatos. Parece que la mayoría de los países adoptan un enfoque mixto y utilizan varias herramientas informáticas para los distintos pasos del proceso, desde la extracción, el ajuste y el cálculo hasta la difusión.
Dicho esto, un número considerable de países, incluidos Austria, Canadá, Corea, España, los Estados Unidos y el Reino Unido, se apoyan fundamentalmente en hojas de cálculo como MS-Excel y enlazan un gran número de tablas. En el Reino Unido, algunos controles de calidad se realizan con Python; Austria usa SAS para algunas tareas, y los Estados Unidos también utilizan Eviews y SAS para algunos pasos de la producción.
No obstante, cuando los conjuntos de datos son muy grandes, especialmente en las fases iniciales de procesamiento y limpieza de datos, es posible que emplear hojas de cálculo resulte poco práctico. Este puede ser el motivo por el que en Chile, Francia, los Países Bajos y Suiza las cuentas de salud por lo general se procesan en R, un lenguaje de programación de código abierto y gratuito, en los diferentes pasos de la producción.
Algunos países recurren principalmente a otro software: Alemania utiliza MS-Access para la mayor parte del procesamiento, incluidos los cálculos finales, mientras que los cálculos auxiliares (por ejemplo, para construir las claves de asignación para servicios y proveedores) pueden hacerse en MS-Excel. En este país, el uso de MS-Access permite además una conexión impecable con la base de datos sobre el costo de la enfermedad, en la que los datos se procesan con el mismo software. Este enfoque es similar en Chile dónde se utiliza MS-Access para procesar resultados de bases de datos intermedias conteniendo clasificaciones de dimensiones HF y HP, que son a su vez vinculadas a MS-Excel para generar las distribuciones por HC. Australia emplea fundamentalmente SAS para acceder a las importantes bases de datos del AIHW, como MBS, así como para calcular las cuentas de salud y generar las tablas de resultados. Costa Rica utiliza la Herramienta de Producción de Cuentas de Salud (HAPT, por sus siglas en inglés) de la OMS, la cual se alimenta con las diversas fuentes de datos tras realizar ajustes previos mediante MS Excel.
3.3.3. ¿Cómo se puede asegurar la calidad de los datos?
El aseguramiento de la calidad es una parte vital del proceso de producción de las cuentas de salud. Se refiere, por un lado, a los datos entrantes (es decir, los datos que se usan para calcular el gasto sanitario) y, por el otro, a los productos de las cuentas de salud, que son sus resultados.
Todos los países analizados en el presente informe comprueban la plausibilidad de sus datos entrantes, pero el nivel de sistematicidad y amplitud puede variar en función de la política general adoptada, así como del tipo de fuente de datos. Normalmente, hay suficiente confianza en los datos procedentes de los presupuestos financieros públicos o las cajas de seguro, pues estos datos deberían haberse auditado antes de su posible publicación. Con otras fuentes de datos, el equipo de las cuentas de salud puede recurrir a los titulares originales de los datos para que los verifiquen antes de procesarlos, en caso de que detecten algo extraño. Los resultados de las cuentas de salud se someten periódicamente a una rigurosa serie de pruebas de calidad antes de cualquier publicación y difusión. Estas pruebas pueden consistir en comprobar que los datos están completos y son plausibles, y limitarse al último año de publicación o abarcar toda la serie temporal. En este contexto, los expertos han mencionado con frecuencia que la herramienta de aseguramiento de la calidad y la labor de validación del Equipo Internacional de Cuentas de Salud es una importante herramienta de apoyo (Recuadro 3.2).
El Equipo Internacional de Cuentas de Salud (IHAT) está integrado por expertos en cuentas de salud de la OCDE, Eurostat y la OMS que, colectivamente, gestionan la recopilación de datos sobre el gasto sanitario y financiamiento de la salud para el cuestionario conjunto de cuentas de salud (CCCS). La solicitud de datos del CCCS se remite a los coordinadores de las cuentas de salud de los 38 países de la OCDE y otros territorios, y es el instrumento clave para llenar las bases de datos internacionales sobre el gasto sanitario y el financiamiento de la salud.
La solicitud de datos del CCCS es una plantilla en Excel (un archivo por cada año presentado) que incluye seis hojas de cálculo bidimensionales que combinan las distintas dimensiones del SCS de 2011 (por ejemplo, el gasto en servicios de salud por planes de financiamiento (HCxHF). En estos archivos de Excel se insertan macros para avisar a los encuestados de los países si hay discrepancias en los datos dentro de una misma hoja de cálculo o entre distintas hojas de cálculo, si se introducen valores negativos en un cuadro o si se indica una combinación atípica de dos dimensiones (por ejemplo, cuidados a largo plazo proporcionados a pacientes hospitalizados por proveedores de servicios diagnósticos).
Una vez que los países presenten oficialmente sus datos del CCCS, el IHAT los analizará detenidamente. Además de comprobar la coherencia de los datos aportados, el IHAT controla la plausibilidad de las tendencias de los gastos en atención de la salud a lo largo del tiempo a nivel agregado, pero también atendiendo a las principales categorías de gasto en salud. Normalmente es necesario realizar varias rondas de consultas entre el IHAT y los encuestados de los países antes de que el IHAT pueda validar los datos. Durante este proceso, a menudo es preciso corregir y volver a presentar algunas tablas de datos.
Muchos países se apoyan además en los distintos tipos de órganos asesores de que disponen para el aseguramiento de la calidad (véase la sección 3.2). El Reino Unido, por ejemplo, solicita su opinión a su grupo directivo de las cuentas de salud antes de publicar nuevos datos, en un proceso denominado “sesión de curiosidad”. La revisión estadística por pares ad hoc de Austria también está claramente centrada en el aseguramiento de la calidad. Cada año, Australia publica una “declaración sobre la calidad de los datos” cuando publica nuevos datos. En Canadá, los resultados preliminares relativos a los datos previstos para el año t‑1 y los datos reales (año t‑2 y datos revisados) se comparten con las provincias antes de ser publicados para que opinen sobre la validez de estos resultados.
Asimismo, muchos de los países entrevistados para la elaboración del presente informe también publican información metodológica junto a sus datos (véase la sección 3.4). Puesto que uno de los principales objetivos de las cuentas de salud es mejorar la transparencia de los flujos de financiamiento del sistema de salud, las propias cuentas de salud también tienen que ser transparentes. Esto también aumenta la validez de los datos y puede considerarse un instrumento de aseguramiento de la calidad, dado que permite a las partes interesadas señalar posibles problemas contables.
3.3.4. Garantizar una capacidad suficiente y la transmisión de conocimientos
Para la producción de cuentas de salud se suele recurrir a un equipo central de expertos de diversos ámbitos, como la economía, la estadística, la contabilidad, la informática y las políticas sanitarias. En los países de la OCDE entrevistados para el presente informe, este equipo central estaba integrado por entre 1 y 12 personas, siendo la media entre 3 y 5. Las diferencias en el tamaño del equipo pueden reflejar, por un lado, diferencias en la implementación técnica de las cuentas de salud, como el alcance del uso de los datos, el grado de procesamiento interno y el nivel de sofisticación de la metodología aplicada, y, por el otro, el alcance de la implementación (incluida la variedad de productos diferentes obtenidos), así como la complejidad del sistema de salud. El tamaño del equipo central no incluye el personal de otros organismos que puede contribuir, en distinta medida, a la producción de las cuentas de salud. En muchos países, los principales miembros del equipo de las cuentas de salud no se dedican exclusivamente a actividades relacionadas con las cuentas de salud, sino que también participan en otros proyectos fuera de los períodos de máximo trabajo de la producción de las cuentas de salud, lo que dificulta comparar directamente los recursos destinados a la producción de las cuentas de salud.
En España, por ejemplo, una única persona se encarga del trabajo relacionado con las cuentas de salud en el Ministerio de Salud. No obstante, las 17 comunidades autónomas realizan parte de la recopilación y el procesamiento de datos iniciales necesarios para elaborar las cuentas de salud nacionales.14 Algo similar ocurre en el Reino Unido, donde entidades de las cuatro administraciones (Escocia, Gales, Inglaterra e Irlanda del Norte) asignan el gasto público a proveedores y funciones, y la ONE vela por que estas asignaciones coincidan con la suma de verificación calculada para todo el Reino Unido.
Por otro lado, en los Estados Unidos, 12 personas forman parte del equipo de las cuentas de salud. Este número comparativamente mayor puede explicarse por el hecho de que las Cuentas Nacionales de Gasto en Salud son mucho más detalladas que en la mayoría de los demás países, y más de lo necesario para realizar comparaciones internacionales. Por ejemplo, en estas cuentas el gasto sanitario aparece desglosado para los 50 estados.
En Corea, dada uno de los miembros del consorcio tiene tres o cuatro empleados dedicados a las cuentas de salud.
En la mayoría de los países de la OCDE entrevistados, el tamaño general de los equipos de las cuentas de salud ha cambiado poco, pero también ha existido una relativa consistencia entre los principales miembros de los equipos en los últimos años, lo que contribuye enormemente a la producción coherente de datos de gran calidad sobre el gasto sanitario y el financiamiento de la salud. Dicho esto, la mayoría de los países son conscientes de que es crucial disponer de algún tipo de documentación donde se detallen los procesos con los que se producen las cuentas de salud, a fin de facilitar una transición sencilla y sin interrupciones en la producción de las cuentas de salud si hay movimiento de personal.
Si bien el aspecto de estas documentaciones internas varía en la práctica, por lo general los países no consignan todos los aspectos del trabajo relacionado con las cuentas de salud en un único manual. Una excepción es Costa Rica, donde actualmente se está elaborando un manual que describe la producción de las cuentas de salud. Este incluye un diagrama de flujo detallado del proceso, así como de las diversas fuentes de datos e instituciones involucradas, con el objetivo de garantizar la continuidad en caso de rotación de personal. Los demás países más bien parecen recopilar documentos o archivos independientes que pueden actualizarse y revisarse fácilmente cuando sea necesario. Estos documentos no están pensados para su publicación, pero su naturaleza general cubriría:
La documentación de los procesos, es decir, de la secuencia (y los plazos) de los distintos pasos que deben darse desde la adquisición de los datos hasta la divulgación de los resultados finales, lo que incluye una lista (o base de datos) de las fuentes de datos usadas con los custodios de los datos, así como una descripción e información sobre la disponibilidad, la puntualidad y la frecuencia de estos datos.
Comentarios sobre algunas decisiones metodológicas clave, es decir, un resumen de la justificación interna del razonamiento de algunas decisiones particulares relativas a la elección de las fuentes de datos o los métodos de cálculo aplicados, y una evaluación de las alternativas.
Comentarios sobre los métodos de cálculo y estimación: por ejemplo, notas sobre por qué se han modificado determinados cálculos (ya sea en los archivos de registro, por ejemplo, con comentarios en los archivos Excel, o con notas en los códigos).
Asimismo, los documentos metodológicos que muchos países elaboran con fines externos también constituyen una información general crucial para el nuevo personal que se incorpora. Lo ideal sería considerar un período de transición cuando haya un cambio de personal, a fin de garantizar que pueda haber una formación y un intercambio de conocimientos adecuados entre los empleados con experiencia y los recién llegados. Evidentemente, esto es aún más importante cuando la tarea de producir las cuentas de salud recae sobre una sola persona o un equipo muy reducido. En función de las circunstancias, puede ocurrir que no siempre sea posible hacer una transición organizada, lo que de nuevo subraya la necesidad de contar con documentación exhaustiva y actualizada.
En resumen, en lo que respecta a los aspectos técnicos de la institucionalización de la producción rutinaria de cuentas de salud, hay que reiterar una serie de cuestiones importantes. En primer lugar, deberían existir procedimientos operativos claros que definan el ciclo anual de producción y dividan las responsabilidades entre los distintos miembros del equipo de cuentas de salud. Para ello, es preciso establecer unos plazos de producción coherentes desde la adquisición inicial de los distintos datos de entrada y su validación, el procesamiento de los datos y el cálculo de las cuentas de salud, hasta la revisión final de los resultados y análisis y la posterior publicación y difusión de las cuentas y los productos conexos. Por supuesto, para completar este ciclo es necesario contar con personal suficiente y una infraestructura informática adecuada. Para que la producción periódica de cuentas de salud transcurra sin contratiempos, los procesos deberían estandarizarse lo máximo posible. Esto significa, por ejemplo, que, idealmente, en las solicitudes de datos enviadas a los titulares de datos se debería requerir el mismo formato de presentación con cambios mínimos de unos años a otros, así como cierta continuidad en las metodologías de ajuste y cálculo. Obviamente, la revisión y la mejora de las fuentes de datos, los métodos y los procesos (en caso necesario) a partir de la experiencia pasada para futuras rondas de producción es un componente crucial de las mejores prácticas en la institucionalización de las cuentas de salud. También es fundamental asegurar la calidad en todos los pasos del ciclo de producción, desde la validación de los datos de entrada hasta la comprobación de la plausibilidad de los resultados de las cuentas de salud. Por último, disponer de documentación exhaustiva sobre las diferentes fases del proceso de producción, la metodología usada y los distintos pasos del cálculo puede ser muy útil para mantener el proceso facilitando el relevo profesional y la formación de nuevos empleados.
No debe considerarse que las cuentas de salud son un fin en sí mismas. Si bien su finalidad principal permite comunicar y analizar de manera sistemática el gasto en salud y el financiamiento de la salud entre diferentes fuentes de financiamiento, proveedores y funciones, el objetivo último es utilizar la información que proporcionan las cuentas de salud, junto contra información, para elaborar políticas sanitarias, mejorar la asignación de recursos y garantizar un uso equitativo y eficiente de los fondos de salud. A tal fin, la difusión de las cuentas de salud debería velar por que sus conclusiones sean accesibles y comprensibles para los responsables de formular políticas, los investigadores y el público en general, y por que les permitan adoptar las medidas oportunas.
3.4.1. Herramientas de difusión estándar
Todos los países participantes en la encuesta difunden anualmente datos sobre el gasto en salud de alto nivel o detallados utilizando diversos medios, pero la intensidad de esta actividad de difusión varía de unos a otros. En algunos casos, los equipos de las cuentas de salud utilizan todo el abanico de instrumentos de comunicación disponibles para llegar a diferentes públicos y grupos de usuarios:
Son dos los principales instrumentos con los que se facilitan datos detallados sobre el gasto en salud. Algunos países crean extensas tablas de datos que los usuarios interesados pueden descargarse. Por ejemplo, los Estados Unidos y Canadá crean con este fin archivos .zip públicos con decenas de hojas de cálculo ya preparadas; Suiza permite que los usuarios se descarguen datos que se remontan hasta 1960 en un solo archivo .px (un formato estándar para archivos estadísticos que ahora usan muchas oficinas de estadística) y publica datos a través de “cubos de datos” [STAT-TAB o .Stat]; Australia combina esta información en un único archivo de Excel. Otros países publican sus datos a través de “cubos de datos” en distintas plataformas de datos donde los usuarios pueden interactuar directamente y adaptarlos a sus necesidades particulares. Este es el procedimiento que se usa, por ejemplo, en los Países Bajos, Alemania o Austria.
En muchos casos, la publicación de nuevos datos de las cuentas de salud va acompañada de un breve comunicado de prensa (de 1 o 2 páginas) emitido por el organismo donde están institucionalizadas las cuentas de salud y dirigido a los medios de comunicación para dar a conocer las cuentas de salud y los últimos resultados. A menudo, este comunicado de prensa lo tomarán y cubrirán medios de comunicación generalistas y otros más especializados. Así sucede, por ejemplo, en Alemania, Austria, los Países Bajos o Suiza, donde estos comunicados de prensa se realizan al menos una vez al año. La estrategia de comunicación de Destatis (Alemania) consiste en publicar nuevos datos que incluyan estimaciones para el año t‑1 en torno al Día Mundial de la Salud (7 de abril), y publicar en junio una segunda tanda de datos sobre el marco de financiamiento. En Austria, se realiza una primera publicación en febrero (con datos sobre el año t‑2) y otra en junio (con estimaciones preliminares para el año t‑1).
Varios países acompañan la publicación de nuevos datos de análisis más sustanciales de entre 5 y 10 páginas, los cuales incluyen presentaciones visuales, normalmente en formato HTML. El “boletín estadístico” de la ONE del Reino Unido (ONS, 2024[11]) o la “panorámica” del CIHI en Canadá (CIHI, 2024[12]) son ejemplos de este tipo de herramienta de comunicación.
En unos pocos países se difunden análisis detallados de las cuentas de salud, y los resultados se ponen en el contexto más amplio de la política sanitaria. Estos tipos de informes analíticos están más dirigidos a usuarios informados y expertos en la materia. En Francia, los últimos resultados de las cuentas de salud se difunden todos los meses de septiembre en una publicación sustancial, en el marco de su estrategia consolidada de difusión (Recuadro 3.3). El informe sobre el gasto sanitario en Australia que publica la AIHW tiene 120 páginas e incluye los principales resultados, pero también información general muy detallada sobre los conceptos usados y sus definiciones (AIHW, 2024[13]). En Corea, todos los años se publica un informe de las cuentas nacionales de salud, el cual incluye cifras que coinciden con la base de datos de salud de la OCDE.
En determinados casos, también se facilita información metodológica detallada en documentos independientes que acompañan a la publicación analítica. Así ocurre, por ejemplo, en Canadá, España y los Estados Unidos. En Suiza se publican notas sobre los cambios metodológicos. En relación con esto, Australia publica anualmente una “declaración sobre la calidad de los datos” cuando difunde nuevos datos, con secciones sobre el entorno institucional, la puntualidad, la accesibilidad, la interpretabilidad, la relevancia, la precisión y la coherencia (AIHW, 2024[14]).
Las ruedas o conferencias de prensa presenciales también se usan en algunos países con el fin de promover los resultados de las cuentas de salud, pero no se programan necesariamente con periodicidad anual. En los Estados Unidos, por ejemplo, se celebran ruedas de prensa anuales, pero desde la pandemia son eventos virtuales. En Alemania, en los últimos decenios se han organizado ocasionalmente conferencias de prensa para presentar las cuentas de salud, pero suele ser algo excepcional. Las presentaciones las realizó el presidente de la Oficina Estadística de Alemania.
La Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES) del Ministerio de Salud de Francia se encarga desde hace tiempo de la producción de las cuentas de salud. Los datos sobre el gasto más recientes, que incluyen una serie temporal revisada, suelen publicarse en septiembre del año siguiente, junto con un análisis muy minucioso de los datos sobre el gasto en salud e información que los contextualiza en los importantes debates en curso sobre políticas. La edición de 2024 de la publicación de las cuentas de salud francesas tuvo cerca de 300 páginas (DREES, 2024[15]).
El momento en que se publican es importante, y no solo depende de la disponibilidad de datos, sino que se elige para que tenga un impacto tangible en los debates sobre la política sanitaria. Concretamente, a finales de septiembre es cuando se aprueba en el Consejo de Ministros el Proyecto de Ley de Financiamiento de la Seguridad Social (Projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS)) para el año siguiente, antes de debatirlo en el Parlamento. El informe anual sobre las Comptes de la santé se basa fundamentalmente en la versión francesa de las cuentas de salud nacionales e incluye un análisis detallado de las tendencias de cada servicio sanitario y acuerdo de financiamiento (tanto en precios actuales como constantes). También incluye una comparación fundamental del gasto francés en salud en un contexto internacional, para la cual se utiliza el marco del SCS de 2011 (la diferencia entre las cuentas de salud nacionales francesas y los datos del SCS de Francia también se explican con detalle en el informe). Asimismo, en los anexos del informe se proporciona algo de información metodológica en relación con los cálculos del gasto sanitario. Por último, la publicación siempre incluye algún análisis de salud pertinente y complementario que va más allá del gasto en salud. En la edición de 2024, por ejemplo, el análisis exploró las implicaciones de una reforma política para reducir los copagos de productos médicos concretos y la evolución de la compensación por licencia de enfermedad.
La publicación se sube al sitio web del Ministerio de Salud coincidiendo con la reunión anual de la Comisión de Cuentas de la Salud (Commission des comptes de la santé), un evento de medio día que suele inaugurar el ministro y al que normalmente asisten miembros de la comisión y expertos invitados (entre 50 y 80 personas, aproximadamente). Además de presentar y analizar las conclusiones de los datos de las últimas cuentas de salud, la orden del día incluye puntos complementarios sobre temas oportunos de la política sanitaria (por ejemplo, atención odontológica, salud mental, cuidados a largo plazo). La OCDE acude regularmente a las reuniones anuales de la Comisión, donde aporta una perspectiva internacional en relación con algunos de los resultados y asuntos debatidos.
En los últimos años han cobrado popularidad medios alternativos para comunicar y publicar datos y otros materiales. Las infografías son herramientas que permiten visualizar contenido complejo de una forma fácil de acceder y entender. En Chile, Francia, los Estados Unidos y Canadá, la creación de contenido infográfico en línea forma ahora parte de la estrategia de comunicación de los equipos de cuentas de salud (Gráfico 3.3). Otra forma de comunicación relativamente moderna son los canales que ofrecen los medios sociales. Canadá, Francia y el Reino Unido, por ejemplo, los usan en sus estrategias de comunicación para anunciar datos clave sobre el gasto en salud.
En dos países, el equipo de las cuentas de salud pública periódicamente análisis del gasto en salud y sus resultados en revistas científicas con revisión por pares dirigidas a la comunidad investigadora, que pueden conferir cierta legitimidad a los datos y a las metodologías aplicadas. En los Estados Unidos, los análisis de resultados y tendencias más recientes (para años incluido el año t‑1) suelen publicarse en diciembre del año siguiente en Health Affairs. En el artículo de 2024, por ejemplo, uno de los principales mensajes del equipo de las cuentas de salud del CMS fue que el porcentaje del PIB destinado a la salud en 2023 fue similar al asignado en 2019 (Martin et al., 2025[16]). Puesto que un profesor de la Universidad de Yonsei es el responsable de la producción de las cuentas de salud en Corea, ya existe un vínculo estrecho con el mundo académico, y el profesor Jeong ha publicado análisis de políticas basados en los resultados de las cuentas de salud en varias revistas coreanas e internacionales, como Health Policy (Jeong, 2005[17]) y Health Affairs (Jeong, 2011[18]), demostrando la aplicabilidad de las cuentas de salud.
Por último, los resultados de las cuentas de salud también se difunden con frecuencia en otras publicaciones que hablan de la “salud” de una forma más general, pero que pueden tener un alcance mayor que publicaciones específicas relacionadas con el financiamiento de la salud. En Austria, por ejemplo, los datos del gasto en salud se incluyen en el anuario de estadísticas de la salud que publica cada año la oficina de estadística (Statistik Austria, 2024[19]). En Australia, los datos del gasto sanitario se incluyen en la publicación bienal Australia’s health (AIHW, 2024[20]). En España, tanto las cuentas de salud basadas en el SCS de 2011 como el gasto en salud de acuerdo con la versión nacional se publican anualmente en informes sobre el sistema nacional de salud (Ministerio de Sanidad, 2024[21]). El informe incluye, por ejemplo, un desglose del gasto sanitario privado por región, por sexo y por nivel educativo.
Fuente: Instituto Canadiense de Información Sanitaria (2024[22]) National Health Expenditure Database, www.cihi.ca/en/national-health-expenditure-trends-2024-infographics#where.
3.4.2. Orientar las políticas y el uso de los resultados de las cuentas de salud
Uno de los principales objetivos de la producción sistemática de cuentas de salud es que los resultados y análisis se utilicen para orientar la formulación de políticas. Para ello, los resultados de las cuentas de salud y los análisis deben comunicarse a altos funcionarios de los ministerios, a ministros y a otras autoridades decisorias y partes interesadas clave de un modo que pueda influir en los debates y en las discusiones políticas.
El primer paso en este proceso consiste en velar por que los altos funcionarios estén suficientemente concienciados y dispuestos a participar cuando vayan a publicarse las estimaciones más recientes. En aquellos países donde las cuentas de salud no se han institucionalizado dentro de los Ministerios de Salud, normalmente la autoridad responsable concederá acceso previo a notificaciones de prensa e informes reservados a los ministerios de salud poco antes de la publicación oficial. En otros casos, se informa automáticamente a los ministros de las nuevas publicaciones de datos de las cuentas de salud.
En el Reino Unido, el personal del Depatamento de Salud y Atención Social elabora una nota informativa para el ministro el día en que la ONE publica los datos de las cuentas de salud. En Francia, el ministro suele inaugurar la reunión anual del Comité de las Cuentas de Salud donde se debate el nuevo informe anual, tras haber sido oportunamente informado de los resultados con antelación (Recuadro 3.3).
La mayoría de los equipos de las cuentas de salud entrevistados para el presente informe indicaron que mantienen un contacto periódico con funcionarios de los Ministerios de Salud y otros ministerios, o con (empleados de) parlamentarios, grupos de personas que pueden contribuir a convertir la información de las cuentas de salud en políticas. Esta comunicación puede dar sus frutos, ya que los resultados de las cuentas de salud de alto nivel también se citan con cierta frecuencia en los debates parlamentarios. Otros ejemplos de ámbitos en los que las cuentas de salud pueden tener un impacto notable tienen que ver con las conversaciones con tribunales de auditores, asociaciones de profesionales sanitarios, proveedores de asistencia sanitaria o aseguradoras, todos ellos agentes que pueden ser importantes a la hora de influir en la opinión pública y que también pueden tener cierta influencia en la formulación de políticas. Estos son algunos ejemplos en los que las cuentas de salud ayudaron a dar forma a políticas concretas o podrían hacerlo:
En Corea, por ejemplo, la información de las cuentas de salud ha fundamentado en el pasado las políticas de precios de los productos farmacéuticos y las políticas de cobertura del Seguro Nacional de Salud, y ha aportado pruebas a las conversaciones relativas a la sostenibilidad de financiar el gasto público (Jeong, 2024[23]). La previsión anual a diez años del gasto sanitario nacional realizada por el CMS en los Estados Unidos también puede analizarse en este contexto.
El momento en que se publica el informe de gasto en salud en Francia se elige para que los datos más recientes puedan orientar los debates relativos al presupuesto de seguridad social (Recuadro 3.3). El último informe también examinó el impacto de iniciativas políticas para reducir los copagos. En Chile, los datos sobre el gasto en salud también fundamentan en la actualidad los debates sobre cómo dar solución a los elevados gastos directos en atención de salud. En los Países Bajos, las comparaciones internacionales del gasto en cuidados a largo plazo han captado cierta atención en los últimos años, ya que los datos de las cuentas de salud indican que este país es el que más gasta en cuidados a largo plazo. En España, los datos de la Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP) se usaron para fundamentar un análisis del gasto sanitario que se presentó en una conferencia de los presidentes de las 17 comunidades autónomas .
Las cuentas de salud tienen una aplicación práctica especialmente interesante en Austria, donde los datos se emplean para hacer un seguimiento de la estrategia de contención de los costos y de las metas de gasto nacionales y estatales (Recuadro 3.4).
En algunos casos, los datos sobre el gasto en salud influyen en los planes y estrategias nacionales, como en el caso de Costa Rica, donde los altos niveles de gasto en atención curativa destacaron la necesidad de un mayor enfoque en la prevención en la Política Nacional de Salud 2023‑2033, así como en el Plan Nacional de Calidad en la Prestación de Servicios de Salud 2024‑2030, que incluyó estadísticas sobre gasto hospitalario y gasto de bolsillo.
En muchos países de la OCDE, un uso importante de las cuentas de salud basadas en el SCS de 2011 es la realización de análisis comparativos internacionales. El gasto en salud per cápita, el gasto en salud como porcentaje del PIB o el aumento del gasto en salud en términos reales, el reparto del financiamiento público-privado y el porcentaje de gasto directo en atención de salud son indicadores importantes para la comparación que se utilizan en este contexto en publicaciones sobre países específicos.
Como se ha mencionado en el capítulo 2, varios países van más allá de la aplicación habitual de las cuentas de salud para informar sobre sus necesidades políticas concretas:
En Australia, hay un gran interés en supervisar el desempeño del sistema de salud a la hora de atender las necesidades sanitarias de sus poblaciones indígenas. En este contexto, se usan indicadores derivados de las cuentas de salud nacionales para rellenar el Marco de Desempeño de la Atención de la Salud para los Pueblos Aborígenes e Isleños del Estrecho de Torres (AIHW, 2023[24]). En esta evaluación se compara el gasto en salud de la población aborigen con el de la no aborigen, y se desglosa por tipo de servicio, financiamiento y estado o territorio (Gráfico 3.4).
Varios países, tales como Australia, Canadá, Chile, España y los Estados Unidos, hacen un seguimiento del gasto en salud a nivel subnacional, como indicador para medir el acceso equitativo a atención de la salud en las distintas regiones. En los Estados Unidos, por ejemplo, al comparar el gasto en salud personal entre los distintos estados se pone de relieve que el gasto per cápita en el estado de Utah solo es la mitad del registrado en el estado de Nueva York o en Washington D. C. (Gráfico 3.5). El equipo de las cuentas de salud también ha analizado estos resultados para explicar las diferencias observadas y ha concluido que, a lo largo del tiempo, los ingresos personales per cápita y los porcentajes de la población inscrita en Medicare y Medicaid eran las principales variables que explicaban la variación en el gasto en salud de los estados (CMS, 2022[25]).
La organización y el financiamiento del sistema sanitario austriaco se caracterizan por una compleja combinación de responsabilidades entre el gobierno federal, los gobiernos estatales y los fondos de seguro social de salud. El artículo 15 a) de la Constitución permite al gobierno federal y a los estados celebrar acuerdos entre sí sobre cuestiones que entren en sus respectivas esferas de competencia.
Sobre la base de esta disposición jurídica, en 2013 el gobierno federal, los estados y los fondos de seguro social de salud celebraron un acuerdo de esta índole relativo a la gobernanza de salud basada en metas para la planificación, la organización y el financiamiento de la atención de la salud (“Zielsteuerung Gesundheit”).
Un elemento importante de este Acuerdo de Gobernanza basada en Metas es la definición de las metas financieras para los estados y fondos de seguro social de salud; en su versión actual, hay metas financieras establecidas hasta 2028. La trayectoria de aumento del gasto acordada en el Acuerdo de Gobernanza basada en Metas se refiere al gasto público y privado basado en el SCS (excluidos los cuidados a largo plazo), y se usan datos y análisis pormenorizados (no publicados) del SCS para vigilar si se cumplen las metas. Esto se refiere, por ejemplo, al gasto en hospitales públicos por estado federal, el gasto en seguro social de salud por entidad jurídica, un desglose detallado del gasto federal en atención de la salud, y un desglose detallado del gasto en hospitales usando el código de dos dígitos de HP.
Financiamiento de la salud total para australianos aborígenes y no aborígenes, por persona y área de financiamiento, 2019‑2020, en AUD
Fuente: AIHW (2023[24]), Aboriginal and Torres Strait Islander Health Performance Framework – 3.21 Expenditure on Aboriginal and Torres Strait Islander health compared to need, www.indigenoushpf.gov.au/measures/3-21-expenditure-on-aboriginal-and-torres-strait-i#keymessages.
Total de todos los pagadores per cápita, estimaciones estatales por estado de residencia, 2020, atención de la salud personal, en USD
Fuente: CMS (n.d.[26]), National Health Expenditure Data: Health Expenditures by State of Residence, 1991‑2020, www.cms.gov/data-research/statistics-trends-and-reports/national-health-expenditure-data/state-residence (accedido el 11 de enero 2025).
Otra prolongación importante de la labor asociada a las cuentas de la salud consiste en asignar el gasto en salud por enfermedad, edad y género, lo que ayuda a identificar la carga económica de la enfermedad en un sistema sanitario y puede dar indicaciones para definir prioridades y asignar recursos. El gasto por enfermedad se comunica de manera periódica en Australia, Francia, Corea o los Países Bajos. Sin embargo, esta línea de trabajo no está necesariamente institucionalizada en el mismo equipo (o incluso en el mismo organismo) que la implementación de las cuentas de salud, por lo que puede usar distintas fronteras del gasto sanitario. No es el caso en Alemania, donde periódicamente se elaboran cuentas de gasto por enfermedad y se armonizan con el marco de cuentas de salud nacional (Cuadro 3.3). En este país, en una primera fase, el gasto en salud se produce teniendo en cuenta tres dimensiones esenciales (sistemas de financiamiento, servicios y proveedores). En una segunda fase, utilizando complejos modelos de asignación para cada proveedor de asistencia sanitaria, el gasto en salud se desglosa por enfermedades (CIE‑10), género y edad. En Costa Rica, el gasto por categoría de enfermedad se basa en la clasificación DIS utilizada como parte de la herramienta HAPT de la OMS (Gráfico 3.6). La clasificación DIS está vinculada a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Se dispone de datos para los años 2018‑2020, y actualmente se están estimando los gastos correspondientes al período 2021‑2022. El objetivo es consolidar la producción de estimaciones de gasto por enfermedad como parte del ciclo anual.
En términos generales, aunque en muchos países de la OCDE podría fortalecerse el uso de las cuentas de salud para proporcionar pruebas para diseñar la política sanitaria, hay que recordar que pueden existir fuentes de datos alternativas a las cuentas de salud que cumplan mejor esta función. Por ejemplo, para evaluar la sostenibilidad financiera de un fondo nacional de seguro de salud, un país puede emplear las cuentas financieras detalladas de este fondo, en lugar de los resultados más agregados extraídos de las cuentas de salud.
Gasto sanitario en consultorios médicos (HP.3.1) en Alemania, todos los grupos de edad, 2020, , en millones de EUR
Nota: La clasificación de las enfermedades se basa en la CIE‑10.
Fuente: Gesundheitsberichterstattung des Bundes (n.d.[27]), Krankheitskosten in Mio. € für Deutschland. Gliederungsmerkmale: Jahre, Geschlecht, ICD‑10, Einrichtung, (acceso el 11 de enero 2025).
Gasto en salud por ENT en Costa Rica, 2020
Nota: Categorías de enfermedad basadas en la clasificación DIS (OMS HAPT).
Fuente: Adaptado del from Ministerio de Salud, Costa Rica (2025[28]), Cuentas de salud, www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/biblioteca/material-educativo/material-publicado/indicadores-en-salud/indicadores-de-servicios-de-salud/indicadores-economicos-en-salud/cuentas-de-salud.
3.4.3. Interactuar con el público y crear un mecanismo positivo de retroalimentación
Además de proporcionar pruebas e información crucial para la adopción de decisiones relativas a la política sanitaria o el seguimiento de las reformas, los resultados de las cuentas de salud también deberían ser fácilmente accesibles para el mundo académico y la población en su conjunto. Las cuentas de salud deberían proporcionar datos que respalden la investigación científica y ayuden a entender mejor los flujos de financiamiento de los sistemas de salud. Por consiguiente, que la población general tenga acceso a estos datos es un elemento importante para promover la transparencia y la rendición de cuentas.
No obstante, los investigadores y el público general no tienen por qué ser consumidores pasivos de estos datos. En ciertos países, los equipos de las cuentas de salud han abierto canales para que la población se comunique con los responsables de compilar las cuentas de salud. Este tipo de interacción puede reforzar la validez o la legitimidad de los resultados contables y, en algunas ocasiones, también puede mejorar su calidad.
En los países entrevistados para el presente informe, los comunicados de prensa o los sitios web que promueven los resultados de las cuentas de salud incluyen datos de contacto (como una dirección de correo electrónico (genérica) o números de teléfono de los miembros del equipo) para hacer preguntas y observaciones generales. Se considera que este mecanismo de retroalimentación es valioso, puesto que puede señalar información difícil de comprender en el contenido periodístico que quizá puedan mejorarse en futuros comunicados de prensa (por ejemplo, usando un lenguaje más sencillo y evitando tecnicismos). La comunidad de investigación o el público general también puede identificar posibles deficiencias en los sistemas de contabilidad de la salud.
Asimismo, los consejos asesores existentes en muchos países (como se describe en la sección 3.2) también pueden funcionar como un mecanismo de retroalimentación más formalizado. No obstante, existe otro mecanismo formalizado de retroalimentación. En Canadá, por ejemplo, la labor relacionada con el gasto nacional sanitario se somete a una revisión periódica del producto cada 4 o 5 años, a fin de evaluar si los productos siguen siendo relevantes. En los Estados Unidos se sigue un procedimiento similar.
En resumen, la difusión periódica y puntual del gasto sanitario y de los datos financieros es crucial para cumplir los objetivos de las cuentas de salud, como aumentar la transparencia de los flujos de financiamiento de los sistemas sanitarios, reforzar la rendición de cuentas de los distintos agentes del sistema sanitario, y aportar pruebas que orienten las políticas sanitarias. Una de las buenas prácticas de difusión es el desarrollo de productos para diversos públicos con distintos niveles de conocimientos especializados. Un comunicado de prensa en el que se describan algunos resultados de alto nivel puede bastar para concienciar al público general, pero conviene publicar artículos analíticos más pormenorizados (tal vez poniendo también los datos sobre el gasto sanitario en el contexto más amplio de la política sanitaria) para aumentar el impacto de los datos. Conseguir que las autoridades decisorias o las principales partes interesadas se involucren y participen activamente en el proceso de difusión también puede ser útil para mostrar que los datos de las cuentas de salud son una fuente relevante para orientar la formulación de políticas. Permitir que los usuarios interesados accedan a todos los resultados de las cuentas de salud (en un sitio web) y publicar notas metodológicas es una práctica habitual que aumenta la transparencia de los datos.
Si bien la mayoría de los países de la OCDE ya participan en muchas de estas actividades, tal vez algunos equipos puedan esforzarse más para fomentar el uso de los datos de las cuentas de salud en el proceso de formulación de políticas, pero se sabe que esto puede ser complicado. No obstante, mantener un contacto frecuente y desarrollar una relación de trabajo con el personal de los ministerios y otras partes interesadas podría ayudar a dar a conocer el potencial de las cuentas de salud para contribuir a los debates sobre la política sanitaria.
Por último, se invitó a expertos de los países que participaron en las entrevistas estructuradas en las que se sustenta el presente informe a compartir su opinión sobre los factores cruciales para institucionalizar con éxito las cuentas de salud. Pueden distinguirse algunos aspectos comunes, pero también pueden influir factores específicos de cada país. Los expertos mencionaron con frecuencia los siguientes aspectos clave:
Atención a la producción de datos de gran calidad para añadir valor. Los expertos señalaron un posible mecanismo positivo de retroalimentación entre la producción de datos sobre el gasto en salud minuciosos y robustos y su valor percibido y, en consecuencia, su uso para orientar la formulación de políticas con base empírica. En otras palabras, el uso de las cuentas de salud puede incentivar que se sigan generando y mejorando los datos. En este contexto, la puntualidad de los datos y su imparcialidad percibida también son elementos importantes que refuerzan su valor. Además, la difusión no debería limitarse simplemente a facilitar las cifras clave, sino que los datos también deberían ponerse en el contexto de políticas general.
El contacto con partes interesadas y responsables de formular políticas es fundamental. Se consideró que captar la atención de las principales partes interesadas y de los responsables de formular políticas es otro factor decisivo para el éxito de la institucionalización, ya que estos grupos pueden ser determinantes para reforzar el mecanismo positivo de retroalimentación que se ha descrito anteriormente. Si las partes interesadas participan en mayor o menor medida en el proceso de producción, es más probable que “acepten” y reconozcan la importancia y la legitimidad de las cuentas de salud y promuevan su uso.
Establecimiento y mantenimiento de una cooperación provechosa con los proveedores de datos. Muchos expertos insistieron en que establecer una cooperación estrecha con los proveedores de datos, tanto públicos como privados, y entender en profundidad el panorama de los datos es fundamental para producir cuentas de salud de gran calidad de una forma puntual y coherente. Aunque la colaboración con los titulares de datos no debería plantear problemas y debería ser sencilla en la mayoría de los casos, puede que en algunos casos se necesite más tiempo para establecer un acuerdo de trabajo (formal o informal), y es posible que haya que convencer a los proveedores de datos de que la cooperación puede ser beneficiosa para ambas partes.
También se mencionaron otros aspectos fundamentales para una correcta institucionalización, como, por ejemplo, garantizar la continuidad de la producción de cuentas de salud. A ello puede contribuir contar un mandato jurídico para la producción de cuentas de salud, que debería facilitar el intercambio de datos con proveedores de datos y otras partes interesadas. Aun así, otros factores conexos también son importantes para mantener el proceso a largo plazo. Entre ellos se incluye destinar suficientes recursos a los trabajos relacionados con las cuentas de salud, así como establecer unidades específicas encargadas de la producción de las cuentas de salud (en el organismo designado) en las que haya una combinación de expertos de los ámbitos adecuados.
Por último, los expertos mencionaron varios aspectos metodológicos y técnicos que facilitan que las cuentas de salud se institucionalicen con éxito. Se refieren, por ejemplo, a instaurar operaciones eficientes mediante la recopilación de datos de entrada estandarizados y la automatización de los procesos, y a intentar mejorar de forma continua las fuentes y la metodología aplicada. En la fase de implementación inicial, se recomendó como estrategia seguir un enfoque programático para la elaboración de las cuentas de salud, centrándose primero en los datos fácilmente disponibles antes de ir rellenando progresivamente las lagunas de datos existentes, cuando sea posible. También se hizo hincapié en la importancia de documentar el proceso de producción (tanto con fines internos como externos) en la institucionalización de las cuentas de salud.
Referencias
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[1] Maeda, A. et al. (2012), Creating Evidence for Better Health Financing Decisions - A Strategic Guide for the Institutionalization of National Health Accounts, World Bank, http://hdl.handle.net/10986/13141.
[16] Martin, A. et al. (2025), “National Health Expenditures In 2023: Faster Growth As Insurance Coverage And Utilization Increased”, Health Affairs, Vol. 44/1, https://doi.org/10.1377/hlthaff.2024.01375.
[28] Ministerio de Salud, Costa Rica (2025), Cuentas de Salud, https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/biblioteca/material-educativo/material-publicado/indicadores-en-salud/indicadores-de-servicios-de-salud/indicadores-economicos-en-salud/cuentas-de-salud.
[21] Ministerio de Sanidad (2024), Informe Anual del Sistema Nacional de Salud 2023, https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadisticas/InfAnualSNS2023/INFORME_ANUAL_2023.pdf (accessed on 11 January 2025).
[11] ONS (2024), “Healthcare expenditure, UK Health Accounts: 2022 and 2023”, Statistical Bulletin, https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/healthcaresystem/bulletins/ukhealthaccounts/2022and2023 (accessed on 10 January 2025).
[29] PAHO (2023), Best Health Accounting Practices Using SHA 2011, Pan American Health Organization, https://iris.paho.org/handle/10665.2/57137.
[19] Statistik Austria (2024), Jahrbuch des Gesundheitsstatistik 2022, Statistik Austria, https://www.statistik.at/services/tools/services/publikationen/detail/1808.
[10] Statistik Austria (2020), Standard-Dokumentation Metainformationen zu Gesundheitsausgaben nach System of Health Accounts für Österreich, https://www.statistik.at/fileadmin/shared/QM/Standarddokumentationen/VW/std_v_gesundheitsausgaben.pdf (accessed on 11 January 2025).
[2] WHO (2023), Framework for assessing maturity of health accounts institutionalization, World Health Organization, https://iris.who.int/handle/10665/373992.
[3] WHO (de próxima publicación), Assessment of the maturity of the institutionalization of health accounts: Results of a Global Survey, World Health Organisation.
← 1. Un informe reciente publicado por la Organización Panamericana de la Salud ofrece orientación sobre el aspecto técnico de la institucionalización de las Cuentas de Salud (PAHO, 2023[29])
← 2. Alemania, Australia, Austria, Canadá, Chile, Corea, Costa Rica, España, Estados Unidos, Francia, Países Bajos, Reino Unido y Suiza.
← 3. De los 38 países de la OCDE, 22 también son Estados miembros de la Unión Europea. Actualmente, hay otros tres Estados miembros de la UE (Bulgaria, Croacia y Rumanía) que están en proceso de acceder a la OCDE.
← 8. El análisis completo de las diferentes metodologías a través de las cuales se han implementado las cuentas de salud en los países de la OCDE va más allá del alcance de este informe. Algunos países ofrecen documentación metodológica detallada sobre esta cuestión. En todos los países de la OCDE, las fuentes de datos clave empleadas para calcular el gasto en salud se incluyen en los archivos de metadatos que se presentan anualmente a través de la recopilación de datos del CCCS. Para acceder a estas fuentes, visite la plataforma de datos de la OCDE http://data-explorer.oecd.org/s/1wf.
← 9. El acuerdo con el Banco de Francia tiene base legal en el Código de la Seguridad Social de Francia. El artículo L862‑7 del Código de la Seguridad Social exige a la administración la elaboración de un informe anual sobre las organizaciones de salud complementaria. Es sobre esta base que el Ministerio de Salud ha firmado un acuerdo con el Banco de Francia.
← 10. https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/dewww.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/de| Fedlex.
← 11. Verordnung zur Durchführung der Erhebungen nach dem Gesundheitsausgaben- und -personalstatistikgesetz www.recht.bund.de/bgbl/1/2023/369/regelungstext.pdf?__blob=publicationFile&v=2369.
← 12. Ley 14/1986 General de Sanidad (posteriormente modificada por las Leyes 1/2001 y 62/2003).
← 13. En la recopilación de los CCCS, se espera que los países de la OCDE presenten datos sobre el gasto sanitario basados en el SCS de 2011 en el año t‑2 a finales de marzo del año t, o poco después. Las estimaciones preliminares sobre el año t‑1 pueden presentarse después de ese plazo.
← 14. En España, el sistema sanitario está descentralizado, y las 17 comunidades autónomas son, por lo general, las responsables del financiamiento y la prestación de atención a la salud.