Com base nos dois estudos anteriores sobre contas nacionais de saúde na última década, o Brasil agora está comprometido em institucionalizar totalmente as suas contas de saúde nacionais. Este capítulo discute a nova iniciativa descrita no novo manual de contas de saúde do Brasil e avalia se a implementação proposta está de acordo com os padrões internacionais. Ele também estuda a abordagem geral adotada pelo país para criar contas de saúde, incluindo a abrangência dos regimes de financiamento identificados, discute a disponibilidade de fontes de dados no Brasil e seu uso adequado em contas de saúde e fornece uma avaliação da metodologia aplicada para calcular os gastos em saúde nas novas contas de saúde brasileiras.
Institucionalização das contas de saúde no Brasil
Uma revisão sobre métodos, dados e relevância para as políticas públicas
Resumo
Conforme discutido no Capítulo 2, após duas rodadas de implementação-piloto de contas de saúde no Brasil na última década, uma iniciativa renovada para institucionalizar de maneira abrangente a elaboração de contas de saúde em conformidade com os padrões internacionais e com base no SHA 2011 teve início em 2023. Neste capítulo, serão discutidas a abordagem geral para estimar dados de gastos em saúde, as fontes de dados utilizadas e as técnicas de estimativa aplicadas segundo esta nova iniciativa, conforme descrito na documentação metodológica da equipe de contas de saúde brasileira (“manual”).
A elaboração das contas de saúde em conformidade com os padrões internacionais, ou seja, com base nas definições, classificações, categorias e metodologia recomendada do SHA 2011, já foi institucionalizada na maioria dos países da OCDE (OECD, 2025[1]). Com base no manual SHA 2011 (OECD/WHO/Eurostat, 2011[2]), as principais características metodológicas e orientações de alto nível que os países devem considerar ao desenvolver contas nacionais de saúde incluem:
A despesa corrente com saúde – principal variável para comparações internacionais de gastos no setor – é definida como o consumo final de produtos e serviços de saúde pela população residente, acrescido dos subsídios destinados a prestadores de saúde residentes.
A decisão de incluir ou não uma atividade na despesa corrente com saúde deve ser determinada pelo cumprimento de quatro critérios principais:
a intenção primária da atividade é melhorar, manter ou prevenir a deterioração do estado de saúde de indivíduos, grupos da população ou da população como um todo, bem como mitigar as consequências de doenças;
ela requer habilidade e conhecimentos médicos ou de cuidados de saúde qualificados para a realização desta função ou pode ser executada sob a supervisão de profissionais que detenham esses conhecimentos ou a função é a governança e administração do sistema de saúde e seu financiamento;
o consumo é para uso final de produtos e serviços de saúde pelos residentes;
há uma transação de produtos ou serviços de saúde.
A avaliação das despesas de consumo final deve ser feita em preços de compra acordados pelas partes para a transação, mas como o conceito de “vendas” pode ser estranho ao setor da saúde em muitos países, é possível usar uma avaliação alternativa. No geral, a abordagem para avaliar a produção dos prestadores de saúde (e, portanto, o consumo desses serviços) depende do fato de serem considerados produtores de mercado ou não. Se forem produtores de mercado, os preços de venda das transações (incluindo imposto sobre valor agregado, se aplicável) devem ser usados. Entretanto, o resultado dos produtores não mercantis deve ser mensurado pela soma dos custos incorridos na sua execução. Isso inclui (i) consumo intermediário (por exemplo, eletricidade utilizada em uma unidade de saúde), (ii) remuneração de empregados (como salários e encargos patronais para a equipe de saúde), (iii) consumo de capital fixo (por exemplo, depreciação de bens usados na prestação de serviços de saúde) e (iv) outros impostos pagos sobre a produção.
O princípio de competência deve ser aplicado ao registrar gastos em saúde. Isso significa que a transação deve ser registrada no período em que o serviço foi prestado e “consumido”, que pode não coincidir com o período em que ele foi pago.
A forma como as Contas Nacionais de Saúde baseadas no SHA 2011 são estruturadas na OCDE e como as fontes de dados são combinadas para estimar os gastos em saúde varia de acordo com o país, dependendo da disponibilidade de dados e das características específicas de cada sistema de saúde. Em termos muito gerais, os países seguem três abordagens distintas:
Focar na identificação de dados detalhados sobre os gastos em saúde de cada regime de financiamento existente.
Basear-se principalmente em informações de resultados (como receitas e dados de atividades) dos prestadores de saúde;
Usar (de preferência) uma abordagem mista, combinando e triangulando dados dos regimes de financiamento com aqueles disponíveis no âmbito dos prestadores.
Na implementação atual, o Brasil segue a primeira abordagem. Para isso, as principais tarefas para fornecer uma descrição geral de um sistema de financiamento do ponto de vista das contas de saúde são as seguintes:
Identificação dos regimes de financiamento da saúde nacionais: isso envolve a compilação de um inventário de todos os regimes de financiamento pelos quais a população residente tem acesso aos cuidados de saúde, com detalhes importantes, incluindo o modo de participação (seja compulsório, automático ou voluntário), regras de elegibilidade para benefícios e os mecanismos de arrecadação e organização de recursos (pooling). As informações adicionais sobre o pacote de benefícios coberto por cada plano podem melhorar ainda mais a compreensão do sistema.
Mapeamento da estrutura do sistema de financiamento da saúde: esta etapa envolve o mapeamento de todo o panorama de financiamento da saúde, estabelecendo claramente a relação entre os regimes de financiamento e os agentes de financiamento responsáveis pela gestão desses fluxos financeiros. Os agentes de financiamento incluem entidades governamentais, seguradoras privadas, instituições de previdência social e organizações não governamentais. É fundamental definir de maneira objetiva quais deles estão envolvidos na administração, arrecadação e distribuição de recursos dentro de cada regime.
Identificação dos fluxos básicos no financiamento da saúde: esta última etapa é essencial para entender como os recursos são mobilizados e alocados dentro do setor de saúde. Ela envolve a análise de dois fluxos financeiros principais: (i) arrecadação de receita por cada regime de financiamento, que inclui contribuições de impostos, pagamentos de previdência social, prêmios de seguros privados e desembolsos diretos; e (ii) atribuição desses recursos pelos regimes de financiamento de acordo com dimensões essenciais, tais como funções de saúde (por exemplo, cuidados hospitalares ambulatoriais, medicamentos), prestadores (hospitais, clínicas, farmácias) e beneficiários. Um mapeamento claro desses fluxos é essencial para garantir transparência, eficiência e prestação de contas no financiamento dos serviços de saúde e identificar as melhores fontes de dados.
4.1.1. Regimes de financiamento identificados no manual de contas de saúde do Brasil
No SHA 2011, os regimes de financiamento são identificados como os principais blocos de financiamento ou “conjunto de regras” por meio dos quais as pessoas obtêm serviços de saúde, incluindo pagamentos diretos pela utilização de serviços de saúde pelas próprias famílias. Ao identificar acordos de financiamento que são qualificadas como regimes de financiamento e fazer a distinção entre os diversos regimes, o SHA 2011 propõe um conjunto de critérios essenciais (OECD/WHO/Eurostat, 2011[2]):
O modo de participação refere-se à forma como a participação no regime é determinada, seja automática para a população (ou parte dela), compulsório por lei ou voluntária – isto é, a critério do indivíduo, da população ou de outras entidades.
Se o direito aos benefícios por parte dos beneficiários é baseado em pagamentos contributivos efetuados por eles ou é universal, ou se está a critério dos agentes de financiamento que implementam o regime.
O método básico de arrecadação com o objetivo de mobilizar os recursos financeiros necessários para fornecer cuidados de saúde aos beneficiários – se esses recursos provêm de transferências de orçamentos públicos, contribuições sociais compulsórias relacionadas à renda, prêmios de seguro compulsórios ou voluntários, ou outras fontes de receita.
E se, no âmbito do regime de financiamento, as receitas são ou não agrupadas entre os indivíduos.
A equipe de contas de saúde do Brasil, ao aplicar esses critérios e considerações complementares, identificou os seguintes regimes de financiamento no país. (Tabela 4.1).
Fonte: autores com base no Manual Brasileiro de Contas Nacionais de Saúde.
Sistema Único de Saúde (SUS)
Conforme previsto na Constituição Federal e em virtude das Leis 8.080 e 8.142, toda a população residente no Brasil tem acesso aos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS). O acesso aos serviços do SUS é, portanto, automático e não exige nenhum pagamento contributivo por parte dos indivíduos. O SUS é financiado pela União, pelos estados e municípios com o uso das receitas que esses níveis de governo podem mobilizar: impostos, contribuições sociais e outras transferências (ver Capítulo 3). Como o acesso ao atendimento é automático para toda a população e independente de qualquer pagamento de contribuição, o SUS deve ser considerado um regime de financiamento do governo (HF11).
Regimes para servidores públicos
Existem regimes públicos distintos para acesso aos cuidados de saúde para servidores públicos nos níveis federal, estadual e municipal.1 Servidores públicos ativos e seus dependentes, bem como aqueles aposentados, têm direito a uma série de serviços de acordo com esses regimes “fechados”. Os beneficiários do regime federal podem receber assistência médica, hospitalar, odontológica, psicológica e farmacêutica. Esses serviços podem ser prestados pelo setor público, ou a organização da entrega dos serviços segundo tal regime pode variar de acordo com o órgão (por exemplo, ministério) ao qual o servidor público está vinculado.2 Aparentemente, os pagamentos compulsórios de contribuições pelos beneficiários são exigidos.3
No entanto, na prática, existem diferenças consideráveis entre os diversos regimes nos níveis federal (inclusive entre diferentes entes federativos), estadual e municipal. Isso envolve não apenas a abrangência de direito aos serviços, mas também o grau de obrigatoriedade de contribuição e participação dos servidores públicos no regime. Os diferentes níveis de governo também financiam esses regimes.
Na CNS brasileira, os regimes para servidores públicos foram classificados coletivamente como regimes de financiamento do governo (HF11). No entanto, em termos de abrangência, apenas seus gastos nos níveis federal e estadual são registrados; aqueles referentes à esfera municipal ainda não foram contabilizados.
Regimes para forças armadas e forças de segurança pública
No Brasil, existe outro tipo de regime público “fechado”, que abrange os militares das Forças Armadas e das forças de segurança pública (e seus dependentes). Novamente, eles existem nos níveis federal, estadual e municipal e são financiados por pagamentos contributivos compulsórios do beneficiário, bem como por financiamento governamental complementar.
Nas contas de saúde brasileiras, esses regimes foram categorizados como planos de saúde sociais (HF121) com base no fato de que todos exigem pagamentos de contribuições compulsórios pelos beneficiários. Atualmente, apenas os gastos em saúde do regime federal das Forças Armadas podem ser identificados nas contas de saúde brasileiras. As despesas com regimes semelhantes em outros níveis de governo não são contabilizadas no momento.
Plano de saúde voluntário
Conforme discutido no Capítulo 3, por via de regra, cerca de um quarto da população escolhe abrir mão de seu direito a serviços de saúde pelo SUS público e, em vez disso, usar a cobertura do plano de saúde privado, que podem ser adquirido individualmente ou oferecido aos empregados como parte de seus benefícios trabalhistas. Os diversos planos de seguros privados são regulamentados pela ANS. O que eles têm em comum é que a adesão é voluntária (ou seja, não há obrigação de contratar cobertura privada) e depende do pagamento de contribuições, seja pelo beneficiário ou por terceiros em seu nome. Assim, a cobertura de acordo com esses tipos de contratos de plano de saúde deve ser classificada como plano de saúde voluntário (HF21) de acordo com a metodologia do SHA 2011.
Pagamentos diretos
Em todos os sistemas de saúde ao redor do mundo, as pessoas que precisam de cuidados são obrigadas a financiar alguns produtos e serviços de saúde do próprio bolso. Isso pode ocorrer por meio de compartilhamento de custos como parte de um pacote de benefícios público ou privado (HF32) ou por meio de compras diretas de produtos e serviços sem o envolvimento de um pagador terceiro (HF31). O Brasil não é exceção a essa realidade.
Avaliação global da identificação e classificação dos regimes de financiamento da saúde
As novas contas de saúde brasileiras identificam os gastos em saúde para os principais regimes de financiamento existentes no país. Existem dois tipos de regime para clientela “fechada” cujos gastos atualmente não são contabilizados de maneira abrangente. Isso se refere aos regimes para servidores públicos no nível municipal e para forças de segurança pública além das forças armadas. É difícil quantificar as lacunas associadas à divulgação de informações, mas é necessário fazer um esforço na próxima iteração das contas de saúde para preenchê-las, estimando de forma adequada os gastos dos regimes que não estão incluídos no momento.
Em relação aos regimes para servidores públicos, possivelmente há um problema conceitual com a implementação atual no Brasil: eles foram alocados à categoria HF11 (regimes de financiamento do governo), independentemente de os pagamentos contributivos dos beneficiários serem compulsórios ou não. Isso não está necessariamente de acordo com as melhores práticas internacionais. O ideal seria que eles fossem alocados às diversas categorias de regimes de financiamento caso a caso, e informados pela legislação existente nos níveis federal, estadual e municipal. Os regimes devem ser atribuídos a:
HF11 (regimes de financiamento do governo), caso a cobertura seja automática por força da lei e os beneficiários não tenham que fazer nenhum pagamento contributivo;
HF121 (regimes de plano de saúde social), caso quaisquer pagamentos contributivos por parte dos beneficiários sejam compulsórios;
HF21 (regimes de plano de saúde voluntário), caso quaisquer pagamentos contributivos por parte dos beneficiários sejam voluntários;
Dado o número potencialmente alto de regimes para servidores públicos, pode ser difícil na prática fazer esse tipo de avaliação na esfera dos programas individuais (que podem chegar a milhares). Nesse caso, seria admissível alocar coletivamente todos os regimes de servidores públicos a uma única categoria com base no princípio da maioria.
A propósito, uma nota de rodapé na seção metodológica do manual brasileiro de CNS levanta a questão se os trabalhadores da saúde se enquadram nos planos clientela fechada, assim como os demais servidores públicos, ou se, por fazerem parte da administração do SUS eles devem ser considerados como parte das despesas de gestão do sistema dentro do SUS (HF111). O manual indica que esses servidores estão alocados no regime de financiamento do SUS. Na realidade, os trabalhadores do SUS em diversas entidades governamentais têm cobertura em planos de clientela fechada ou planos privados subsidiados pelos governos, independentemente de seu acesso aos serviços do SUS. Isso deve ser avaliado posteriormente para garantir a alocação adequada.
Para encerrar a discussão sobre regimes públicos/compulsórios, uma questão é se os gastos com o SUS capturam completamente as contratações de serviços de saúde por entidades federais, estaduais e municipais. A experiência de países da OCDE sugere que existem outras formas de financiar os cuidados de saúde além do regime “principal”, como no caso do financiamento de serviços de saúde em escolas, prisões ou para cuidados de longo prazo. Um exemplo disso seria a Inglaterra, onde o NHS financia uma ampla gama de serviços de saúde para toda a população, mas grande parte dos gastos com cuidados de longo prazo é financiada por autoridades locais (fora do NHS). No Brasil, enquanto a grande maioria dos gastos públicos está a ser capturada poderia ser interessante investigar se há gastos públicos específicos para alguns serviços fora do SUS.
Na área de regimes voluntários, gastos em saúde por regimes de financiamento de instituições sem fins lucrativos (HF22) no Brasil, apesar de existentes, não foi possível identificá-los. De maneira geral, isso se refere aos produtos e serviços de saúde financiados por organizações não governamentais (ONGs) ou instituições de caridade, que atuam como regime de financiamento para a população ou seus grupos selecionados. Para contratar esses serviços, as instituições podem receber financiamento de entidades governamentais, de fontes nacionais por meio de doações ou taxas de associação, ou do exterior. Isso pode se referir, por exemplo, a atividades de cuidados de saúde organizadas pela Cruz Vermelha e financiadas por meio de doações, mas também por apoio governamental. Em toda a OCDE, 28 países conseguiram identificar gastos por esse tipo de regime em 2022. Em média, representou menos de 1% do total de gastos em saúde. Em países de baixa e média renda, as instituições de caridade tendem a desempenhar um papel maior, pois muitos fluxos de ajuda internacional podem ser canalizados por meio de ONGs nacionais. No caso do Brasil, pode ser útil analisar se uma pequena parte do financiamento proveniente de entidades governamentais, identificado no momento como gasto do SUS (HF111), seria mais apropriadamente classificada como transferências para alguns regimes de financiamento sem fins lucrativos.
Da mesma forma, os gastos com regimes de financiamento empresarial (HF23) também não são declarados no Brasil. O elemento mais importante nesta categoria está relacionado aos serviços de saúde prestados pelos empregadores aos seus empregados (por exemplo, exames de saúde no local de trabalho realizados por médicos da empresa). Alguns países da OCDE usam informações incluídas como consumo intermediário nos dados das Contas Nacionais (tabela de insumo-produto) ou estatísticas de estrutura de custos das indústrias como fontes para identificar esse tipo de gasto. Outra abordagem poderia ser acessar registros de medicina ocupacional que poderão estar disponíveis no Ministério do Trabalho. Além disso, esta categoria é usada para informar gastos de “regimes de financiamento de prestadores de serviços de saúde”. Isso geralmente se refere a situações em que os prestadores precisam financiar parte dos serviços que prestam aos seus pacientes com as próprias receitas (fontes adicionais aos recursos que recebem dos regimes de financiamento), como por exemplo, quando prestadores privados operam com prejuízo financeiro. Em 2022, 27 países da OCDE declararam gastos por esse tipo de esquema, embora representando, em média, menos de 1% do total de gastos em saúde.
Em consonância com a maioria dos países da OCDE, os gastos por regimes de financiamento do resto do mundo (HF4) também não estão incluídos nas contas de saúde brasileiras. Esses modelos podem ser importantes em países onde uma parte significativa da população tem seus custos de saúde cobertos por regimes de financiamento internacionais ou onde agências de ajuda externa desempenham um papel decisivo no financiamento de programas de saúde sem intermediários nacionais. Nenhum desses casos parece ser relevante no Brasil.
Em resumo, todos os principais regimes de financiamento no Brasil foram identificados. Existem algumas lacunas de divulgação de informações e possíveis problemas de classificação para regimes públicos com clientela fechada. Faltam também duas categorias de regimes voluntários, embora normalmente ambas representem apenas uma parcela mínima do total de gastos em saúde. No entanto, é importante fazer um esforço no futuro para detectar fontes de dados que possam permitir um relato abrangente de todos os regimes de financiamento existentes, mesmo que isso não altere de modo significativo o panorama geral dos gastos em saúde no país.
Boas práticas na implementação e eventual institucionalização de contas de saúde em países exigem uma triagem sistemática de todas as fontes de dados potencialmente disponíveis que podem ser úteis na estimativa de gastos em saúde. Isso inclui, obviamente, quaisquer dados sobre transações financeiras no setor de saúde, mas também pode abranger dados secundários sobre atividades ou recursos físicos, os quais podem ser úteis para gerar “critérios de alocação” com o objetivo de distribuir os gastos em saúde entre diferentes funções de cuidados de saúde (HC) ou prestadores (HP). Ao identificar possíveis fontes de dados, deve-se considerar todas as dimensões do sistema de saúde, incluindo aqueles relacionados a gastos de agentes e regimes de financiamento, bem como fontes específicas dos prestadores de serviços ou do setor de saúde. Recomenda-se também o estudo de informações sobre gastos em saúde possivelmente incluídas em outros sistemas estatísticos, como o Sistema de Contas Nacionais.
4.2.1. O Brasil tem acesso a fontes de dados abrangentes sob a perspectiva do financiamento
O Brasil pode aproveitar uma infraestrutura robusta de dados de saúde, sobretudo no que se refere ao SUS. O manual brasileiro de CNS sugere que as fontes de dados disponíveis dos regimes e agentes de financiamento foram exploradas de maneira abrangente. A Figura 4.1 ilustra as fontes de dados identificadas que podem ser adequadas para o cálculo dos gastos em saúde, enquanto a Tabela 4.2 resume algumas características principais de cada uma dessas fontes.
Observação: CNES: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, DIOPS: Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde, FNS: Fundo Nacional de Saúde, IRPF: Imposto de Renda Pessoa Física, PAIC: Pesquisa Anual da Indústria da Construção, PIA: Pesquisa Industrial Anual, PMC: Pesquisa Mensal de Comércio, POF: Pesquisa de Orçamentos Familiares, SIA: Sistema de Informações Ambulatoriais, SIAFI: Sistema Integrado de Administração Financeira do Governo Federal, SIGA Brasil: Sistema de Informações Orçamentárias Gerenciais Avançadas Brasil, SIGTAP: Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos do SUS, SIOPS: Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde, SIP: Sistema de Informações de Produtos, SIH: Sistema de Informações Hospitalares, SISAB: Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica, SI-PNI: Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações, TISS: Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar. FORÇAS: Forças Armadas.
Fonte: autores com base no Manual Brasileiro de Contas de Saúde.
Fonte: autores com base no Manual Brasileiro de Contas de Saúde.
Seguem abaixo as principais características das fontes de dados essenciais que a equipe brasileira considerou na fase de desenvolvimento das contas de saúde. Diversas fontes de dados ou portais estão disponíveis para a obtenção de informações tanto sobre gastos públicos quanto sobre despesas de planos privados e das famílias. Além disso, existem várias fontes para mensurar a utilização de diferentes serviços de saúde.
Sistema Integrado de Administração Financeira do Governo Federal (SIAFI)
O Sistema Integrado de Administração Financeira do Governo Federal (SIAFI) é um instrumento utilizado para monitorar o orçamento e a gestão financeira das entidades integrantes do governo federal. A ferramenta não é pública e o SIAFI é utilizado principalmente pelo Tesouro Nacional, órgão responsável pela administração e fiscalização dos recursos financeiros do governo federal.
A granularidade dos dados no sistema está focada no nível do governo federal, mas também permite identificar os valores transferidos para outros entes federativos, como estados, o Distrito Federal e municípios (https://siafi.tesouro.gov.br/).
SIGA Brasil
O objetivo do portal online SIGA Brasil é integrar dados de diversos sistemas orçamentários, como o SIAFI e o Sistema Integrado de Administração de Serviços Gerais (SIASG), em um único repositório, e tornar as informações do orçamento federal acessíveis ao público.
O SIGA Brasil fornece dados detalhados sobre o planejamento e a execução orçamentária, incluindo despesas, receitas, emendas parlamentares e transferências. O nível de granularidade dos dados permite uma análise detalhada dos gastos segundo (sub)funções, incluindo gastos em saúde, tipo de transação e órgão executor, entre outros (www12.senado.leg.br/orcamento/sigabrasil). A Figura 4.2 mostra algumas análises de alto nível sobre gastos em saúde que podem ser realizadas usando esse portal de dados.
Observação: os dados dizem respeito aos gastos no nível federal e abrangem pagamentos executados, incluindo contas a pagar liquidadas de anos anteriores.
Fonte: SIGA Brasil (n.d.[3]), 2024. SIGA Brasil, www12.senado.leg.br/orcamento/sigabrasil, (acessado em 4 de março de 2025).
Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS)
O Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) foi criado para monitorar se os municípios, os estados, o Distrito Federal, e o Governo Federal do Brasil cumprem as obrigações mínimas de gastos na área da saúde. O SIOPS reúne informações sobre receitas e despesas com serviços de saúde, de acordo com a classificação definida pela Secretaria do Tesouro Nacional. A utilização do sistema é obrigatória e proporciona transparência e controle sobre a aplicação mínima de recursos de saúde por cada ente federativo.
Os dados no SIOPS estão organizados de acordo com as subfunções orçamentárias da saúde e podem ser rastreados até a origem dos recursos (em caso de transferências entre níveis de governo). No entanto, as subfunções de saúde (como atenção básica, atendimento ambulatorial e hospitalar, suporte profilático e terapêutico, entre outras) não têm correspondência direta com as funções de cuidado do SHA (ICHA-HC). As informações presentes no SIOPS estão disponíveis ao público (http://siops.datasus.gov.br).
Portais de transparência dos estados e do Distrito Federal
De acordo com os requisitos para garantir a transparência dos atos administrativos em todos os níveis de governo, os portais de transparência específicos dos estados fornecem dados disponíveis publicamente sobre despesas e receitas orçamentárias, entre outras informações. Eles abrangem, por exemplo, os gastos públicos com todos os recursos humanos, inclusive com planos de saúde dos servidores públicos estaduais.
Sistema de Informações em Saúde para a Atenção Básica (SISAB-SUS)
O Sistema de Informações em Saúde para a Atenção Básica (SISAB-SUS) registra e disponibiliza informações detalhadas sobre os serviços de atenção básica prestados em todo o SUS. Ele utiliza prontuários médicos como base para coleta de dados e contém informações sobre consultas, visitas domiciliares, procedimentos odontológicos e atividades coletivas. Além disso, abrange dados não financeiros sobre as ações de saúde e as equipes que gerenciam a atenção básica nos municípios, nos estados e na União. O SISAB-SUS é uma ferramenta fundamental para monitorar a evolução do acesso à atenção básica em todo o país.
Os dados estão disponíveis ao público por meio do portal do SISAB (https://sisab.saude.gov.br/).
Sistemas de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS)
O Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS) foi criado para registrar e processar dados sobre todos os atendimentos ambulatoriais (exceto a atenção básica) realizados em unidades públicas e privadas conveniadas ao SUS. Ele utiliza como base para coleta de dados a Autorização de Procedimentos Ambulatoriais (APAC), abrangendo informações sobre consultas médicas, exames, procedimentos e seus custos conforme a Tabela SUS (SIGTAP).
A manutenção do SIA-SUS é de responsabilidade do Ministério da Saúde. Os dados são coletados a cada mês e disponibilizados no portal do DATASUS com um intervalo de aproximadamente três meses. Os dados detalhados estão disponíveis nos níveis estadual, municipal e até mesmo da unidade hospitalar (https://datasus.saude.gov.br/acesso-a-informacao/producao-ambulatorial-sia-sus/).
Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS)
O Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS) registra e processa dados relativos aos serviços hospitalares prestados em todo o SUS, abrangendo unidades públicas e privadas. Com base na autorização de internação hospitalar, as informações necessárias para cada uma delas abrangem diagnósticos, procedimentos realizados, tempo de internação e custos dos procedimentos conforme a Tabela SUS (SIGTAP).
O Ministério da Saúde é responsável pela manutenção do SIH-SUS e os dados estão disponíveis no DATASUS em nível de unidade hospitalar, municipal e estadual. (http://datasus.saude.gov.br/acesso-a-informacao/producao-hospitalar-sih-sus/).
Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP)
O SIGTAP é um sistema de gestão para gerenciar mais de 4.600 itens sobre procedimentos, medicamentos, dispositivos médicos como órteses e próteses e materiais especiais utilizados no SUS (Tabela 4.3). Desenvolvido pelo Ministério da Saúde, seu objetivo é aumentar a transparência no uso de recursos nos diversos níveis de governo. Ele é usado para gestão de recursos e faturamento e serve como base para transferências financeiras entre o governo federal, os estados, o Distrito Federal e os municípios.
As informações são de acesso público no site do sistema (https://sigtap.datasus.gov.br/). O SIGTAP pode ser associado aos dados de atividade incluídos no SISAB-SUS e no SIA-SUS para calcular as despesas de saúde para esses serviços.
Observação: a classificação mostra apenas os grupos de atividades no nível mais alto e exemplos de subgrupos.
Fonte: DATASUS (n.d.[4]), SIGTAP – Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp, (acessado em 4 de março de 2025).
Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (DIOPS/ANS)
Os Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (DIOPS) são um conjunto de informações padrão que todas as entidades que gerenciam planos de saúde voluntários precisam enviar trimestralmente à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a agência federal que regula os planos de saúde privados. O DIOPS permite que a ANS monitore a situação econômica e financeira de todas as operadoras de planos de saúde, incluindo demonstrações financeiras sobre receitas e despesas (Tabela 4.4).
Os dados ficam disponíveis dois meses após o encerramento de cada trimestre e podem ser acessados publicamente no portal da ANS (Dados do Setor – Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Receitas e despesas de todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde, em milhões de reais, 2019‑24
Fonte: ANS (2025[5]), Dados Gerais – Receita de contraprestações das operadoras (em Reais) (Brasil – 2015‑2024), www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/perfil-do-setor/dados-gerais (acessado em 31 de março de 2025).
Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS/ANS)
O Padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS) é hospedado pela ANS. Desde 2012, todas as operadoras de planos de saúde são obrigadas a utilizar um formato padrão para envio de dados sobre serviços de saúde prestados na abrangência dos planos regulamentados pela ANS. Os dados são muito granulares e incluem informações sobre os beneficiários que recebem os serviços, seus prestadores, os procedimentos realizados, os custos associados e a quantidade de serviços. Eles incluem milhares de procedimentos.
Os dados estão disponíveis trimestralmente e podem ser analisados por meio de uma ferramenta analítica de TI em um portal de dados e permitem, por exemplo, uma comparação dos custos médios do mesmo procedimento em diferentes estados ou o número total de procedimentos realizados (www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor/d-tiss-painel-dos-dados-do-tiss).
Sistema de Informações sobre Produtos (SIP/ANS)
O Sistema de Informações de Produtos (SIP) é hospedado e monitorado pela ANS. Todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde precisam declarar o número de pedidos de reembolso de despesas por categoria, como procedimentos preventivos, consultas, exames, hospitalizações etc. Elas também precisam apresentar custos para grupos de atividades em um nível altamente agregado (por exemplo, para hospitalizações, serviços de imagem).
No SIP, as operadoras de planos privados de assistência à saúde também devem informar o compartilhamento de custos dos beneficiários, caso o plano privado não esteja cobrindo o custo total de um serviço específico.
Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF/IBGE)
A Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) é realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de maneira regular, mas pouco frequente. Os últimos dados disponíveis são da onda de 2018. Em pesquisas de orçamentos familiares, uma amostra representativa de famílias deve fornecer informações sobre sua renda, bem como seus padrões de gastos e consumo, inclusive em produtos e serviços de saúde. As pesquisas sobre orçamentos familiares são uma fonte importante para avaliar o desembolso direto em contas nacionais de saúde em muitos países da OCDE e além.
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)
O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) é de suma importância para uma possível ampliação da aplicação das contas de saúde, a fim de identificar os gastos em saúde por prestador de saúde (HP). O CNES abrange todos os estabelecimentos de saúde ambulatoriais e hospitalares licenciados no Brasil e inclui informações sobre localização, força de trabalho, equipamentos e serviços fornecidos, entre outras informações. Os bancos de dados do SUS sobre atividades exigem o uso de códigos CNES, o que permitiria um mapeamento entre serviços e prestadores. Há 45 categorias de prestadores no CNES que podem ser mapeadas na classificação internacional de HP.
Avaliação de fontes de dados
Para a elaboração das contas de saúde, o Brasil conta com inúmeras fontes de dados orçamentários e financeiros, além de fontes de monitoramento da atenção básica, dos serviços ambulatoriais especializados e da atividade hospitalar no SUS. Também existem fontes de dados que refletem preços de referência para produtos e atividades. Comparado a vários países da OCDE, o Brasil parece estar em posição privilegiada no que diz respeito à disponibilidade de dados sobre planos de saúde privados. Entende-se que a partir de 2024 poderá ser possível produzir dados tri-axiais para HF.2.1. No entanto, fontes de dados sobre gastos (ou receitas) em saúde, da perspectiva do setor ou do prestador de saúde, parecem estar ausentes no Brasil. Esse tipo de dado costuma ser extremamente útil para a triangulação com dados obtidos do lado do financiamento e pode validar os resultados das contas de saúde e calibrá-los ainda mais.
4.3.1. O total de gastos em saúde é estimado por meio de regimes de financiamento antes de ser atribuído aos diversos serviços
Conforme mencionado na Seção 4.1, a abordagem geral adotada pelo Brasil para estimar os gastos em saúde, conforme documentado em seu manual de Contas Nacionais de Saúde, prioriza fontes de dados da perspectiva dos regimes de financiamento. Essa é uma abordagem comum em vários países da América Latina, mas também frequente em nações com grandes sistemas de saúde financiados pelo governo, como o Reino Unido. Na prática, isso significa que, para um regime de financiamento específico, são usadas uma ou mais fontes de dados para estabelecer o valor total dos gastos em saúde por regime de financiamento. Em seguida, em uma segunda etapa, esses gastos são distribuídos para as diversas funções de cuidados de saúde (HC).4 Em futuras iterações das contas de saúde no Brasil, essa segunda etapa também deve incluir a alocação dos gastos aos prestadores de saúde (HP).
Gastos do SUS
Conforme discutido no Capítulo 3, o Sistema Único de Saúde (SUS) é o principal regime de financiamento do sistema de saúde brasileiro, fornecendo direitos universais de acesso a um conjunto de produtos e serviços abrangentes desse setor para a população, desde a atenção básica até a terciária, e financiado por uma combinação complexa de financiamento federal, estadual e municipal. Assim, há uma clara importância na adoção de uma metodologia robusta para determinar estimativas precisas tanto das despesas gerais do SUS quanto, na segunda etapa, a alocação abrangente de gastos entre as funções de assistência (e/ou prestadores) por meio da integração de dados financeiros mais desagregados ou informações secundárias, como atividades e custos unitários.
Criação de um “total de controle”
O ponto de partida é estabelecer um “total de controle” (ou uma estimativa de gasto no nível mais agregado) usando fontes de dados consolidadas que ofereçam detalhes suficientes para respeitar o limite de saúde definido pelo SHA. O financiamento do SUS vem dos três níveis de governo (federal, estadual e municipal), o que deixa o processo mais complexo e exige a aplicação consistente de conceitos e limites para determinar a estimativa global de gastos.
Para o orçamento federal, os dados de despesas dos Ministérios da Saúde e da Educação5 são extraídos no SIAFI de acordo com as funções de saúde e educação definidas no sistema brasileiro de acompanhamento de orçamentos públicos (MCASP). Para as subfunções relacionadas com saúde, a criação e aplicação de filtros para a conformidade com os limites e conceitos do SHA é uma etapa crucial para determinar corretamente a inclusão ou exclusão de itens de despesa específicos. Por exemplo, certas subfunções de saúde poderiam, em teoria, ser combinadas com a função geral de educação e vice-versa. Um item fundamental no Brasil é o gasto em saúde coberto pelo total importante de ASPS (“ações e serviços públicos de saúde”), mas são realizados ajustes. Por exemplo, as despesas de capital incluídas em ASPS no SIAFI são indicadas corretamente como excluídas para os fins das contas de saúde. As unidades orçamentárias não pertencentes às ASPS, mas vinculadas ao Ministério da Saúde (como Fundo Nacional de Saúde, Fiocruz, Funasa, Agência Nacional de Saúde Suplementar e Agência Nacional de Vigilância Sanitária), são identificadas e incluídas. A inclusão dessas transações como gasto do SUS (HF111) é adequada do ponto de vista do regime de financiamento, se essas agências puderem ser consideradas agentes de financiamento que implementam o SUS. Caso contrário, seria necessário classificá-las de outra forma e tratar a transferência do SUS como um “fluxo de receita” para outro regime de financiamento. Essa distinção pode ser importante para a análise do financiamento/gasto do SUS em etapas posteriores do desenvolvimento das contas de saúde no Brasil.
As subfunções de saúde no sistema de monitoramento do orçamento público brasileiro estão destacadas na (Tabela 4.5).
Fonte: Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (n.d.[6]), Orçamento Federal, www.orcamentofederal.gov.br/orcamentos-anuais/orcamento-1999/Portaria_Ministerial_42_de_140499.pdf, (acessado em 31 de março de 2025).
As despesas de saúde relevantes no âmbito das função educacional (financiadas pelo orçamento do Ministério da Educação) limitam-se àquelas incorridas pelos hospitais universitários. A identificação também pode ser feita identificando as instituições que executam o orçamento, por exemplo, no caso de instituições de saúde vinculadas ao Ministério da Educação. A metodologia do manual refere-se explicitamente à inclusão de “despesas correntes em ações relacionadas à modernização destas instituições”, mas não está claro se elas devem ser consideradas despesas de capital e, portanto, excluídas. A metodologia identifica corretamente as despesas do Ministério da Educação como transferências separadas no SIAFI do financiamento regular do teto da MAC, garantindo que despesas adicionais sejam contabilizadas de maneira objetiva.
Uma atualização na nova metodologia (comparada à implementação-piloto das contas de saúde) alinha o cronograma de execução orçamentária entre os níveis federal, estadual, distrital e municipal, adotando as “despesas liquidadas” como base de registro. Embora essa abordagem proporcione consistência entre as fontes e reflita melhor as despesas do governo federal, ela pode não estar totalmente em conformidade com o princípio de competência do SHA, que mensura as despesas com base no momento do consumo e não no pagamento ou na liquidação. A inclusão de compromissos ou pagamentos a serem realizados pode ser mais adequada se houver atrasos significativos.
As despesas dos estados, do Distrito Federal e dos municípios são identificadas usando o SIOPS, que classifica e informa a origem de cada recurso, garantindo que os valores transferidos pelo governo federal às entidades subnacionais não sejam contabilizados como recursos próprios dessas esferas. As transferências são categorizadas separadamente e consideradas despesas federais, mesmo quando executadas por estados ou municípios. Essa distinção elimina a necessidade de subtrair as transferências federais do total de despesas, pois elas já são registradas como despesas federais, evitando dupla contagem e assegurando a correta categorização dos recursos (por exemplo, despesas federais versus estaduais ou municipais).
O manual ajusta o total de despesas correntes das ASPS identificado no SIOPS para excluir pagamentos relacionados a “Aposentados e Pensionistas”, pois eles não fazem mais parte da força de trabalho produtiva. Esclarecer quais tipos de pagamentos foram excluídos pode ajudar a confirmar se a decisão foi adequada, já que pensões a médicos aposentados, por exemplo, costumam ser registradas como despesas de previdência social, e não como gastos em saúde.
Dessa forma, o total de despesas do SUS é obtido a partir da soma dos gastos em saúde do governo federal (via SIAFI) e dos estados, do Distrito Federal e dos municípios (via SIOPS). Considerando os pontos levantados, a metodologia adotada para calcular o total de controle do SUS parece ser robusta, com base nas melhores fontes disponíveis ligadas à execução orçamentária, mesmo que elas não forneçam dados detalhados de elaboração.
Os gastos do SUS são classificados segundo diferentes mecanismos de financiamento, como Piso de Atenção Básica (PAB), Assistência de Média e Alta Complexidade (MAC) e Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC), com base nas estruturas orçamentárias vigentes. O método de alocação desses subcomponentes será avaliado em mais detalhes na próxima seção.
Alocação entre funções
Após determinar o gasto total do SUS, esse valor precisa ser alocado às funções de cuidados de saúde (HC) para refletir como os recursos financeiros são usados. Para isso, é preciso calcular um ou mais “critérios de alocação”. A abordagem consiste em vincular dados detalhados de produção de saúde (como volumes de serviços) a informações orçamentárias agregadas (Tabela 4.3). Isso permite uma análise granular dos gastos em saúde por funções e agentes financiadores (federal, estadual ou municipal). No entanto, a conciliação dos totais ajustados depende de fatores de expansão obtidos usando dados de produção e reembolso de procedimentos do SUS.
Fonte: Manual Brasileiro de Contas Nacionais de Saúde.
A principal questão para o Brasil é que os dados orçamentários usados para definir o gasto total do SUS contam com poucas subdivisões funcionais, o que dificulta a alocação completa das despesas nas categorias funcionais do SHA. Para corrigir isso, bancos de dados que incluem informações sobre utilização e custos são aproveitados para fornecer informações em um nível de serviço muito mais detalhado.
A abordagem utiliza os sistemas de informação em saúde – SIA/SUS, SIH/SUS, SISAB e SI-PNI – como bases de dados de atividades em conjunto com o SIGTAP, que inclui informações de preços de serviços e procedimentos. A lista detalhada de procedimentos no SIGTAP é mapeada para a classificação funcional de HC. Isso garante que as despesas com saúde sejam categorizadas corretamente por tipo de serviço, entidade financiadora e nível geográfico. O resultado é uma tabela detalhada que vincula dados financeiros à prestação de serviços, fornecendo uma representação mais precisa dos gastos em saúde em diferentes níveis de governo.
Existem alguns desafios. O SIGTAP não corresponde exatamente à classificação funcional. Embora classifique procedimentos, medicamentos e dispositivos médicos dentro do SUS, ele não os categoriza de maneira inerente por ambiente de cuidados de saúde (por exemplo, atendimento hospitalar versus ambulatorial). Talvez seja necessário um processamento de dados adicional para alocar procedimentos do SIGTAP com precisão dentro da estrutura do SHA. Entretanto, distinções podem ser inferidas indiretamente usando outras bases de dados do SUS, como o SIA/SUS (atendimento ambulatorial) e o SIH/SUS (atendimento hospitalar). Além disso, o SIGTAP não tem informações financeiras diretas para procedimentos de Piso de Atenção Básica (PAB), sendo necessário o uso de indicadores para estimar despesas. Especificamente, eles se baseiam em um relatório de 2002 que atribuiu valores a esses procedimentos e que são então atualizados com base na inflação anual.
Depois que o mapeamento e a estrutura detalhada de despesas com base na combinação de bancos de dados de atividades com o SIGTAP estiverem concluídos, os totais devem estar alinhados às despesas orçamentárias agregadas usando fatores de expansão que variam de acordo com o tipo de serviço de saúde. Esses fatores de expansão ajustam o detalhamento das despesas de saúde para garantir que, quando agregados, estejam alinhados com os “totais de controle” predefinidos para o subcomponente.
Para cada um dos subcomponentes, o fator de expansão e o processo são distintos. Para a MAC, as despesas são calculadas usando uma abordagem de ponderação de despesas, multiplicando os valores financeiros registrados nos sistemas de informação de saúde (SIA, SIH e SISAB) pelo fator de expansão da MAC. Como os valores dos procedimentos de atenção básica financiados pelo PAB não estão disponíveis diretamente no SIGTAP, eles devem ser calculados usando indicadores de custo. Os gastos são calculados com base no peso unitário, multiplicando o número de procedimentos realizados pelo custo unitário e, em seguida, sendo ajustados pelo fator de expansão do PAB. As despesas do FAEC, uma vez que são totalmente financiadas pelo governo federal, não exigem fatores de expansão.
Em resumo, apesar de seus pontos fortes gerais, a abordagem de alocação ainda tem algumas limitações. A dependência de estimativas históricas aproximadas de custos (no SIGTAP), em particular, pode introduzir imprecisões, especialmente dadas as variações regionais e mudanças nos custos relativos de saúde entre procedimentos e serviços. As discrepâncias entre diferentes sistemas de informação podem afetar a confiabilidade dos dados. Para aprimorar a precisão, seria necessário maior harmonização entre bases de dados de saúde e financeiras, além de atualizações periódicas dos indicadores de custos para refletir os gastos atuais com mais precisão. Os refinamentos futuros nas técnicas de integração e classificação de dados podem aumentar ainda mais a confiabilidade das estimativas de gastos do SUS.
Estimativa de gastos farmacêuticos no SUS
A identificação dos gastos farmacêuticos no SUS é independente dos métodos que utilizam fatores de expansão. A metodologia para estimar os gastos farmacêuticos pelo SUS utiliza a mesma abordagem da Conta-Satélite de Saúde, com uma diferença importante. No nível subnacional (estados, Distrito Federal e municípios), a estimativa é derivada da soma das categorias de despesas relacionadas a medicamentos no banco de dados do SIOPS. Assim como em outros gastos, o foco está nas despesas liquidadas. No nível federal, são utilizados dados do SIAFI. A estimativa inclui despesas classificadas na Função 10 (Saúde), com foco nas despesas correntes e nas ações orçamentárias vinculadas aos programas de assistência farmacêutica. O Programa Farmácia Popular do Brasil (PFPB), que oferece medicamentos gratuitos ou subsidiados para doenças crônicas, é um componente essencial dos gastos farmacêuticos. A estimativa não se baseia nos procedimentos de assistência farmacêutica registrados no sistema SIA/SUS, o que pode levar a uma possível subestimação do gasto farmacêutico (varejo) no SHA caso esses procedimentos registrados no SIA/SUS também incluam a entrega direta de medicamentos aos pacientes (e não utilizados como parte de um tratamento hospitalar).
Diferentemente da Conta-Satélite de Saúde, os gastos com produtos farmacêuticos incluem as transferências federais para o PFPB. Isso garante que o SHA capture as despesas relacionadas ao consumo farmacêutico, mantendo a consistência com as metodologias nacionais das contas de saúde.
Despesas por regimes para servidores públicos
O regime de financiamento por clientela fechada abrange planos de saúde para servidores públicos, mas seu mapeamento ainda é incompleto, sobretudo no nível municipal. Atualmente, apenas o governo federal e a maioria dos governos estaduais estão incluídos nas estimativas. Essa limitação implica que uma parte dos gastos com saúde de servidores públicos no Brasil pode não estar sendo contabilizada. No caso dos empregados estaduais, um aumento proporcional com base no número de servidores públicos não contemplados poderia ser uma solução provisória para evitar subestimações relevantes. O uso de planos fechados por servidores municipais também deveria ser explorado, já que representam um grupo potencialmente grande, embora possam ter menor adesão a esses regimes do que empregados federais e estaduais. Além disso, conforme mencionado na Seção 4.1 sobre regimes de financiamento, a classificação dos trabalhadores da saúde como servidores públicos e as despesas médicas associadas aos planos fechados também devem ser revisadas.
Para calcular essas despesas, as fontes de dados variam de acordo com o nível de governo. Para o governo federal, as informações são obtidas do SIAFI, considerando apenas as despesas correntes (liquidadas), excluindo as despesas do Ministério da Saúde (incluídas no SUS), bem como do Ministério da Defesa (incluídas separadamente como um regime para militares). Para cada um dos estados, os dados são coletados dos Portais de Transparência, e os marcos regulatórios são revisados para determinar se existem planos de saúde para servidores públicos. São gerados relatórios para quantificar os gastos das instituições responsáveis pela gestão desses planos. Parece não haver dados disponíveis para identificar as categorias funcionais dos gastos em saúde desses planos fechados. Assim, utiliza-se como referência a distribuição dos gastos por tipo de serviço estimada para o plano de saúde voluntário (HF21), a fim de detalhar as despesas por tipo de atendimento.
Em resumo, a metodologia apresenta várias limitações. Os planos de saúde em nível municipal ainda não foram mapeados e há necessidade de mais pesquisas para esclarecer o fundamento jurídico desses gastos. Além disso, ainda não está claro quais poderes do governo (executivo, legislativo, judiciário) são abrangidos pelas estimativas. Ampliar a abrangência da coleta de dados e harmonizar metodologias entre os diferentes níveis de governo ajudaria a aprimorar a precisão das estimativas em revisões futuras. Por fim, no futuro, poderia ser considerada a possibilidade de desenvolver um detalhamento funcional específico, em vez de utilizar uma distribuição aproximada para alocar o total de gastos em saúde.
Gastos por regimes para militares e forças armadas
A estimativa dos regimes governamentais contributivos compulsórios (HF.1.2) concentra-se nas despesas federais de saúde para as Forças Armadas. As despesas semelhantes de regimes voltados às forças de segurança pública em níveis estadual e municipal ainda não foram incluídas. Na abordagem atual, a metodologia baseia-se principalmente nos dados do SIAFI para extrair as despesas liquidadas sob a função defesa nacional, filtrando-as para isolar despesas relacionadas à saúde. Esse processo de filtragem considera três elementos principais: (i) despesas de unidades gestoras que executam o orçamento de saúde do Ministério da Defesa; (ii) gastos em saúde em outras unidades orçamentárias militares; e (iii) despesas com ações orçamentárias diretamente ligadas a serviços de saúde e benefícios obrigatórios por lei. A abordagem estruturada garante que apenas despesas relevantes sejam classificadas em HF.1.2.
Uma vez estimadas essas despesas, elas são alocadas às funções de cuidados de saúde (HC). Contudo, devido à ausência de dados públicos e desagregados sobre os serviços prestados no sistema militar, a metodologia utiliza como aproximação os dados de produção dos hospitais federais extraídos do SIA e do SIH para distribuir esses gastos entre as funções de saúde. Essa suposição se baseia na ideia de que o padrão de produção hospitalar federal pode representar, de maneira aproximada, o uso dos serviços de saúde militar. Embora isso forneça um método prático para estimar a distribuição de serviços, ele pode não capturar totalmente as características distintas da assistência médica militar, como atendimento especializado para pessoal da ativa, diferentes estruturas de financiamento e instalações de tratamento específicas para militares.
Apesar da coerência metodológica, existem áreas que precisam ser melhoradas. É necessário buscar alternativas para capturar de forma abrangente os gastos desses regimes além das Forças Armadas. Na distribuição funcional das despesas, a dependência de indicadores pode gerar imprecisões, já que os dados dos hospitais federais nem sempre refletem o uso real dos serviços de saúde militar. A ausência de dados públicos e detalhados sobre a produção militar também limita a precisão das alocações de custos. Para aumentar a precisão, fontes de dados mais diretas – como relatórios ou auditorias internas da saúde das Forças Armadas – devem ser integradas ao processo de estimativa. Além disso, maior transparência e padronização no registro dessas despesas ajudariam a refinar análises futuras e alinhá-las mais de perto com as classificações funcionais do SHA.
Gastos com plano de saúde voluntário
A abordagem usada para estimar os gastos em saúde do plano de saúde voluntário em geral e por função de cuidados de saúde é semelhante àquela aplicada ao SUS, mas menos complexa.
Os gastos gerais do plano de saúde voluntário são gerados pelo DIOPS, a ferramenta de monitoramento que permite à ANS avaliar a situação financeira de todas as operadoras de planos de saúde e inclui demonstrações financeiras sobre receitas e despesas. Para determinar o gasto total do plano de saúde voluntário, todos os itens de custo de alto nível de todas as operadoras de planos de saúde incluídas no DIOPS são agregados: Isso inclui despesas de seguro para sinistros (ou eventos indenizáveis), outras despesas operacionais, despesas de comercialização e administrativas, além da remuneração para administradores de benefícios.
Uma primeira etapa para distribuir esse valor geral de despesas com saúde para o HF21 às categorias funcionais do SHA pode ser feito com informações incluídas no DIOPS: Todas as despesas de comercialização, administrativas e a remuneração dos administradores de benefícios atendem à descrição de “administração de sistemas de saúde” segundo o SHA e, portanto, são categorizadas como HC.7. Consequentemente, os demais custos são considerados nas categorias HC.1‑HC.6 e precisam ser alocados com base em outro método.
Para essa alocação, a equipe de contas de saúde brasileira combina os sistemas de informação de dados SIP e TISS, ambos gerenciados pela ANS. Para todas os operadoras de planos privados, o SIP registra o número e o tipo de atividade financiada para beneficiários de seguros privados e relata os custos para grupos de atividades em um alto nível de agregação. O TISS inclui informações mais detalhadas sobre os procedimentos realizados para atendimento ambulatorial e hospitalar e também pode gerar custos médios por atividade. Assim, para utilização nas contas de saúde brasileiras, o SIP e o TISS se complementam. Devido à falta de granularidade, o uso exclusivo do SIP não seria suficiente para alocar gastos com plano de saúde voluntário às categorias detalhadas de HC no SHA. Para obter o nível adicional de detalhes, é necessário adicionar informações do TISS.
A abordagem usada no Brasil para identificar e distribuir gastos do plano de saúde voluntário parece, em geral, robusta. Comparado a vários países da OCDE, o Brasil parece estar em uma posição privilegiada no que diz respeito à disponibilidade de dados para estimar os gastos com planos de saúde privados. No entanto, uma questão que o país poderia abordar na próxima iteração da elaboração de contas de saúde é a determinação dos gastos administrativos do plano de saúde privado. Embora vários países da OCDE também calcule os gastos administrativos totais para planos privados pela soma de vários itens de custo, a recomendação real no Manual SHA 2011 é mensurar os gastos administrativos como “produção do plano”, definida como prêmios totais ganhos mais suplementos de prêmios menos sinistros ajustados incorridos. Esse método costuma aumentar os custos administrativos estimados, pois isso também incluirá os lucros das operadoras de planos de saúde.
Desembolso direto
Para a mensuração do desembolso direto, excluindo a participação nos custos (HF31), a equipe de contas de saúde brasileira se baseia na Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), realizada regularmente pelo IBGE. A principal vantagem de incorporar dados da POF nas contas de saúde está em sua ampla disponibilidade e aplicabilidade. Seus tamanhos de amostra geralmente são grandes o bastante para serem estatisticamente robustos e refletirem toda a população.6 A pesquisa abrange todos os gastos de saúde arcados de maneira privada, incluindo o custo compartilhado com pagadores terceirizados, assim como as compras realizadas pelo paciente. Deve-se ter cuidado ao excluir quaisquer pagamentos de prêmios do plano de saúde voluntário – eles não são considerados pagamentos diretos (HF3), mas devem ser incluídos como receitas do regime de financiamento do plano de saúde voluntário (HF21) – caso a tabela HFxFS seja apresentada. Uma das principais desvantagens do uso da POF é que ela é realizada com pouca frequência, normalmente apenas a cada cinco anos.
No Brasil, os últimos dados disponíveis da POF são provenientes da pesquisa7 de 2018, na qual foram incluídas dez categorias de gastos em saúde (Tabela 4.6). Essas categorias podem ser mapeadas de um jeito relativamente claro nas classificações de HC correspondentes.
Despesa monetária e não monetária média mensal familiar – valor e distribuição – por classes de rendimento total e variação patrimonial mensal familiar, segundo os tipos de despesa, despesa monetária e não monetária média mensal familiar (em reais), total, Brasil
Fonte: IBGE (2018[7]), “Pesquisa de Orçamentos Familiares”, https://sidra.ibge.gov.br/tabela/6715, (acessado em 22 de março de 2025).
Para serem úteis nas contas de saúde do ano de referência de 2022, esses números precisam ser extrapolados para levar em conta como o desembolso direto evoluiu desde 2018.8 Essas extrapolações refletem a evolução dos preços e volumes consumidos e são realizadas utilizando diversas fontes de dados diferentes:
Dados do Sistema de Informações de Produtos (SIP/ANS) para criar um índice de volume único usado para todos os serviços de saúde (exceto medicamentos);
Dados da Pesquisa Mensal de Comércio (PMC) para criação de índice de volume de medicamentos com base na atividade “Artigos farmacêuticos, médicos, ortopédicos, de perfumaria e cosméticos”; e
Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA)
Combinando essas fontes de dados, é possível gerar a evolução das estimativas de gastos em saúde individuais. Além disso, outras fontes de dados para verificar essas tendências também são utilizadas. Elas incluem o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS) e o Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS), além de dados sobre o imposto de renda pessoa física (IRPF).
Para a estimativa de compartilhamento de custos com regimes de financiamento de terceiros (HF32), as equipes de contas de saúde brasileiras identificaram uma fonte de dados gerenciada pela ANS. O SIP inclui informações sobre quanto os beneficiários do plano de saúde voluntário têm que pagar do próprio bolso os serviços financiados por operadoras de planos de saúde privados em um nível agregado.
No geral, a equipe de contas de saúde brasileira recorre a fontes de dados padrão para calcular o desembolso direto. No entanto, quando se trata de usar pesquisas de orçamentos familiares, é preciso ter cautela. Normalmente, as pesquisas de orçamentos familiares são elaboradas para definir o valor total do desembolso direto HF.3 (por serviço ou no geral), uma vez que combinam desembolsos diretos das famílias (HF.3.1) e pagamentos como parte de acordos de compartilhamento de custos (HF3.2). O manual brasileiro sugere que a pesquisa de orçamentos familiares seja usada apenas para mensurar compras diretas – isso poderia levar à contagem dupla de pagamentos em acordos de compartilhamento de custos se eles não forem explicitamente excluídos de tal pesquisa. A exclusão dos pagamentos de prêmios do plano saúde dos pagamentos diretos também é essencial caso essas despesas estejam contempladas nas pesquisas de orçamentos familiares. Por fim, em alguns casos, por exemplo, os pagamentos diretos para pesquisas sobre orçamentos familiares de cuidados de longo prazo são de utilidade limitada, uma vez que o grupo-alvo que utiliza esses serviços pode estar subrepresentado nas pesquisas sobre orçamento. No geral, o manual poderia incluir mais detalhes sobre os ajustes realizados nas duas fontes de dados usadas e como problemas de contagem dupla foram evitados.
Quando se trata de extrapolação do desembolso direto, a criação de índices que incorporam mudanças anuais de preço e volume também é uma prática padrão em outros países. No entanto, seria recomendável criar índices distintos para todas as categorias de gastos em saúde identificadas e não usar um único índice para todas as funções, exceto medicamentos. Além disso, continuar a explorar se existem fontes de dados do ponto de vista dos prestador ajudaria a validar as estimativas de pagamentos diretos realizadas apenas com base nas pesquisas de orçamentos familiares.
4.3.2. Mapeamento dos serviços de saúde
Em resumo, com base nas diversas abordagens descritas para cada regime de financiamento, a equipe brasileira de contas de saúde pode alocar o total dos gastos em saúde a uma ampla gama de funções de cuidados de saúde (Tabela 4.7) – um nível de detalhe maior do que o relatado em muitos países da OCDE. Em alguns casos, elas vão além das categorias internacionais propostas pelo ICHA-HC para refletir necessidades de informações específicas de cada país ou adaptações necessárias às categorias existentes. Isso se refere, por exemplo, aos gastos com atenção básica (segundo a definição brasileira), atendimento de emergência ou gastos do programa “Farmácia Popular”.
Observação: SHA-BR refere-se a categorias adicionais para necessidades de informação no Brasil ou ajustes feitos em categorias existentes dentro do HC.
Fonte: Manual brasileiro de CNS.
A avaliação da OCDE sobre a nova abordagem para estimar os gastos em saúde foi baseada no novo manual brasileiro de contas de saúde9 e em trocas detalhadas com a equipe de contas de saúde do país.
A abordagem geral para a criação de contas de saúde no Brasil está alinhada com a prática padrão em vários países da OCDE. Dentro desse método, o foco está em identificar as fontes de dados mais apropriadas para estimar o gasto total em saúde de cada regime de financiamento, antes de alocar esse valor total para as funções de cuidados de saúde (HC) e os prestadores (HP). Isso geralmente é feito usando informações das fontes de dados primárias ou criando um “critério de alocação” usando uma fonte de dados secundária para distribuir os gastos em saúde para as categorias mais apropriadas de HC e HP. Em seguida, o total de gastos em saúde é calculado pela soma desses gastos para cada um dos regimes de financiamento relevantes. Embora essa prática também seja adotada em vários países da OCDE, seria desejável triangulá-la com fontes de dados sob a perspectiva dos prestadores de saúde, como estatísticas hospitalares ou outras estatísticas do setor que possam determinar a produção econômica e o desempenho de um setor específico, ou informações sobre a produção do setor de saúde obtidas a partir das Contas Nacionais. Entende-se que o tipo de fonte de dados específica do prestador de saúde geralmente não está disponível no contexto brasileiro.
A escolha das fontes de dados usadas para prever o total dos gastos em saúde por regime de financiamento no Brasil parece robusta. No entanto, há lacunas que devem ser abordadas nas futuras iterações da elaboração das contas de saúde. Isso se refere, por exemplo, aos gastos com regimes específicos para servidores públicos e forças de segurança nos níveis estadual e municipal que ainda não foram identificados, além da estimativa de gastos com instituições de caridade e regimes de financiamento do empregador. Contudo, espera-se que esses últimos desempenhem um papel mínimo no financiamento da saúde no país.
Quando se trata do cálculo detalhado dos gastos em saúde na esfera de serviço, o processo se torna complexo – como é o caso na maioria dos países da OCDE.
O método para determinar os gastos gerais do SUS combinando extrações de dados do SIAFI e do SIOPS parece sólido, já que a contagem dupla de gastos é descartada. Quanto à alocação dos gastos totais do SUS por categoria funcional, aparentemente foi utilizada uma abordagem de dois níveis. Primeiro, eles são alocados aos principais títulos orçamentários, pois são considerados a fonte mais precisa de gastos agregados em cada nível de governo. No entanto, como o nível de desagregação não é suficiente para distribui-los às categorias funcionais detalhadas, geram-se “critérios de alocação” com base nas informações de volume incluídas no SIA, SIH e SISAB e uma indicação de preços de serviços incluídos no SIGTAP para uma detalhamento ainda maior dos gastos. O método parece ser uma solução prática para adicionar a granularidade necessária, embora os cálculos precisos não sejam suficientemente detalhados no manual, o que dificulta uma avaliação completa para aqueles que não conhecem os dados específicos. Nesse sentido, alguns exemplos ilustrativos no anexo do manual podem ser úteis. Independentemente do método de cálculo prático, uma questão ao basear a alocação na lista de preços do SIGTAP é que a lista está desatualizada, o que pode levar à superestimação ou subestimação de vários componentes de gasto, sobretudo quando a inflação de preços variou bastante entre diferentes atividades. Entretanto, parece não haver nenhuma abordagem alternativa ao uso do SIGTAP.
A abordagem para calcular e distribuir os gastos por plano de saúde voluntário segue um método semelhante ao dos gastos do SUS, mas parece menos complexa em termos de menos fluxos de financiamento e, portanto, fontes de informação. As despesas totais com administração e serviços de saúde são determinadas pelo DIOPS e uma análise do nível de serviço é feita combinando o SIP para categorias altamente agregadas e as informações de preço e quantidade incluídas no TISS para a distribuição de gastos no nível mais granular. Essa abordagem parece sólida de modo geral, mas o manual poderia incluir informações mais específicas sobre como as diferentes informações incluídas no SIP e no TISS são combinadas na prática. Posto isso, a disponibilidade geral de fontes de dados para mensurar e distribuir os gastos com planos de saúde privados no Brasil parece ser mais avançada do que em um número considerável de países da OCDE.
A estimativa do desembolso direto deve ser revisada para futuras iterações da elaboração de contas de saúde. Não está totalmente claro no manual se alguns problemas potenciais foram abordados. A publicação menciona o uso das pesquisas de orçamentos familiares para avaliar o pagamento direto das famílias e o SIP para copagamento com plano de saúde privado. No entanto, elas já incorporam coparticipações, o que gera o risco de dupla contagem se essas fontes forem usadas simultaneamente. Além disso, não está totalmente claro quais elementos dos gastos em saúde dessas pesquisas são utilizados. Também é importante considerar eventuais restituições fiscais decorrentes do aumento do desembolso direto ao apurar os pagamentos diretos segundo a metodologia do SHA. O uso de pesquisas orçamentárias familiares e a extrapolação dos gastos com instrumentos adequados é prática comum para estimar o total do desembolso direto em vários países da OCDE. No entanto, parece que apenas dois índices distintos são criados para extrapolar os diversos itens de gastos em saúde. Essa prática deveria ser revista. As melhorias na desagregação do desembolso direto por função (e por prestador) exigirão mais esforços para identificar pelo menos algumas fontes primárias complementares ou índices mais específicos.
Por fim, existem lacunas de dados que impedem a distribuição específica dos gastos em saúde para os regimes de servidores públicos e das Forças Armadas. Para o primeiro, utiliza-se a distribuição funcional do plano de saúde voluntário. É difícil afirmar se os gastos desses regimes realmente refletem o padrão dos planos privados, mas entende-se que atualmente não há fontes de dados confiáveis para a criação de regimes de alocação mais precisos. Essa pode ser uma área a ser explorada caso haja avanços em futuras rodadas de elaboração das contas de saúde.
Em relação à documentação, o manual brasileiro de contas de saúde é visto como um bom ponto de partida para quem deseja aprender mais sobre como seus resultados são derivados. Ele também fornece uma boa introdução para entender as complexidades do sistema de saúde brasileiro. Pessoas que não conhecem o Sistema de Contas de Saúde são introduzidas ao conceito geral das contas de saúde. A publicação também inclui uma descrição muito útil das fontes de dados disponíveis, em especial seu conteúdo, onde podem ser obtidas, a frequência de atualização e quando os dados estão disponíveis para serem utilizados na elaboração das contas de saúde. Além disso, ela busca explicar o procedimento complexo de combinação das diversas fontes de dados para estimar os gastos em saúde na esfera dos serviços.
No entanto, há margem para ampliar alguns aspectos do manual no futuro. Em relação às fontes de dados, usuários especialistas poderiam se beneficiar de exemplos práticos sobre a estrutura real dos dados – algumas extrações poderiam, por exemplo, ser incluídas em um anexo. Quanto aos processos de cálculo detalhado, em áreas como a criação dos “fatores de expansão”, ele poderia trazer mais informações. Em geral, o manual deve ser um “documento vivo”, atualizado regularmente à medida que os métodos forem revisados ou quando surgirem novas demandas de informação. Assim, ele cumpre seu papel para o público externo. Para servir também como manual interno para os compiladores de dados da equipe de contas de saúde, que precisam ser capazes de replicar todas as estimativas, seria necessário incluir mais detalhes – especialmente sobre a metodologia de alocação dos gastos em saúde entre as diversas categorias funcionais.
Referências
[5] ANS (2025), Dados Gerais - Receita de contraprestações das operadoras (em Reais) (Brasil - 2015-2024), https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/perfil-do-setor/dados-gerais.
[4] DATASUS (n.d.), SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp.
[7] IBGE (2018), Pesquisa de Orçamentos Familiares, https://sidra.ibge.gov.br/tabela/6715.
[6] Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (n.d.), Orçamento Federal, http://www.orcamentofederal.gov.br/clientes/portalsof/portalsof/orcamentos-anuais/orcamento-1999/Portaria_Ministerial_42_de_140499.pdf.
[1] OECD (2025), Boas práticas na institucionalização das contas de saúde: Lições das experiências de 13 países da OCDE, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/2993093d-pt.
[2] OECD/WHO/Eurostat (2011), A System of Health Accounts: 2011 Edition, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264116016-en.
[3] SIGA Brasil (n.d.), SIGA Brasil, https://www12.senado.leg.br/orcamento/sigabrasil.
← 1. Esses regimes são anteriores à implementação do SUS em 1990, mas foram confirmados na Lei 8112/1990 para os servidores civis federais.
← 2. Artigo 230 da Lei 8.112/1990.
← 3. Artigo 231 da Lei 8.112/1990.
← 4. Nos casos em que as principais fontes de dados para estimar o total de gastos em saúde também incluem detalhes suficientes sobre os serviços de saúde, a primeira e a segunda etapas são, na prática, realizadas simultaneamente.
← 5. O Ministério da Educação é responsável por parte do financiamento dos hospitais universitários federais que fazem parte do SUS.
← 6. Embora alguns grupos populacionais, por exemplo, aqueles que vivem em instituições como lares de idosos, normalmente não sejam cobertos.
← 7. A POF mais recente foi iniciada no final de 2024.
← 8. A Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2024‑2025 permitirá melhores estimativas para o período entre os dois inquéritos, como o ano de 2022. Ou seja, os dados poderão ser melhorados em relatórios futuros.
← 9. Fornecido à OCDE em meados de janeiro de 2025.