Verso un’integrazione strutturata e sistemica delle cure domiciliari per non autosufficienti in Italia

3. L'integrazione sociosanitaria nelle esperienze internazionali

Sommario

Questo capitolo esamina le esperienze internazionali di integrazione sociosanitaria. In primo luogo, delinea i quadri normativi e di policy per i servizi per le persone non autosufficienti nei paesi OCSE. Successivamente, esamina i modelli di governance che promuovono un maggiore allineamento tra assistenza sanitaria e sociale. Una serie di casi di studio – Giappone, Inghilterra (Regno Unito), Danimarca, Australia e Paesi Baschi (Spagna) – fornisce esempi concreti di diversi approcci all'integrazione, coprendo aspetti quali accordi di governance, interventi e soggetti erogatori, sistemi informativi e interoperabilità, risorse e trasferibilità. Il capitolo si conclude identificando le caratteristiche chiave di un'integrazione di successo e traendo insegnamenti potenzialmente rilevanti per l'Italia.

L’integrazione dei servizi sociosanitari per persone non autosufficienti è un tema complesso e attualmente centrale in molti paesi OCSE e nelle politiche dell’Unione Europea. Numerose normative e riforme si sono succedute a livello internazionale negli scorsi decenni per estendere la copertura, migliorare la qualità, garantire la sostenibilità e favorire l’integrazione dei servizi rivolti alle persone non autosufficienti. Sebbene questi interventi condividano obiettivi simili, le loro caratteristiche dipendono da diversi fattori, come le risorse disponibili, la popolazione target, i modelli adottati, gli obiettivi definiti e le condizioni locali. Per comprendere pienamente le sfide e le opportunità dell’integrazione sociosanitaria in Italia, può essere utile rivolgere lo sguardo alle esperienze internazionali e capirne il contesto, le misure, le sfide e i successi. 

3.1. I servizi per la non autosufficienza: quadro normativo e di policy a livello internazionale

A livello internazionale, l’accesso all’assistenza a lungo termine (Long-Term Care, LTC) è riconosciuto come una componente essenziale della protezione sociale e dei sistemi sanitari universali (ILO, 2022[1]; WHO, 2015[2]). Coerentemente, nel contesto dell’Agenda 2030 per lo sviluppo sostenibile, il Target 3.8 mira a garantire copertura sanitaria universale, comprensiva di servizi essenziali di assistenza, mentre il Target 5.4 promuove il riconoscimento del lavoro di cura non retribuito e lo sviluppo di servizi di cura pubblici accessibili (United Nations, 2015[3]). Nel contempo, non esiste ancora una definizione internazionalmente condivisa di persone non autosufficienti.

Nel quadro ONU, la Convenzione sui diritti delle persone con disabilità obbliga gli Stati a predisporre misure di sostegno domiciliare e comunitario anche per anziani non autosufficienti (United Nations, 2006[4]). Il Decennio ONU per l’invecchiamento sano 2021–30, promosso da ONU e Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), sollecita sistemi LTC integrati basati su valutazione multidimensionale dei bisogni, personalizzazione degli interventi e coinvolgimento della rete familiare e comunitaria (WHO, 2020[5]). In tale contesto, il modello Integrated Care for Older People (ICOPE), elaborato dall’OMS, fornisce un approccio operativo basato su evidenza per fornire cure integrate a livello primario e comunitario, prevedendo piani di intervento coordinati tra servizi sanitari e sociali e supporto ai caregiver (WHO, 2017[6]; 2019[7]).

Sul fronte della protezione sociale, l’Organizzazione Internazionale del Lavoro ha incluso l’assistenza a lungo termine tra i diritti sociali fondamentali nella Raccomandazione n. 202 (ILO, 2012[8]). Il rapporto Care at work rileva lacune rilevanti in termini di accessibilità, qualità dei servizi e condizioni lavorative del personale di cura, richiamando la necessità di investimenti pubblici adeguati e la definizione di standard minimi di copertura e qualità (ILO, 2022[1]).

Nel contesto dell’Unione Europea (UE), il Pilastro Europeo dei Diritti Sociali afferma nel suo principio 18 il diritto a servizi LTC di qualità e a condizioni finanziarie sostenibili per gli utenti, in particolare assistenza domiciliare e servizi basati sulla comunità (European Commission, 2017[9]). Poiché la cura è di competenza degli Stati membri, l’UE li sostiene attraverso normative come la direttiva sull’equilibrio tra lavoro e vita privata, e con orientamenti, finanziamenti, monitoraggio e analisi. La Strategia Europea per l’Assistenza definisce una visione per trasformare l’assistenza al fine di garantire servizi di qualità, convenienti e accessibili e migliorare la situazione sia per i destinatari che per le persone che se ne prendono cura a livello professionale o informale (European Commission, 2022[10]). Parallelamente, la Raccomandazione del Consiglio UE sui servizi LTC raccomanda agli Stati membri di stabilire standard di alta qualità per tutte le strutture di LTC e di garantire condizioni di lavoro eque per gli operatori sanitari, compresi i salari, promuovendo il dialogo sociale e la contrattazione collettiva (Council of the European Union, 2022[11]). Per far fronte alle esigenze di competenze e alle carenze di forza lavoro, gli Stati membri dovrebbero anche migliorare l’istruzione e la formazione iniziale e continua, costruire percorsi di carriera attraverso la riqualificazione e il miglioramento delle competenze, stabilire percorsi verso uno status occupazionale regolare per i lavoratori LTC non dichiarati, esplorare percorsi di migrazione legale per i lavoratori LTC e rendere la professione attraente sia per gli uomini che per le donne. Strumenti quali il Semestre europeo e i Piani di Ripresa e Resilienza (NextGenerationEU) integrano questi principi, fungendo da leve per investimenti e riforme nel settore (European Commission, n.d.[12]).

3.2. Verso una maggiore integrazione dei servizi sociosanitari: modelli di governance nei paesi OCSE 

Molti paesi OCSE affrontano sfide comuni: frammentazione dei servizi, copertura domiciliare limitata, carenza di personale formato e questioni di sostenibilità finanziaria. Le persone con limiti all’autosufficienza ricevono un mix di servizi prevalentemente sanitari e di servizi prevalentemente sociali e la loro erogazione è spesso scarsamente integrata. Anche la governance di tali servizi è quindi spesso divisa tra il Ministero della Salute e il Ministero delle Politiche Sociali e la responsabilità è spesso condivisa tra governo centrale ed enti locali. Gli enti locali inoltre spesso ricoprono il ruolo principale nell’erogazione dei servizi (OECD, 2022[13])​. L’importante ruolo del settore informale (i.e. caregivers familiari e assistenti personali) e la scarsa integrazione dei sistemi informativi rappresentano ulteriori difficoltà condivise da molti paesi OCSE.

Un numero crescente di paesi OCSE sta attuando misure per migliorare l‘integrazione dei servizi sociali e sanitari. Finlandia, Regno Unito, Slovenia e Spagna, ad esempio, stanno attualmente attraversando un lungo processo di riforma dei servizi sanitari e sociali. Una maggiore integrazione dei servizi sociosanitari richiede che si migliori l’integrazione a livello politico-istituzionale, organizzativo, funzionale ed operativo/assistenziale. Tra le misure più frequentemente attuate in paesi OCSE, vi sono le seguenti: 

• Unico Ministero o Dipartimento per le politiche sanitarie e sociali. Nel 2023, 11 paesi OCSE avevano un ministero o dipartimento responsabile di salute e politiche sociali. In altri paesi, invece, le responsabilità sono separate, con l’obiettivo di garantire che ciascun settore riceva un’attenzione specifica. In questi casi, la presenza di solidi meccanismi di coordinamento interministeriale risulta fondamentale per assicurare coerenza ed efficacia nelle politiche.

• Unico ente pubblico e finanziamento congiunto per servizi a persone non autosufficienti: In alcuni Paesi, la responsabilità dei servizi sociosanitari per persone anziane, persone con disabilità o persone non autosufficienti è centralizzata in un unico organismo. Ad esempio, dal 2020 la Francia ha affidato un ruolo crescente alla cassa nazionale della solidarietà per l’autonomia (CNSA). Storicamente responsabile del finanziamento dei servizi per persone con disabilità, l’ente sarà responsabile dei servizi per la popolazione anziana e la popolazione con disabilità entro il 2030. In questo modello, i diversi flussi di finanziamento vengono trasformati in un sistema di finanziamento congiunto – uno strumento chiave per favorire l’integrazione della LTC.

• Organismi intergovernativi per coordinamento tra attori nazionali e locali nell’ambito dei servizi di LTC. In Spagna, ad esempio, il Consiglio Territoriale del Sistema pubblico per l’Autonomia e l’Assistenza per la Dipendenza riunisce Stato e regioni; in Francia, la “Conferenza dei finanziatori” discute misure e risorse per over-60 non autosufficienti; in Finlandia, si prevede l’istituzione di 21 “distretti per i servizi di benessere”, finanziati dal governo centrale e che deterranno le responsabilità per i servizi sociali e sanitari, precedentemente gestiti dai comuni. 

• Sistemi di coordinamento e comunicazione tra gli attori coinvolti nella programmazione e gestione dei servizi. Altri paesi OCSE hanno attivato dei sistemi di coordinamento (e.g. comitati intergovernativi, riunioni con cadenza regolare) per migliorare l’integrazione e cooperazione tra gli enti responsabili dei servizi. In vari Paesi nordici, governo centrale ed enti locali si riuniscono regolarmente per definire misure riguardanti i servizi e le eventuali difficoltà cui far fronte.

• Integrazione tra il settore formale e i caregivers familiari, gli assistenti personali (i.e. badanti) e i lavoratori stranieri. Attualmente nella maggior parte dei paesi OCSE vi sono meccanismi di supporto per caregivers familiari e assistenti informali. Circa due terzi dei paesi OCSE prevedono il congedo per caregiving, seppure non sempre retribuito, mentre le opportunità di formazione sono spesso limitate e offerte online dal terzo settore. Alcuni paesi, tra cui Canada, Germania, Israele e Spagna hanno previsto meccanismi per facilitare la regolarizzazione degli assistenti informali migranti (European Commission, 2022[14]).

• Miglioramento dell’integrazione dei sistemi informativi sanitari e sociali. In Finlandia, ad esempio, l’istituto statistico nazionale sta creando un unico registro dati per i servizi erogati, usando il modello Kanta, https://www.kanta.fi/en/professionals, agevolato dall’esistenza di un unico Ministero per le politiche sanitarie e sociali.

• Rafforzamento della forza lavoro nel settore sanitario e dell'assistenza: Ad esempio, nel Regno Unito il piano “People at the Heart of Care” prevede 50 000 infermieri aggiuntivi nel sistema sanitario nazionale (NHS) e almeno GBP 500 milioni per una riforma dell’assistenza adulti. Health Education England guida la pianificazione a 15 anni, con focus su formazione iniziale e continua per ruoli intersettoriali e l'introduzione di un "Passaporto di Competenze Integrato” per facilitare il trasferimento di competenze e conoscenze tra sanità e assistenza (Department of Health and Social Care, 2022[15]).

• Quadri di riferimento per la qualità. Diversi Paesi stanno aggiornando i propri quadri di riferimento per la qualità, con l’obiettivo di promuovere standard uniformi e il miglioramento continuo nei servizi sociali e di assistenza a lungo termine. La Francia, ad esempio, ha introdotto nel 2022 un quadro nazionale unico per oltre 40 000 strutture. L’ampliamento del ruolo di fornitori pubblici, non profit e for profit rende sempre più rilevanti standard di qualità e meccanismi di monitoraggio, nonostante la disponibilità limitata di dati aggiornati (OECD, 2022[13]).

I sistemi di governance richiedono inoltre di coinvolgere e coordinare una serie di attori e diverse realtà a livello locale, inclusi i vari enti che costituiscono e promuovono l’innovazione sociale (vedere Box 3.1).

Box 3.1. L’innovazione sociale al servizio dell’integrazione sociosanitaria

L’innovazione sociale può offrire un contributo prezioso per migliorare l’integrazione tra servizi sanitari e sociali, soprattutto nell’assistenza agli anziani non autosufficienti. Si tratta di iniziative nuove, spesso sperimentate a livello locale, che nascono dalla collaborazione tra attori diversi – istituzioni pubbliche, enti del terzo settore, volontari e cittadini – per rispondere a bisogni complessi non pienamente coperti dai sistemi tradizionali. Vari esempi mostrano il potenziale dell’innovazione sociale per costruire sistemi di cura più vicini alle persone, flessibili e sostenibili, incentrati sulla collaborazione tra diversi attori.

Il rapporto OCSE Starting, Scaling and Sustaining Social Innovation mostra come queste iniziative si sviluppino attraverso tre fasi: l’avvio (start), quando un problema viene affrontato in modo nuovo da chi è vicino al territorio, spesso con risorse limitate ma grande flessibilità; l’espansione (scale), in cui le soluzioni efficaci vengono adottate da altri territori, sostenute da alleanze con amministrazioni pubbliche o integrate nelle politiche nazionali; e il consolidamento (sustain), che richiede stabilità nel tempo, inclusi finanziamenti duraturi, capacità di adattarsi ai cambiamenti e strumenti per valutare l’impatto.

Vari progetti mostrano come l’innovazione sociale possa rafforzare la presa in carico integrata delle persone anziane. In Polonia, ad esempio, un progetto sostenuto dal Fondo Sociale Europeo ha sviluppato un modello integrato di assistenza a lungo termine per persone con malattie croniche nelle aree rurali, colpite da spopolamento e indebolimento delle reti familiari. In Svezia (Västernorrland), il progetto IMPROVE (Involving the community to co-produce public services) ha utilizzato un approccio di living lab per co-progettare soluzioni sostenibili di assistenza domiciliare in aree periferiche – incluso tecnologie come sensori per l’incontinenza o videocamere per il monitoraggio notturno. Il progetto transnazionale SI4CARE (Social Innovation for integrated health CARE of ageing population in ADRION Regions) nei paesi della regione adriatico-ionica mira a rafforzare la cooperazione tra i diversi livelli del settore sanitario per promuovere l’innovazione sociale nei servizi di assistenza agli anziani. L’iniziativa coinvolge attori pubblici e privati per migliorare la capacità di elaborare politiche, coordinare strategie e offrire servizi integrati e innovativi.

Fonti: OECD (2025[16]), Starting, Scaling and Sustaining Social Innovation: Evidence and Impact of the European Social Fund, https://doi.org/10.1787/ec1dfb67-en e OECD (2024[17]), “Assessing the framework conditions for social innovation in rural areas, https://doi.org/10.1787/74367d76-en.

3.3. Uno sguardo all’integrazione sociosanitaria in alcuni paesi OCSE

La trasformazione dei sistemi di cura per le persone anziane non autosufficienti rappresenta una sfida per molti Paesi OCSE, che devono conciliare invecchiamento demografico, sostenibilità dei servizi e domanda crescente di assistenza domiciliare. In questo contesto, cinque casi studio – Giappone, Inghilterra, Danimarca, Australia e Paesi Baschi (Spagna) – consentono di esplorare diverse soluzioni per promuovere un’integrazione efficace tra servizi sanitari, sociali, abitativi e di sostegno alla comunità, e trarre spunti di trasferibilità per l’Italia.

3.3.1. Giappone: il Sistema di assistenza integrata basato sulla comunità

Con una popolazione di età pari o superiore a 65 anni in crescita fino al 34.8% entro il 2040, il Giappone è all’avanguardia nell’adattamento dei sistemi di cura all’invecchiamento demografico. Nel 1973 il Giappone ha introdotto la gratuità dell’assistenza sanitaria per le persone anziane. Tuttavia, l’aumento dei ricoveri ospedalieri di anziani con bisogni sociali spinse il governo a varare, all’inizio degli anni ’90, una strategia decennale per la promozione della salute e del benessere degli anziani nota come Gold Plan. A questa seguirono il New Gold Plan e, nel 2000, la legge sull’assicurazione per l’assistenza a lungo termine (LTCI), concepita per garantire un finanziamento più sostenibile della LTC (Szczepura et al., 2023[18]). La LTCI ha sostenuto un ampio sviluppo dell’assistenza domiciliare e comunitaria, con un incremento del 203% nell’utilizzo nel primo decennio (Tamiya et al., 2011[19]).

Nel 2012 è stato introdotto il Sistema di assistenza integrata basato sulla comunità come estensione della LTCI, per integrare assistenza sanitaria, assistenza a lungo termine, cure preventive, supporto alla vita quotidiana e soluzioni abitative (OECD, 2018[20]). Il modello, ispirato agli Health and Welfare Centres già sperimentati in aree isolate, mira a favorire l’invecchiamento “in casa”, riducendo la dipendenza da cure ospedaliere o istituzionali (Szczepura et al., 2023[18]; Hatano et al., 2017[21]).

Il modello di governance

Il modello giapponese di assistenza integrata si basa su una governance multilivello fortemente centrata sul territorio. A livello locale operano i Centri di supporto comunitario completo (Comprehensive Community Support Centres – CCSC), presenti in ogni municipalità e concepiti come punto unico di accesso ai servizi per le persone anziane e le loro famiglie. Nei centri di maggiori dimensioni, il servizio può essere articolato in più sedi.

I CCSC fungono da snodo locale per la valutazione, pianificazione e coordinamento dei servizi sanitari, sociali e abitativi disponibili nella comunità; inoltre, alleggeriscono il carico di coordinamento che altrimenti graverebbe su singoli professionisti e strutture. Ogni centro è gestito da un’équipe multidisciplinare composta da infermieri di sanità pubblica, assistenti sociali e specialisti in assistenza a lungo termine.

La funzione di coordinamento clinico è affidata al Care Manager, figura centrale del sistema. Il Care Manager – obbligatoriamente in possesso di una qualifica nazionale in ambito sanitario, medico o sociale e con almeno cinque anni di esperienza – valuta il livello di bisogno certificato, predispone un Piano Assistenziale Integrato e accompagna l’utente nella fruizione dei servizi (Szczepura et al., 2023[18]).

Ogni Centro è supportato da soluzioni abitative adeguate e servizi di sostegno per l’invecchiamento in comunità, con un focus sulla promozione della salute, prevenzione, riabilitazione e supporto al recupero. I Centri offrono inoltre orientamento su alloggi e assistenza a lungo termine, escluse le case di riposo.

Interventi e soggetti erogatori

Il modello giapponese è stato descritto come un esempio di “quartieri di cura integrata”, nei quali i servizi sono organizzati in modo da fornire, a livello locale, una risposta integrata e accessibile ai bisogni complessi della popolazione anziana (Szczepura et al., 2023[18]). Il modello si fonda su una presa in carico centrata sulla persona e radicata nella comunità. Il Piano Assistenziale Individuale può includere interventi di prevenzione, cure primarie, assistenza domiciliare, riabilitazione, supporto ad attività quotidiane, soluzioni abitative adattate e promozione della socialità.

Gli interventi sono erogati da soggetti pubblici e privati accreditati. L’accesso ai servizi è regolato dal sistema LTCI, che determina il livello di bisogno assistenziale attraverso un questionario standardizzato di 74 voci, una visita domiciliare e un referto medico (Tamiya et al., 2011[19]). Gli anziani non elegibili ai benefici LTCI possono accedere a servizi di prevenzione.

Un elemento distintivo del sistema giapponese è la struttura multilivello, articolata su quattro pilastri interdipendenti (Datta et al., 2025[22]):

• Autoaiuto (Ji-jo): Promuove l’autonomia individuale e familiare tramite azioni educative, check-up sanitari, apprendimento permanente e attività di volontariato per gli anziani in buona salute.

• Aiuto mutuo (Go-jo): Valorizza il supporto informale e il volontariato, anche con partecipazione istituzionale; i comuni finanziano la formazione dei volontari e i Social Welfare Councils (organismi di coordinamento a livello locale incaricati di promuovere il benessere sociale nelle comunità) ne coordinano le attività, facilitando l’integrazione con i servizi formali.

• Solidarietà sociale (Kyo-jo): Rappresenta l’asse portante del sistema assicurativo: tutti i cittadini sopra i 40 anni pagano premi per la LTCI e gli anziani certificati hanno diritto ai servizi. A livello locale, operano anche cooperative e organizzazioni solidali.

• Supporto pubblico (Ko-jo): Comprende i servizi pubblici obbligatori e finanziati con risorse fiscali, la regolamentazione dei servizi e i programmi di sostegno economico e abitativo per le persone anziane con basso reddito.

Questa architettura consente una risposta flessibile e adattabile ai bisogni complessi della popolazione anziana, combinando coerenza nazionale e implementazione locale. Il sistema incentiva l’invecchiamento in comunità, riduce la pressione su ospedali e strutture residenziali, migliora la qualità della vita, e rende l’assistenza più sostenibile anche dal punto di vista finanziario, grazie a costi potenzialmente inferiori rispetto ai modelli esclusivamente formali (Datta et al., 2025[22]).

Sistemi informativi e interoperabilità

Il Giappone sta investendo in modo strutturale nell’innovazione tecnologica per sostenere la trasformazione del proprio sistema di assistenza. Una nuova disciplina accademica, la Care Science, complementare alla medicina e all’infermieristica, è stata introdotta per promuovere lo sviluppo di tecnologie assistive, tra cui robotica, sensori e intelligenza artificiale.

Nel 2021, il Ministero della Salute giapponese ha istituito il sistema informativo LIFE (Long-Term Care Information System for Evidence), che mira a supportare l’evidenza scientifica e la misurazione degli esiti legati all’assistenza; così come a promuovere la trasformazione digitale del settore, favorendo l’adozione di nuovi modelli organizzativi e modalità di erogazione dei servizi (Szczepura et al., 2023[18]).

Risorse

Il sistema giapponese di LTCI ha istituito un’assicurazione specifica per la non autosufficienza. Il finanziamento si basa su una combinazione di contributi assicurativi e fiscalità generale, ove circa la metà dei fondi proviene da premi assicurativi individuali, mentre l’altra è coperta da imposte municipali e nazionali (Datta et al., 2025[22]). I residenti oltre i 40 anni versano premi assicurativi obbligatori; a partire dai 65 anni si ha diritto alle prestazioni LTCI in base al livello di bisogno certificato.

La partecipazione al costo da parte dell’utente corrisponde in media al 10% del valore del servizio (Datta et al., 2025[22]), ma esistono misure di sostegno per le persone con redditi più bassi. Per le persone con disabilità tra i 40 e i 65 anni è attivo un fondo assicurativo separato. Inoltre, i governi municipali finanziano interventi complementari di promozione della salute, prevenzione della fragilità, housing sociale e sviluppo di reti comunitarie, spesso in partenariato con il volontariato organizzato (Szczepura et al., 2023[18]).

Il Care Manager svolge un ruolo centrale nella gestione delle risorse: definisce il piano di cura entro i limiti fissati dal sistema assicurativo, monitorando l’uso efficiente dei servizi disponibili.

Trasferibilità

Il modello giapponese mostra come il mantenimento della qualità della vita nella terza età richieda interventi integrati che combinino assistenza sanitaria e a lungo termine, supporto alla vita quotidiana e protezione economica. La trasferibilità di questo modello richiede come condizioni una governance multilivello funzionale, un sistema informativo integrato, un quadro stabile di finanziamento e una disponibilità adeguata e coordinamento di personale qualificato. L’esperienza giapponese mostra come l’integrazione non sia solo una questione di assetto organizzativo, ma anche di cultura professionale e partecipazione civica. La creazione di reti locali, il coinvolgimento degli attori della comunità e l’orientamento alla persona sono elementi essenziali per un’integrazione effettiva (Sano et al., 2023[23]).

La presenza capillare dei Centri di supporto comunitario rappresenta un elemento chiave che identifica le esigenze e le risorse locali e mette in contatto i residenti anziani con servizi medici e sociali adeguati. La replicabilità dipende dalla capacità di integrare servizi formali e risorse comunitarie in una logica territoriale. Il sistema si fonda inoltre su un equilibrio tra interventi pubblici, di auto-aiuto e di mutuo sostegno, alleggerendo la pressione sui servizi pubblici e rafforzando la resilienza comunitaria (Datta et al., 2025[22]).

3.3.2. Inghilterra: sistemi di assistenza integrata (Integrated Care Systems – ICS)

In Inghilterra, il tema dell’integrazione tra assistenza sanitaria e sociale per le persone anziane ha visto una lunga evoluzione. Dopo la creazione nel 1948 del National Health Service (NHS), che ha garantito cure sanitarie gratuite per tutti, l’assistenza sociale per gli anziani non autosufficienti è rimasta separata e soggetta a criteri di eleggibilità economica. Solo a partire dagli anni 2000 si è avviato un percorso di riforma per superare questa frammentazione, supportato ad esempio dal 2006 White Paper “Our Health, Our Care, Our Say”, cercando una maggiore integrazione dei servizi per persone anziane.

Negli ultimi decenni, le politiche sanitarie nel Regno Unito hanno più volte ribadito l’impegno a spostare l’erogazione delle cure dagli ospedali verso contesti più vicini alla comunità e al domicilio delle persone. Tra gli interventi più significativi si annoverano il NHS Five Year Forward View del 2014 e il NHS Long Term Plan del 2019, insieme al Care Act del 2014, con i relativi regolamenti e linee guida.

Con l’entrata in vigore dell’Health and Care Act nel 2022, sono stati formalmente istituiti 42 sistemi sanitari integrati (Integrated Care Systems – ICS) in Inghilterra, con l’obiettivo di superare barriere storiche, culturali, giuridiche e finanziarie all’integrazione, e di migliorare le condizioni di vita delle persone residenti nelle rispettive aree territoriali. Uno degli scopi principali di questi partenariati locali è favorire la transizione dall’assistenza ospedaliera verso forme di cura e sostegno più prossime ai luoghi di vita delle persone, come il domicilio e la comunità (Szczepura et al., 2023[18]; Age UK, 2024[24]).

Il modello di governance

In ciascuna delle 42 aree geografiche degli ICS, gli enti del NHS e le autorità locali si organizzano in due organismi (NHS England, n.d.[25]; National Audit Office, 2022[26]):

• L’Integrated Care Board (ICB), un ente del NHS i cui membri sono nominati da trust ospedalieri, fornitori di servizi medici di base e autorità locali. L’ICB riceve i finanziamenti da NHS England per programmare e acquistare servizi sanitari nell’area coperta dal sistema integrato. Ogni ICB gestisce il budget sanitario e lavora con i fornitori locali (ospedali, medici di base, ecc.).

• L’Integrated Care Partnership (ICP), un comitato congiunto istituito dall’ICB insieme alle autorità locali, con la possibilità di includere altri soggetti, quali le organizzazioni del terzo settore. L’ICP è incaricato di elaborare una Strategia di Assistenza Integrata che definisce come rispondere ai bisogni sanitari e assistenziali della popolazione locale. L’ICB, le autorità locali e NHS England sono tenuti a tenere conto di questa strategia nella pianificazione e nell’erogazione dei servizi.

Interventi e soggetti erogatori

Le autorità locali sono responsabili dell’assistenza sociale, della salute pubblica e di altri servizi cruciali per il benessere (alloggi, istruzione, trasporti, tempo libero). Quando pianificano le loro attività, devono tener conto della strategia elaborata dall’ICP.

Il modello ICS promuove un approccio multidisciplinare alla presa in carico degli anziani fragili. I team includono infermieri, assistenti sociali, volontari e altri professionisti, e operano sia a domicilio sia in strutture residenziali. I servizi includono anche la figura del Social Prescribing Link Worker, un ruolo introdotto per facilitare l’accesso a servizi non clinici offerti dal volontariato e dalla comunità, spesso per affrontare problemi di tipo sociale. Questa figura professionale, pur non essendo rivolta esclusivamente alla popolazione anziana, rappresenta una soluzione costo-efficace per fronteggiare il fatto che circa un quarto delle visite presso i medici di medicina generale è motivato da questioni di natura sociale – accesso a prestazioni, problematiche abitative o lavorative, orientamento nei servizi di welfare – che richiedono competenze e consulenza diverse da quelle strettamente cliniche (Szczepura et al., 2023[18]). L’analisi di alcune esperienze locali ha inoltre rilevato che l’integrazione tra infermieri e assistenti sociali ha portato a una riduzione delle ospedalizzazioni.

Sistemi informativi e interoperabilità

L’Inghilterra ha investito in modo crescente nella digitalizzazione dei servizi sanitari e sociali. Il Plan for digital health and social care pubblicato da NHS England nel 2022 prevede la digitalizzazione completa delle cartelle sanitarie e assistenziali nei 42 ICS e l’estensione della banda larga a tutte le case di cura per facilitare l’assistenza da remoto. La Care Quality Commission ha avviato una nuova strategia per migliorare il monitoraggio dei servizi tramite la raccolta digitale dei dati. Parallelamente, il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sta sviluppando una banca dati per le tecnologie digitali e l’intelligenza artificiale in ambito sociale (Szczepura et al., 2023[18]).

Le analisi sull’utilizzo dei dati all’interno degli ICS evidenziano un’elevata eterogeneità in termini di maturità delle infrastrutture digitali, capacità organizzativa e modalità di utilizzo dei dati. Solo alcuni sistemi dispongono di tecnologie avanzate e sono in grado di utilizzare efficacemente i dati per l'assistenza individuale e la gestione della salute della popolazione. Spesso lo sviluppo tecnologico non è accompagnato da un’evoluzione adeguata della cultura organizzativa e delle competenze del personale, rendendo necessarie iniziative mirate di formazione e aggiornamento. Il reclutamento e la fidelizzazione di professionisti con competenze digitali rappresentano ancora una sfida rilevante. Numerosi ICS segnalano inoltre difficoltà nel bilanciare le esigenze operative quotidiane con un utilizzo più strategico dei dati, auspicando una maggiore chiarezza sulle priorità nazionali a lungo termine in questo ambito. Sebbene vi sia un consenso sull’importanza di coinvolgere pazienti e cittadini nelle scelte relative all’uso dei dati, permangono visioni diverse su chi debba assumerne la responsabilità. Infine, i soggetti consultati nel contesto delle analisi riconoscono ampie opportunità di miglioramento, sottolineando l’importanza di un’azione collaborativa tra ICS e di un dialogo più strutturato con i decisori nazionali per rafforzare l’uso sistemico dei dati sanitari (Understanding Patient Data, 2024[27]).

Risorse

Gli ICS sono finanziati principalmente tramite fondi assegnati da NHS England, che riceve risorse dal Department of Health and Social Care (DHSC). Il DHSC fornisce anche un contributo diretto alle autorità locali per i servizi di sanità pubblica. NHS England distribuisce i fondi agli ICB secondo una formula che considera fattori quali dimensione e bisogni sanitari della popolazione. Gli ICB gestiscono il budget, acquistando i servizi o delegando i fondi (National Audit Office, 2022[26]). Oltre ai fondi ordinari, gli ICS possono ricevere altri finanziamenti per progetti di integrazione da NHS England, DHSC o autorità locali. Per sostenere l’erogazione di cure integrate, molti ICS ricorrono a budget congiunti (pooled budgets) con le autorità locali.

Trasferibilità

L’esperienza inglese mostra un sistema in progressiva trasformazione verso l’integrazione strutturale e operativa dei servizi per anziani. NHS England (n.d.[25]) menziona come principali caratteristiche del modello la promozione di servizi integrati tra settori, partenariati tra NHS e autorità locali, una gestione unificata del personale, un focus sulla prevenzione, il decentramento a livello locale, l’attivazione di équipe territoriali multidisciplinari, la collaborazione tra erogatori e il sostegno allo sviluppo sociale ed economico delle comunità. Le evidenze raccolte suggeriscono benefici in termini di qualità percepita e riduzione delle ospedalizzazioni evitabili. Tuttavia, disomogeneità tra ICS, carenze nella formazione del personale, limitata formalizzazione della tutela, e necessità di investimenti in interoperabilità dei dati rappresentano sfide importanti. La trasferibilità del modello richiede un forte coordinamento centrale, risorse dedicate e la promozione di una cultura collaborativa sul territorio (Szczepura et al., 2023[18]). La governance multilivello è uno degli aspetti più complessi ma anche strategici per garantire coerenza tra le scelte nazionali e l’adattamento alle esigenze locali, elemento cruciale per la sostenibilità del modello ICS.

3.3.3. Danimarca: progetti pilota di collaborazione interdisciplinare a livello locale

Il sistema sanitario danese, basato sulla fiscalità generale e ad accesso universale, garantisce cure di alta qualità, con elevata soddisfazione dei pazienti e pochi bisogni insoddisfatti. La governance si è articolata su tre livelli: lo Stato, responsabile dell’indirizzo strategico; le regioni, che gestiscono i servizi sanitari specialistici; e i comuni, competenti per l’assistenza sociale, domiciliare, agli anziani, la prevenzione e la riabilitazione. L’integrazione tra questi livelli rimane una sfida centrale. Per rafforzarla, nel 2021–22 sono stati istituiti 21 Health Cluster, ciascuno attorno a un grande ospedale, per coordinare le responsabilità regionali e comunali, promuovere percorsi assistenziali coerenti e superare la frammentazione. I Cluster riuniscono decisori politici e dirigenti sanitari per definire strategie condivise a livello territoriale (OECD, 2024[28]).

Accanto a queste iniziative nazionali, diversi progetti locali hanno cercato di migliorare l’integrazione, tra cui quello avviato in sei comuni per rafforzare la collaborazione interdisciplinare tra servizi sanitari e sociali. In seguito al Vertice sugli Anziani organizzato nel 2020 dal Ministero della Salute danese, i comuni di Faxe, Hedensted, Haderslev, Copenaghen, Ringsted e Rudersdal hanno avviato progetti volti a riorientare i servizi di cura per le persone anziane sulla base delle esigenze specifiche dei territori. Le iniziative sono state realizzate nell’ambito di Fremfærd Sundhed og Ældre, una collaborazione istituzionale che mira a rafforzare la capacità del mercato del lavoro municipale di adempiere alle responsabilità in materia di welfare, con particolare attenzione all’assistenza a lungo termine.

Un comitato di esperti, composto da rappresentanti sindacali, autorità locali e amministrazioni municipali, ha istituito uno spazio di sviluppo congiunto. Questo spazio ha permesso a dirigenti e operatori dei sei comuni di co-progettare nuovi approcci nell’assistenza agli anziani, attingendo sia dall’esperienza maturata a livello locale che dai principi del modello olandese Buurtzorg (vedi Box 3.2). L’iniziativa è stata resa possibile grazie a un finanziamento dedicato messo a disposizione da Fremfærd Sundhed og Ældre.

Box 3.2. Il modello Buurtzorg (Olanda)

Il modello Buurtzorg, sviluppato in Olanda a partire dal 2006, è basato su team infermieristici autogestiti che offrono un’assistenza olistica e personalizzata a livello comunitario. Ogni team, composto da un massimo di 12 infermieri e operatori, segue da 40 a 50 assistiti nel proprio quartiere. I team sono responsabili dell’organizzazione del lavoro, della gestione dei compiti e del processo decisionale, collaborano attivamente con medici di base, terapisti e altri professionisti locali, e costruiscono la propria rete di utenti tramite passaparola e segnalazioni. Buurtzorg sostiene il funzionamento dei team tramite una piattaforma informatica per ridurre gli oneri amministrativi, aumentare la produttività e migliorare la qualità dell’assistenza. Tramite la piattaforma, i team accedono a informazioni su performance, interventi e risultati, favorendo l’apprendimento reciproco.

Nel tempo, il modello si è evoluto in diverse direzioni. Buurtzorg+ ha rafforzato la prevenzione e la collaborazione tra infermieri e terapisti. BuurtzorgT ha esteso l’approccio autogestito all’assistenza psichiatrica, promuovendo la parità tra operatori e utenti, l’uso di strumenti digitali per l’apprendimento congiunto e una maggiore autonomia degli utenti nella gestione del proprio percorso di cura.

Fonti: OECD (2024[28]), Good practices in delivering integrated care: Examples from the Netherlands, Denmark, France and Ontario, Canada; www.buurtzorg.com/about-us/buurtzorgmodel; e www.buurtzorg.com/innovation/buurtzorg-te.

Ogni comune ha partecipato allo sviluppo dei progetti con un gruppo di dieci dirigenti e operatori, garantendo il coinvolgimento delle figure professionali e decisionali fondamentali per l’attuazione dei progetti. Le esperienze condividono un’impostazione basata sulla collaborazione interdisciplinare: piccoli gruppi permanenti composti da terapisti, infermieri e operatori sociosanitari si riuniscono ogni mattina per pianificare il lavoro e cooperano durante la giornata, con l’obiettivo di garantire un’assistenza meglio coordinata e più centrata sui bisogni individuali dei cittadini. L’organizzazione delle attività varia tra i comuni. A Faxe, ad esempio, è stata introdotta la nuova figura del coordinatore professionale, un operatore sociale o sanitario incaricato di facilitare le riunioni interdisciplinari e promuovere una collaborazione più stretta. Il comune di Hedensted, invece, sta creando strutture fisiche congiunte per l'assistenza domiciliare e infermieristica. Gruppi di sei-otto operatori sociosanitari condividono un numero ridotto di percorsi di visita domiciliare e pianificano autonomamente i propri turni nell'ambito del quadro stabilito dalla direzione. Alcuni comuni hanno coinvolto il personale nella pianificazione quotidiana, nell’organizzazione dei percorsi di assistenza e dei turni; altri hanno adottato strumenti ispirati al modello Buurtzorg, come dashboard per il monitoraggio di indicatori quali tempi di assistenza, assenze, continuità e risultati riabilitativi.

L’iniziativa è stata oggetto di valutazione, che ha evidenziato come l’organizzazione in piccoli team abbia facilitato la continuità del rapporto con i cittadini e sia associata con un minore tasso di assenteismo rispetto ad altri gruppi di lavoro. Gli operatori hanno riconosciuto che la transizione verso nuove forme organizzative richiede tempo; le funzioni di pianificazione e gestione rimangono necessarie, ma assumono forme diverse, principalmente orientate a supportare decisioni “dal basso”. Le raccomandazioni sottolineano l’importanza di proseguire nel rafforzamento di team stabili, composti da diverse professionalità e dotati di un adeguato livello di autonomia operativa.

La replicabilità del modello richiede un’amministrazione pubblica con forte capacità organizzativa a livello locale.

3.3.4. Australia: il nuovo programma Support at Home

L’Australia sta attuando una riforma del proprio sistema di assistenza agli anziani, volta a rafforzare l’integrazione tra i servizi sanitari e sociali, con particolare attenzione all’assistenza domiciliare, in risposta alle raccomandazioni della Royal Commission into Aged Care Quality and Safety. Il programma Support at Home, il cui avvio è previsto a novembre 2025, rappresenta la principale iniziativa governativa in questo ambito. L’obiettivo centrale della riforma è garantire agli anziani non autosufficienti la possibilità di rimanere a domicilio il più a lungo possibile, ricevendo supporti integrati in funzione dei loro bisogni sanitari, funzionali e sociali. La riforma mira a garantire prezzi equi, una maggiore attenzione agli interventi precoci e livelli di assistenza più elevati per le persone con esigenze complesse (Australian Government, 2025[29]).

Parallelamente, il governo australiano ha sviluppato la Strategia nazionale per l'assistenza 2024‑2034 e il relativo Piano d'azione 2024‑2027, che sono di grande rilevanza in questo contesto. Queste iniziative promuovono un migliore riconoscimento dei caregiver, sottolineano l'importanza dei caregiver non retribuiti nella fornitura di assistenza alle persone anziane e includono misure per rafforzare la formazione e il supporto per gli assistenti familiari, migliorare i dati sull'assistenza informale per informare le politiche e creare opportunità per un migliore equilibrio tra lavoro e assistenza (Australian Government, 2024[30]; 2024[31]).

Governance

La riforma si inserisce nel nuovo quadro giuridico definito dall’ Aged Care Act 2024, https://www.legislation.gov.au/C2024A00104/latest/text, la legge sull’assistenza agli anziani finanziata dal governo federale. L’Act introduce un’impostazione giuridica fondata sui diritti dell’utente e rafforza le responsabilità dei fornitori di servizi in termini di trasparenza e qualità. Entrerà in vigore il 1° novembre 2025, in coincidenza con l’avvio del programma Support at Home, https://www.health.gov.au/our-work/support-at-home.

Accorpamento dei programmi esistenti

Il programma Support at Home assorbirà progressivamente tre schemi preesistenti di assistenza domiciliare:

• Home Care Packages (HCP) Program: Fornisce pacchetti di assistenza a quattro diversi livelli di finanziamento. Assicura un’assistenza domiciliare personalizzata per sostenere le persone anziane nel rimanere il più a lungo possibile nella propria abitazione, ritardando l’ingresso in strutture residenziali. Offre un mix coordinato di servizi, tra cui supporto per le attività domestiche, ausili e attrezzature (come deambulatori), modifiche abitative minori, cure personali e assistenza clinica, inclusi servizi infermieristici e di riabilitazione. L’approccio è basato sulla cura orientata al consumatore (consumer-directed care), in modo da garantire che gli interventi siano allineati ai bisogni e agli obiettivi della persona. Il programma sarà sostituito dal 1 novembre 2025 (Government of Australia, 2025[32]).

• Short-Term Restorative Care (STRC) Programme: Offre un sostegno temporaneo e intensivo fino a otto settimane, con l’obiettivo di prevenire o ritardare l’ingresso in strutture residenziali. L’intervento è centrato sul recupero funzionale attraverso un approccio multidisciplinare, combinando supporto sociale e sanitario in un’ottica riabilitativa. Il programma sarà sostituito dal 1 novembre 2025 (Australian Government, 2025[33]).

• Commonwealth Home Support Programme (CHSP): Per persone anziane relativamente autonome che necessitano di un aiuto limitato per svolgere le attività quotidiane, il CHSP fornisce servizi essenziali come pulizie, pasti, trasporti e supporto alla socializzazione. Rimarrà in vigore fino ad almeno luglio 2027, consentendo un passaggio graduale al nuovo schema per fornitori e utenti (Australian Government, 2024[34]).

La sostituzione progressiva di questi tre programmi mira a semplificare l’accesso ai servizi, ridurre le sovrapposizioni e promuovere una maggiore integrazione tra gli aspetti sanitari, funzionali e sociali dell’assistenza domiciliare. A tal fine, il Dipartimento della Salute, della Disabilità e dell'Invecchiamento (Department of Health, Disability and Ageing) del Governo australiano ha previsto risorse per supportare i fornitori e gli attori del sistema durante la fase di transizione verso il nuovo programma Support at Home.

Interventi previsti e soggetti erogatori

Il programma Support at Home si prefissa di garantire un migliore accesso per le persone anziane a servizi, ausili, attrezzature e modifiche abitative per mantenersi in salute, attive e socialmente connesse alla comunità. Prevede tre percorsi dedicati: il Restorative Care Pathway, che offre interventi riabilitativi multidisciplinari per rafforzare l’autonomia; il regime AT-HM, che consente di accedere ad ausili e modifiche dell’abitazione sulla base dei bisogni valutati; e l’End-of-Life Pathway, che fornisce maggiori finanziamenti per accedere ai servizi di assistenza domiciliare agli anziani negli ultimi tre mesi di vita (Australian Government, 2025[35]).

I servizi si articolano in tre ambiti: assistenza sanitaria clinica (assistenza infermieristica, servizi sanitari e terapeutici, nutrizione, gestione dell'assistenza e gestione delle cure riparative), supporto all'autonomia (cura personale, supporto sociale e impegno della comunità, servizi terapeutici per una vita indipendente, sollievo, trasporti, tecnologie assistive e modifiche domestiche), e assistenza alla vita quotidiana (assistenza domestica, pasti, manutenzione e riparazioni della casa) (Australian Government, 2025[36]).

Ogni utente riceverà un pacchetto personalizzato di servizi erogato da un singolo fornitore, responsabile della fornitura complessiva dei servizi.

Quando il programma Support at Home entrerà in vigore, sarà già operativo il Single Assessment System for aged care, https://www.health.gov.au/our-work/single-assessment-system, un sistema unico di valutazione per accertare i bisogni delle persone anziane e la loro idoneità al programma. Una volta completata la valutazione, la persona riceverà un piano di supporto individuale, da condividere con il proprio fornitore di servizi. Il piano conterrà un riepilogo dei bisogni assistenziali e degli obiettivi personali dell’anziano; una classificazione del bisogno, associata a un budget trimestrale ricorrente; e/o un’approvazione per interventi di breve durata.

Risorse

Il finanziamento del programma Support at Home prevede un sistema misto, basato su contributi pubblici e compartecipazione da parte degli utenti, secondo principi di equità e sostenibilità. Il governo finanzierà interamente i servizi clinici (es. assistenza infermieristica e fisioterapia), mentre richiederà contributi moderati per servizi legati all’autonomia (es. cura personale, ausili e adattamenti domestici) e più elevati per servizi della vita quotidiana (es. pulizie e giardinaggio). Le tariffe saranno fissate per unità di servizio e varieranno in base al tipo di prestazione. Il contributo individuale sarà modulato anche in funzione del reddito. Per tutelare chi riceve assistenza a lungo termine è previsto un tetto massimo cumulativo di AUD 130 000 (EUR 72 152) sui contributi individuali. Dal 2026, verrà inoltre avviata una sperimentazione di finanziamento "pooled" per contesti collettivi (es. villaggi per anziani), in cui gli utenti potranno accedere a servizi flessibili condividendo le proprie risorse individuali.

Trasferibilità

L’introduzione di un sistema unico di valutazione, l’aggregazione di più programmi in un’unica struttura modulare e la presenza di un fornitore coordinatore per ogni utente costituiscono strumenti chiave per garantire integrazione, efficienza e personalizzazione. Tuttavia, permangono sfide legate alla carenza di personale qualificato, alla capacità dei fornitori di adattarsi ai nuovi requisiti, e al rischio di disuguaglianze territoriali nell’implementazione. Il successo della riforma dipenderà anche dalla capacità di integrare strumenti digitali e sistemi informativi comuni per favorire il monitoraggio della qualità e la condivisione delle informazioni.

Il nuovo modello sottolinea l’importanza della continuità e della coerenza nella presa in carico. Inoltre, viene valorizzato il ruolo dei fornitori locali, incluse le organizzazioni del settore non profit e le imprese sociali, che continueranno a essere accreditate e finanziate secondo criteri standardizzati e trasparenti.

3.3.5. Paesi Baschi, Spagna: la strategia per l’assistenza sociosanitaria 2021‑24

In Spagna, l’assistenza a lungo termine segue una struttura multilivello: il governo centrale definisce i principi generali, mentre le comunità autonome, come i Paesi Baschi, hanno ampie competenze nella pianificazione, gestione e finanziamento dei servizi sociosanitari. Tutte le comunità autonome, seppur in misura diversa, si avvalgono della partecipazione di operatori privati per la costruzione o la gestione delle infrastrutture sanitarie e sociali (Díaz-Tendero and Ruano, 2024[37]).

Nei Paesi Baschi, l’assistenza sociale e sanitaria è supportata da un quadro normativo articolato in tre leggi principali: la legge 27/1983, che disciplina le relazioni istituzionali nella comunità autonoma; la legge 8/1997 sull’organizzazione sanitaria, integrata dal decreto 100/2018 sulle organizzazioni sanitarie integrate; e la legge 12/2008 sui servizi sociali, con il decreto 185/2015 che regola criteri, requisiti e procedure di accesso alle prestazioni del sistema basco di servizi sociali.

Dal 1996 sono in vigore accordi quadro per garantire la copertura dei bisogni sociosanitari. Nel corso del tempo, sono state sviluppate diverse strategie a sostegno dell’integrazione tra assistenza sociale e sanitaria (2013‑16; 2017‑20; 2021‑24). La strategia 2025‑28 è attualmente in fase di elaborazione.

Il modello di governance

L’assistenza sociale e sanitaria coinvolge vari attori su diversi livelli di governance:

• Il governo Basco, le cui competenze si estendono dalla pianificazione delle politiche sociali e sanitarie, alla pianificazione ed erogazione di servizi sanitari, sociali e di assistenza.

• I governi provinciali (Álava, Bizkaia e Gipuzkoa), con competenze principalmente incentrate sulle politiche sociali e sulla prestazione di servizi di assistenza.

• I 252 consigli locali baschi, principale porta di accesso ai servizi sociali e di cure primarie.

La strategia per l’assistenza sociosanitaria dei Paesi Baschi 2021‑24 descrive il modello di governance integrata. Prevede un quadro di lavoro interistituzionale, multilivello e multidisciplinare, che vede interagire le principali istituzioni e organizzazioni coinvolte nella gestione ed erogazione dei servizi di assistenza sociosanitaria. Definisce organi decisori, di natura multidisciplinare e interistituzionale, e organi di coordinamento funzionale dei servizi sanitari e sociali.

Uno degli strumenti sviluppati dal Governo Basco sono i protocolli di coordinamento sociosanitario – linee guida che descrivono e mirano a semplificare le relazioni di collaborazione e attività delle istituzioni e delle organizzazioni coinvolte nella governance ed erogazione dei servizi di assistenza sociale e sanitaria. È prevista una revisione periodica dei protocolli e la redazione regolare di rapporti che documentano lo stato di attuazione delle procedure di coordinamento sociosanitario. Tra le difficoltà riscontrate nella gestione e valutazione dei protocolli vi sono la mancanza di criteri definiti per la validità e la revisione dei protocolli, lo scarso allineamento tra protocolli in diverse realtà locali, e il mancato coinvolgimento dei responsabili del sistema dei servizi sociali nel processo di integrazione in alcune realtà locali (OECD, 2024[38]).

Interventi e soggetti erogatori

Nei Paesi Baschi, l’assistenza sociosanitaria si basa su strategie che mirano a fornire risposte coordinate e olistiche ai bisogni sociali e sanitari della popolazione (non esclusivamente per persone anziane). Le esperienze dei precedenti programmi strategici indicano che una coordinazione efficace a livello micro richiede équipe flessibili, radicate nel territorio e basate su relazioni di reciproca fiducia. Questa visione si è rivelata particolarmente rilevante in contesti complessi come quelli emersi dopo la pandemia di COVID-19, nei quali è indispensabile il coordinamento tra diversi livelli assistenziali.

Le équipe sociosanitarie possono includere professionisti dell’assistenza primaria e/o secondaria, a seconda del percorso necessario. La strategia 2021‑24 presenta due direttrici principali: il rafforzamento dell’assistenza primaria sociosanitaria, intesa come porta d’ingresso al sistema, attraverso équipe dedicate che operano in coordinamento con altri livelli assistenziali quando necessario; e lo sviluppo di interventi specifici per gruppi target, con un’enfasi sulla presa in carico precoce.

Il piano d’azione prevede la costruzione di una mappa dei referenti sociosanitari, inclusi quelli di prossimità; la redazione di una guida concettuale per consolidare le funzioni dell’assistenza primaria sociosanitaria; la mappatura e analisi dei protocolli e procedure esistenti nei diversi territori storici; la sperimentazione con progetti pilota per il coordinamento delle équipe; la presentazione ai gruppi di interesse e l’elaborazione di proposte condivise; e la diffusione e l’attuazione degli interventi (Governo Basco, 2021[39]).

Sistemi informativi e interoperabilità

Uno dei pilastri della strategia sociosanitaria dei Paesi Baschi 2021‑24 è lo sviluppo dell’interoperabilità tra i sistemi informativi sociali e sanitari, con il duplice obiettivo di garantire ai cittadini il diritto di interagire con l’amministrazione per via elettronica nei procedimenti amministrativi; e di adattare i sistemi informativi esistenti a un modello di lavoro integrato e coordinato tra professionisti dei servizi sociali e sanitari. Per raggiungere questo scopo, la strategia prevede la standardizzazione dei contenuti e dei messaggi, lo sviluppo di piattaforme interoperabili, la progettazione di strumenti per la gestione congiunta dei casi e la valutazione sistematica dei servizi di scambio dati (Governo Basco, 2021[39]).

Risorse

La strategia 2021‑24 prevede la definizione di un quadro condiviso e stabile di finanziamento pubblico, che consenta di sostenere in modo coordinato i servizi sociosanitari elencati nel catalogo regionale, chiarendo modalità e proporzioni del finanziamento pubblico da parte delle istituzioni coinvolte (Governo Basco, province ed enti locali).

Avviato con le Priorità Strategiche 2017–20 e consolidato nella Strategia 2021–24, il progetto prevede l’elaborazione di un modello condiviso di finanziamento, definizione e sottoscrizione di accordi interistituzionali per la ripartizione dei costi, e la costituzione di una commissione esecutiva congiunta incaricata di pianificare e monitorare gli investimenti nei servizi sociosanitari – compresi criteri, periodicità e meccanismi di revisione (Governo Basco, 2021[39]).

Trasferibilità

L’esperienza dei Paesi Baschi offre spunti rilevanti per la costruzione di un modello integrato su base territoriale. In particolare, si segnala la coerenza tra la struttura multilivello della governance e l’adozione di strumenti operativi concreti, come i protocolli interistituzionali, le équipe sociosanitarie miste e la progressiva interoperabilità dei sistemi informativi. L’approccio olistico e flessibile può risultare utile anche in Italia, dove la frammentazione delle competenze tra Stato, regioni e comuni spesso ostacola una presa in carico continuativa e integrata. Elementi potenzialmente trasferibili includono la formalizzazione di ruoli di coordinamento a livello locale; la mappatura condivisa di professionisti e risorse; e la definizione di un quadro stabile di co-finanziamento pubblico tra livelli istituzionali.

3.3.6. Lezioni apprese

I cinque case study (Giappone, Inghilterra, Danimarca, Australia, Paesi Baschi) offrono un laboratorio per capire come altri ordinamenti stanno avanzando nell’integrazione dell’assistenza sociosanitaria. Un’analisi comparativa permette di identificare elementi chiave quali la configurazione istituzionale, l’accesso unico e la valutazione standardizzata, l’integrazione finanziaria, la governance multilivello e programmazione integrata, équipe territoriali e risorse umane, l’infrastruttura informativa e il monitoraggio, ed il capitale sociale e sostegno informale – con spunti per il caso italiano.

• Configurazione istituzionale. Utilizzando il riferimento metodologico di Caiolfa (2022[40]) per inquadrare i modelli di integrazione identificati nei casi studio, il modello più comune dei sistemi analizzati è quello della ricomposizione, come in Giappone, Inghilterra e Paesi Baschi. L’Australia costituisce un esempio di ricongiungimento: con l’Aged Care Act 2024 il programma Support at Home sostituirà tre schemi distinti e sarà regolato, finanziato e controllato a livello federale.

• Accesso unico e valutazione standardizzata. Stabilire un punto di accesso unico, dotato di una procedura di valutazione multidimensionale riconosciuta a livello nazionale o regionale, può contribuire ad assicurare l’equità nella presa in carico. Nei Comprehensive Community Support Centres giapponesi un questionario di 74 indicatori traduce il bisogno in un livello assicurativo con plafond di spesa; in Australia il Single Assessment System collegherà la valutazione al budget trimestrale associato a ciascun utente; negli ICS inglesi l’hub territoriale sintetizza criteri sanitari e sociali. I Paesi Baschi istituiscono sportelli sociosanitari a valenza distrettuale, mentre in Danimarca i punti d’ingresso restano plurimi, riflesso del carattere sperimentale delle iniziative.

• Integrazione finanziaria. Nei casi analizzati, un obiettivo di integrazione è convertire molteplici fonti in una dote economica unica, spendibile in pacchetti di servizi modulabili. Il Giappone realizza questa convergenza attraverso la LTCI; l’Australia adotterà, con Support at Home, un tariffario federale a co-payment graduati corredato da un tetto di spesa sull’intero arco di vita; in Inghilterra i pooled budgets permettono di combinare risorse del NHS e dei Comuni all’interno degli ICS; nei Paesi Baschi una commissione tri-livello redistribuisce contributi di regione, province e municipi in un fondo condiviso. Una chiara definizione della dote integrata permette all’utente di conoscere i propri diritti economici e incentiva i gestori a una presa in carico continuativa ed efficiente.

• Governance multilivello e programmazione integrata. L’integrazione si consolida quando esiste un organismo dotato di potere programmatorio e di leva finanziaria. Negli ICS inglesi il Board controlla i fondi sanitari e la Partnership approva la strategia locale; in Giappone CCSCs sono punti unici di accesso per i vari servizi; la Strategia basca prevede tavoli interistituzionali con revisione triennale dei protocolli. Questi meccanismi creano accountability e riducono il rischio di frammentazione – una principale criticità per l’Italia (Maino, Betti and De Tommaso, 2022[41]).

• Équipe territoriali e risorse umane. Nei cinque casi la presa in carico operativa è delegata a équipe multidisciplinari con autonomia gestionale. Ad esempio, il Giappone affida il coordinamento a Care-manager regolamentati che definiscono il piano individuale, mentre in Danimarca piccoli team autogestiti pianificano turni e visite; nei Paesi Baschi un’équipe mista risponde a referenti sociosanitari di distretto. Tuttavia, punti critici rimangono la disponibilità di personale, indicando che funzioni integrate richiedono investimenti in formazione e percorsi di studi dedicati alla LTC.

• Infrastruttura informativa e monitoraggio. I casi studio associano l’integrazione operativa a un investimento deciso nei sistemi informativi. Il Giappone ha avviato il database LIFE, che raccoglie in modo uniforme indicatori di processo ed esito sull’intera LTCI; l’Inghilterra ha programmato per il 2026 una cartella clinico-sociale unica nell’ambito degli ICS; nei Paesi Baschi è stata sviluppata una piattaforma inter-operabile fra anagrafiche sanitarie e dossier sociali. Queste iniziative contribuiscono alla trasparenza su costi ed esiti e permettono di confrontare la performance di diverse unità.

• Capitale sociale e sostegno informale. I sistemi con livelli avanzati di integrazione attribuiscono un ruolo formale alle reti di comunità. Il Giappone include auto-aiuto e mutuo aiuto come pilastri complementari alla copertura assicurativa; gli ICS inglesi finanziano i Social Prescribing Link Workers per collegare bisogni sociali e risorse civiche; nei Paesi Baschi programmi di volontariato strutturato rientrano nei protocolli sociosanitari, mentre la Danimarca sperimenta forme di housing comunitario con forte partecipazione locale. Questi dispositivi affrontano due criticità rilevanti per l’Italia: il peso crescente sui caregiver familiari e la cooperazione ancora discontinua con il terzo settore. Integrando la dimensione informale nella governance – con riconoscimento di ruoli, formazione e finanziamenti mirati – i sistemi analizzati alleggeriscono la pressione sui servizi pubblici, rafforzano la resilienza territoriale e sostengono la continuità della presa in carico.

Vari spunti possono essere tratti per l’Italia. Nel contesto italiano, la ricomposizione appare la strategia più compatibile, consentendo di coniugare standard comuni e autonomia locale. Inoltre, l’esperienza dei cinque sistemi analizzati conferma che l’integrazione sociosanitaria funziona quando convergono elementi quali un punto di accesso unico con valutazione standardizzata, una dote finanziaria che unifichi le fonti, una governance con leve di spesa, comitati di integrazione dotati di potere decisionale, équipe territoriali multidisciplinari, formazione che rafforzi l’autonomia e competenze delle équipe territoriali, un’infrastruttura informativa interoperabile e dataset accessibili al pubblico sugli esiti dell’assistenza, nonché strumenti che istituzionalizzino il sostegno informale.

Bibliografia

[24] Age UK (2024), The State of Health and Care of Older People in England 2024, https://www.ageuk.org.uk/siteassets/documents/reports-and-publications/reports-and-briefings/health--wellbeing/state-of-health-and-care/state_of_health_and_social_care_24.pdf.

[33] Australian Government (2025), About the Short-Term Restorative Care (STRC) Programme, https://www.health.gov.au/our-work/short-term-restorative-care-strc-programme/about-the-short-term-restorative-care-strc-programme.

[29] Australian Government (2025), Support at Home program, https://www.health.gov.au/our-work/support-at-home.

[35] Australian Government (2025), Support at Home program - A guide for older people in Australia, families and carers, https://proveda.com.au/wp-content/uploads/2025/04/support-at-home-program-booklet-for-older-people-families-and-carers-compressed.pdf.

[36] Australian Government (2025), Support at Home service list, https://www.health.gov.au/resources/publications/support-at-home-service-list.

[34] Australian Government (2024), About the Commonwealth Home Support Programme (CHSP), https://www.health.gov.au/our-work/chsp/about.

[30] Australian Government (2024), National Carer Strategy 2024–2034, https://www.health.gov.au/resources/publications/national-carer-strategy-2024-2034?language=en.

[31] Australian Government (2024), National Carer Strategy Action Plan 2024–2027, https://www.health.gov.au/sites/default/files/2025-07/national-carer-strategy-action-plan-2024-2027_0.pdf.

[40] Caiolfa, M. (2022), Il Sistema Nazionale Anziani: unagovernance multilivello per la nonautosufficienza.

[11] Council of the European Union (2022), Council Recommendation on access to affordable high-quality long-term care, 2022/C 466/01, https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=CELEX:32022H2438.

[22] Datta, M. et al. (2025), “Overhauling US Long-Term Services and Supports: Looking Toward Japan”, Journal of Applied Gerontology, https://doi.org/10.1177/07334648251348004.

[15] Department of Health and Social Care (2022), Joining up care for people, places and populations, https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/1055687/joining-up-care-for-people-places-and-populations-web-accessible.pdf.

[37] Díaz-Tendero, A. and J. Ruano (2024), “Long-Term Care Policies in Spain: Welfare State and Resilience in the European Context”, Economies, Vol. 12/12, p. 347, https://doi.org/10.3390/economies12120347.

[10] European Commission (2022), A European Care Strategy for caregivers and care receivers, COM(2022) 440 final, https://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=1570&langId=en.

[14] European Commission (2022), Spain: Government adapts immigration law to include migrant workers in the labour market, https://ec.europa.eu/migrant-integration/news/spain-government-adapts-immigration-law-include-migrant-workers-labour-market_en (accessed on 2 November 2023).

[9] European Commission (2017), European Pillar of Social Rights, https://commission.europa.eu/strategy-and-policy/priorities-2019-2024/economy-works-people/jobs-growth-and-investment/europe.

[12] European Commission (n.d.), Recovery and Resilience Scoreboard, https://ec.europa.eu/economy_finance/recovery-and-resilience-scoreboard/index.html.

[32] Government of Australia (2025), Home Care Packages Program, https://www.health.gov.au/our-work/hcp.

[39] Governo Basco (2021), Estrategia de Atención Sociosanitaria de Euskadi 2021-2024, https://arretasoziosanitarioa.euskadi.eus/contenidos/documentacion/doc_sosa_soziosanitario_estrat/es_def/adjuntos/estrategia_sociosanitaria_es_web.pdf.

[21] Hatano, Y. et al. (2017), “The Vanguard of Community-based Integrated Care in Japan: The Effect of a Rural Town on National Policy”, International Journal of Integrated Care, Vol. 17/2, https://doi.org/10.5334/ijic.2451.

[1] ILO (2022), Care at work: Investing in care leave and services for a more gender equal world, https://www.ilo.org/global/publications/books/WCMS_838653/lang--en/index.htm.

[8] ILO (2012), R202 – Social Protection Floors Recommendation, No. 202, https://www.ilo.org/dyn/normlex/en/f?p=NORMLEXPUB:12100:0::NO::P12100_INSTRUMENT_ID:3065524.

[41] Maino, F., M. Betti and C. De Tommaso (2022), Allineare gli interventi sulla non autosufficienza al contesto europeo, Percorsi di secondo welfare, http://www.secondowelfare.it/primo-welfare/allineare-gli-interventi-sulla-non-autosufficienza-al-contesto-europeo/.

[26] National Audit Office (2022), Introducing Integrated Care Systems: joining up local services to improve health outcomes, https://www.nao.org.uk/wp-content/uploads/2022/10/Integrated-Care-Systems-Funding-and-accountability-for-local-health-and-care.pdf.

[25] NHS England (n.d.), What are integrated care systems?, https://www.england.nhs.uk/integratedcare/.

[16] OECD (2025), Starting, Scaling and Sustaining Social Innovation: Evidence and Impact of the European Social Fund, Local Economic and Employment Development (LEED), OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/ec1dfb67-en.

[17] OECD (2024), “Assessing the framework conditions for social innovation in rural areas”, OECD Local Economic and Employment Development (LEED) Papers, No. 2024/4, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/74367d76-en.

[28] OECD (2024), Good practices in delivering integrated care: Examples from the Netherlands, Denmark, France and Ontario, Canada, https://www.oecd.org/content/dam/oecd/en/about/programmes/dg-reform/ireland/Good%20practices%20in%20delivering%20integrated%20care%20%E2%80%93%20examples%20from%20the%20Netherlands,%20Denmark,%20France%20and%20Ontario,%20Canada%20(Output%204).pdf.

[38] OECD (2024), Una proposta di modello di intervento per promuovere l’integrazione degli interventi sanitari e sociali a domicilio per persone non autosufficienti - Output 4, https://www.oecd.org/content/dam/oecd/en/about/programmes/dg-reform/italy-inps/OECD_integrated%20care%20in%20Italy_report%20Output%204_ITA.pdf.

[13] OECD (2022), Integrating Services for Older People in Lithuania, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/c74c44be-en.

[20] OECD (2018), Japan: Promoting Inclusive Growth for an Ageing Society, Better Policies, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264299207-en.

[23] Sano, J. et al. (2023), “An overview of systems for providing integrated and comprehensive care for older people in Japan”, Archives of Public Health, Vol. 81/1, https://doi.org/10.1186/s13690-023-01076-5.

[18] Szczepura, A. et al. (2023), “Integrated Long-Term Care ‘Neighbourhoods’ to Support Older Populations: Evolving Strategies in Japan and England”, International Journal of Environmental Research and Public Health, Vol. 20/14, p. 6352, https://doi.org/10.3390/ijerph20146352.

[19] Tamiya, N. et al. (2011), “Population ageing and wellbeing: lessons from Japan’s long-term care insurance policy”, The Lancet, Vol. 378/9797, pp. 1183-1192, https://doi.org/10.1016/s0140-6736(11)61176-8.

[27] Understanding Patient Data (2024), New research: The use of data in Integrated Care Systems (ICSs), https://understandingpatientdata.org.uk/news/new-research-use-data-integrated-care-systems-icss.

[3] United Nations (2015), Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable Development, https://sdgs.un.org/2030agenda.

[4] United Nations (2006), Convention on the Rights of Persons with Disabilities, United Nations, https://www.ohchr.org/en/instruments-mechanisms/instruments/convention-rights-persons-disabilities.

[5] WHO (2020), Decade of Healthy Ageing: Baseline Report, https://www.decadeofhealthyageing.org/.

[7] WHO (2019), Integrated care for older people: guidance for person-centred assessment and pathways in primary care, https://www.who.int/publications/i/item/9789241513500.

[6] WHO (2017), Integrated care for older people: Guidelines on community-level interventions to manage declines in intrinsic capacity, https://www.who.int/ageing/health-systems/icope.

[2] WHO (2015), World report on ageing and health, https://www.who.int/publications/i/item/9789241565042.