Questo capitolo definisce un modello di analisi dell'integrazione. Inizia esaminando diversi modelli di integrazione – dal collegamento alla piena integrazione (accorpamento). Introduce poi il quadro di riferimento applicato in questo rapporto, che combina tre prospettive. In primo luogo, identifica le principali aree di policy rilevanti per l'integrazione: governance, forza lavoro, sistemi informativi e strumenti per l’erogazione delle cure domiciliari. In secondo luogo, considera le dimensioni dell'integrazione – istituzionale, programmatoria, professionale, manageriale e comunitaria – attraverso cui queste aree possono essere organizzate. In terzo luogo, analizza la tipologia di interventi e servizi domiciliari, distinguendo tra cura, assistenza e tutela. Queste prospettive forniscono uno strumento strutturato per analizzare il sistema italiano e confrontarlo con le esperienze internazionali.
Verso un’integrazione strutturata e sistemica delle cure domiciliari per non autosufficienti in Italia
Sommario
La crescita significativa nella prevalenza di condizioni croniche tra la popolazione ha accresciuto la necessità di realizzare un sistema integrato di cura per la persona non autosufficiente. Nel dibattito italiano il concetto di integrazione tra sistema sanitario e servizi sociali rappresenta la chiave di volta per politiche in grado di riorganizzare i servizi esistenti, arginando la frammentazione e la carenza di coordinamento. Una maggiore consapevolezza sull’influenza dei fattori sociali sulla salute ha portato a identificare nell’integrazione sociosanitaria lo strumento per mettere in pratica un rinnovato approccio all’assistenza capace di rispondere ai bisogni multidimensionali e complessi della popolazione non autosufficiente.
A livello internazionale si osservano molteplici definizioni e modelli di “assistenza integrata”. L’Organizzazione Mondiale della Sanità la definisce “un approccio volto a rafforzare i sistemi sanitari mettendo al centro le esigenze della persona attraverso l’offerta di servizi di qualità lungo tutto l’arco della vita, disegnati sulla base ai bisogni multidimensionali della popolazione ed erogati da équipe multidisciplinari”. Diversi paesi hanno sviluppato modelli di gestione della salute pubblica e delle cure croniche miranti a migliorare la qualità dei servizi di assistenza ed il benessere della popolazione. Le evidenze sull’impatto positivo di tali modelli di assistenza integrata in termini di miglioramento dell’accesso ai servizi e di soddisfazione degli utenti sono sempre più solide e numerose. Inoltre, alcune esperienze dimostrano come l’assistenza integrata permetta di migliorare l’appropriatezza dell’intervento, ridurre il ricorso al ricovero ospedaliero e preservare l’autonomia della persona, garantendone il benessere complessivo.
Negli ultimi anni l’integrazione dei servizi pubblici – e in particolare dei servizi sanitari e sociali – è divenuta una priorità di policy in molti paesi OCSE. Emergono modelli diversi, che vanno da approcci parzialmente integrati a soluzioni pienamente integrate.
La letteratura indica che collegare o “mettere in rete” i servizi per migliorare l’accesso e l’esperienza degli utenti può generare notevoli guadagni di efficienza ed efficacia, soprattutto per le persone con bisogni multipli e complessi. L’elevata specializzazione dei servizi può rendere difficile ottenere la combinazione e sequenza di prestazioni più adatte ai bisogni complessi degli utenti.
L’idea di integrare i servizi per superare la frammentazione nasce principalmente in ambito sanitario, ma modelli e definizioni sono ormai applicati anche ai sistemi sociali, ad aree di confine tra sanità e assistenza sociale, ma anche ad ulteriori aree quali l’educazione ed i sevizi per l’impiego (OECD, 2023[1]).
I modelli di integrazione all’interno di sistemi e tra sistemi sono spesso multidimensionali ed includono vari elementi – come il case management, percorsi di presa in carico integrati, modifiche alle prassi di lavoro, cambi nei sistemi organizzativi, di governance e finanziari. Il rapporto OCSE Integrating Social Services for Vulnerable Groups (OECD, 2015[2]) distingue integrazione orizzontale – la più comune in Europa, che riunisce soggetti di settori o enti diversi per rispondere ai bisogni degli utenti – e integrazione verticale, che mira a unire governance e finanziamento su più livelli di servizio (dalla cooperazione intergovernativa al coordinamento tra servizi residenziali, domiciliari e territoriali a livello micro). Nel caso specifico di persone anziane, si riferisce al modello di Leutz (1999[3]), che distingue tra:
Piena integrazione (accorpamento): Messa in comune di risorse organizzative e finanziarie provenienti da settori diversi, all’interno di una struttura unica o tramite accordi contrattuali, con obiettivi condivisi.
Coordinamento: Strutture esplicite per facilitare l’erogazione delle cure tra settori distinti, ad esempio tramite la pianificazione delle dimissioni, il case management o la condivisione di informazioni.
Collegamento: Integrazione minima tra servizi sanitari e sociali separati, ciascuno con responsabilità, finanziamenti e regole proprie.
Tali modelli sono equiparabili al “ricongiungimento”, “ricomposizione” e “rammendo” nella lettura di Caiolfa (2022[4]).
Mettere le persone al centro dell'assistenza richiede di offrire una gamma di servizi in linea con le esigenze individuali e di garantire transizioni fluide tra strutture istituzionali, comunitarie e domiciliari. I servizi di assistenza a lungo termine ben integrati con l'assistenza sanitaria non solo migliorano la qualità della vita e i risultati sanitari, ma migliorano anche il rapporto costi-benefici e contribuiscono a ridurre la pressione sugli ospedali e sulle altre strutture sanitarie.
Questo progetto si concentra specificamente sull'integrazione dei servizi socio-sanitari di assistenza domiciliare per gli anziani non autosufficienti. L'assistenza domiciliare rappresenta una componente di un più ampio continuum di assistenza integrata, che comprende anche servizi ospedalieri, residenziali e semi-residenziali ed assistenza specialistica.
Il modello di analisi dell’integrazione utilizzato in questo progetto si basa su un impianto di riferimento che vede l’incrocio di tre gruppi di elementi:
Il supporto ed i servizi di cure domiciliari disponibili
Le aree di policy
Le dimensioni dell’integrazione.
L’insieme di questi tre gruppi di elementi compone un quadro sia analitico che costruttivo in grado di delineare la prospettiva della composizione di un welfare territoriale innovativo (Figura 2.1).
2.2.1. Aree di policy
Data la complessità dell’argomento, si è scelto di articolare l’analisi attorno a quattro aree di policy: la governance, la forza lavoro, i dati e i sistemi informativi e l’erogazione dei servizi. Ciascuna di queste aree rappresenta un tassello essenziale nel mosaico di pratiche, politiche e servizi che compongono quell’universo chiamato “cure integrate”.
Un modello efficace di governance per l’integrazione sociosanitaria deve basarsi su una stretta cooperazione tra i vari livelli istituzionali, con l’obiettivo di garantire una programmazione e una gestione unitaria dei servizi sanitari e sociali. Il principio guida in quest’area è la creazione di una governance multilivello integrata che permetta una gestione efficace e sinergica delle risorse a livello locale e nazionale, superando la frammentazione attuale. Le azioni proposte includono la formalizzazione della collaborazione tra Distretti Sanitari e Ambiti Territoriali Sociali, attraverso l’elaborazione congiunta dei Programmi di Attività Territoriali (PAT) e dei Piani di Zona (PdZ). In questo modo, si favorisce l’allineamento della pianificazione e l’implementazione di un approccio integrato anche ai servizi domiciliari.
L’integrazione sociosanitaria non può realizzarsi senza una forza lavoro adeguatamente formata e valorizzata. Il principio guida in quest’area è la creazione di un ambiente di lavoro interdisciplinare, che riconosca l’importanza sia del settore formale che informale di assistenza. Una delle sfide più importanti per l’integrazione sociosanitaria è la formazione continua per i diversi attori coinvolti, tra cui infermieri, assistenti sociali e caregiver familiari. La proposta chiave è l’istituzione di percorsi formativi comuni e obbligatori per le équipe multidisciplinari, che rafforzino le competenze trasversali necessarie per lavorare in un contesto integrato. La formazione deve anche includere l’utilizzo di strumenti tecnologici e digitali, così da facilitare la condivisione delle informazioni tra i vari professionisti. Inoltre, è fondamentale valorizzare il contributo degli assistenti informali (come i caregiver familiari), offrendo loro supporto formativo e assistenziale. È proprio in tal senso, che nell’ambito del D.Lgs. 29/2024 è prevista l’adozione di apposite linee guida per la definizione di modalità omogenee per l'attuazione di percorsi formativi, alle quali le regioni possono fare riferimento, nell'ambito della propria autonomia, per il raggiungimento di standard formativi uniformi su tutto il territorio nazionale. Con l’attuazione di tale previsione normativa si mira a migliorare, anche attraverso la graduazione dei bisogni, e rendere omogenea l'offerta formativa per le professioni di cura, nonché definire le modalità per l’acquisizione della qualificazione professionale di assistente familiare.
Un’integrazione sociosanitaria efficace necessita di sistemi informativi interoperabili che permettano la condivisione delle informazioni tra i vari attori coinvolti. Il principio guida in quest’area è l’interoperabilità dei sistemi informativi sanitari e sociali, che consente di monitorare i bisogni e gli interventi in tempo reale, riducendo la duplicazione di sforzi e migliorando la qualità dell’assistenza. Attualmente, in Italia esistono sistemi informativi separati per la gestione dei servizi sanitari e sociali, rendendo complessa la condivisione dei dati. La proposta centrale è lo sviluppo di una piattaforma integrata dei sistemi informativi già esistenti, garantendo l’accesso ai dati da parte di tutte le figure professionali coinvolte nel percorso di cura. Tale piattaforma deve essere accompagnata da una regolamentazione chiara sulla protezione dei dati e sull’accesso alle informazioni, per garantire la sicurezza e la privacy degli utenti. . Al riguardo, si fa presente che tra i criteri direttivi cui si ispira l’attuazione della legge 23 marzo 2023, n. 33 è previsto il “rafforzamento dell'integrazione e dell’interoperabilità dei sistemi informativi degli enti e delle amministrazioni competenti nell'ambito dei vigenti programmi di potenziamento delle infrastrutture e delle reti informatiche, anche valorizzando dati ed evidenze generati dai cittadini, nonché' dati risultanti da indagini, studi e ricerche condotti da enti del Terzo settore”. Tale principio è stato recepito nel D.lgs. 29/2024 e prevede che “il Ministero del lavoro e delle politiche sociali, il Ministero della salute, l'Autorità politica delegata in materia di disabilità, l'INPS, le regioni e le province autonome, i comuni e gli ATS favoriscono l'interoperabilità dei propri sistemi informatici, nel rispetto delle linee guida sull'interoperabilità tecnica delle pubbliche amministrazioni, adottate dall'Agenzia per l'Italia digitale (AGID), e delle linee guida definite dall'Agenzia nazionale per la sanità digitale (ASD)”. Con ciò si mira a favorire la semplificazione e l’integrazione delle procedure di accertamento e valutazione della condizione di persona anziana non autosufficiente, che trova ulteriore realizzazione nell’ambito dell’articolo 28, comma 5, del citato D.Lgs. 29/2024, ove è prevista la definizione delle modalità di condivisione delle banche dati alimentate da elementi o risultanze, che a qualunque titolo, entrano nel procedimento di accertamento e valutazione di base, nonché la raccolta dei dati, delle comunicazioni e delle informazioni relative alla conclusione dello stesso.
L’erogazione dei servizi domiciliari per le persone non autosufficienti deve seguire un percorso ben definito che preveda un’assistenza integrata, continuativa e personalizzata. Il principio guida in quest’area è la creazione di un percorso assistenziale integrato che unisca tutti i servizi sanitari e sociali necessari, con una valutazione multidimensionale dei bisogni del paziente. Le azioni proposte includono l’istituzione di un Punto Unico di Accesso (PUA) in ogni territorio, che faciliti l’orientamento e la presa in carico delle persone non autosufficienti. I PUA devono essere in grado di gestire la valutazione iniziale e indirizzare i pazienti verso le équipe multidisciplinari competenti, le quali saranno responsabili dell’elaborazione e del monitoraggio del Progetto Assistenziale Individualizzato (PAI). Il PAI deve essere aggiornato regolarmente in base all’evoluzione delle condizioni del paziente, assicurando così che l’assistenza sia sempre appropriata ai bisogni specifici.
2.2.2. Dimensioni dell’integrazione
Le funzioni pubbliche fondamentali di ‘Assistenza Sanitaria’ e di ‘Assistenza sociale’ sono caratterizzate da profonde asimmetrie costitutive che ne condizionano le possibilità di integrazione, una condizione strutturale con cui si confrontano le innumerevoli esperienze locali basate sull’incontro di buone volontà spontanee. Il punto decisivo è rappresentato dalla trasformazione di questi incontri volontaristici in assetti di integrazione che siano invece permanenti, riconoscibili, coerenti e diffusi in tutto il territorio nazionale. Rispetto agli elementi di base che caratterizzano queste asimmetrie, è possibile individuare delle dimensioni su cui fare perno per tentare di riallineare le interazioni tra sanitario e sociale, cercando di renderle stabili e continuative:
Istituzionale: Forme strutturate di coinvolgimento e co-decisione dei livelli istituzional regionali, aziendali, comunali.
Programmatoria e direzionale: Strumenti unitari di programmazione per gli ambiti sociosanitari; forme di condivisione delle funzioni direzionali.
Organizzativa e gestionale: Forme organizzative condivise e comuni tra sanitario e sociale; produzione di servizi con prestazioni sanitarie e prestazioni sociali; forme di condivisione delle risorse.
Multiprofessionale: Processi assistenziali integrati con strumenti e modalità organizzative comuni.
Comunitaria: Modalità partecipative in ambito sociosanitario; attivazione di reti comunitarie di prossimità; utilizzo degli istituti dell’Amministrazione Condivisa.
La riforma costituzionale del 2001 impone di declinare l’esercizio delle funzioni fondamentali secondo l’articolazione verticale dei poteri amministrativi di livello statale, regionale e comunale. Aspetto a sua volta decisivo per l’integrazione se si considera che la funzione di ‘assistenza sanitaria’ è di competenza regionale e la funzione di ‘assistenza sciale’ è di competenza comunale, mentre al livello statale spetta la definizione dei LEA sanitari e dei LEP sociali. Per queste ragioni non è possibile proporre una visione sistemica e strutturata dell’integrazione se non in una logica istituzionale multilivello che trova la sua base operativa nell’azione territoriale coordinata tra Distretto sanitario e Ambito sociale territoriale.
2.2.3. Cure domiciliari
L’analisi dell’integrazione dell’assistenza sociosanitaria rivolta alle persone anziane non autosufficienti richiede di considerare congiuntamente le tre dimensioni fondamentali di cura, assistenza e tutela. Tali dimensioni rappresentano funzioni distinte, riconducibili a diversi ambiti normativi e istituzionali, ma sono profondamente interdipendenti nella concreta configurazione dei bisogni e dei percorsi di presa in carico. La cura fa riferimento principalmente a prestazioni sanitarie a domicilio, prevalentemente di tipo infermieristico e riabilitativo; l’assistenza include il sostegno (con varie modalità ed intensità) alle attività essenziali della vita quotidiana, necessario per garantire la permanenza a domicilio; la tutela riguarda i bisogni di protezione, assistenza, sostegno e supporto sociale, fondamentali per garantire equità ed effettività nell’erogazione dei servizi (vedere il capitolo precedente per una descrizione del sistema italiano). L’adozione di una prospettiva integrata consente di cogliere la natura multidimensionale della non autosufficienza e di valutare la capacità di attivare risposte coordinate.
Bibliografia
[4] Caiolfa, M. (2022), Il Sistema Nazionale Anziani: unagovernance multilivello per la nonautosufficienza.
[3] Leutz, W. (1999), “Five Laws for Integrating Medical and Social Services: Lessons from the United States and the United Kingdom”, The Milbank Quarterly, Vol. 77/1, pp. 77-110, https://doi.org/10.1111/1468-0009.00125.
[1] OECD (2023), “Integrating local services for individuals in vulnerable situations”, OECD Local Economic and Employment Development (LEED) Papers, No. 2023/08, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/1596644b-en.
[2] OECD (2015), Integrating Social Services for Vulnerable Groups: Bridging Sectors for Better Service Delivery, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264233775-en.