Questo capitolo presenta un possibile ciclo per le cure domiciliari integrate in Italia. Definisce un percorso assistenziale integrato basato su una un accesso unificato ed una valutazione e pianificazione personalizzata dell'assistenza, sottolineando l'importanza del coordinamento tra supporto sanitario, sociale e familiare. Esamina poi il mix di interventi e soggetti erogatori necessari per fornire risposte complete e la mobilitazione di risorse pubbliche e private per sostenere l'assistenza domiciliare. Infine, il capitolo identifica i fattori chiave abilitanti per l'integrazione, tra cui un quadro giuridico e istituzionale di supporto, ecosistemi di economia sociale più solidi, sistemi di monitoraggio e informazione, l'uso di tecnologie sanitarie economicamente vantaggiose ed il rafforzamento delle competenze e conoscenze della forza lavoro per erogare in modo efficace cure integrate.
Verso un’integrazione strutturata e sistemica delle cure domiciliari per non autosufficienti in Italia
Sommario
Un sistema di cure domiciliari in grado di proporsi come una realistica ed effettiva risposta alla domanda di salute delle persone anziane non autosufficienti, e dei loro nuclei familiari, deve affrontare contemporaneamente le tre dimensioni della cura, dell’assistenza e della tutela senza sottrarsi alla complessità che ne deriva.
Per la sanità si pone la questione fondamentale del ‘lungo termine’ nelle attività domiciliari, setting invece affrontato nella residenzialità e semi residenzialità attraverso la cosiddetta ‘lungo assistenza’ di cui all’art. 30 del DPCM ‘Nuovi LEA’ del 2017. Le organizzazioni sanitarie sono sempre più abituate a operare attraverso l’erogazione di singole prestazioni, destinate alla fruizione da parte di singole persone, somministrate in un lasso di tempo determinato anche da precisi elementi di appropriatezza temporale e di durata. Fuori da questo canone (singole prestazioni, a fruizione singola, con somministrazione pre-determinata) le attuali organizzazioni sanitarie fanno sempre più fatica a comprendere, organizzare e gestire l’insieme delle interazioni necessarie per erogare prestazioni concatenate tra loro e guidate da processi assistenziali multidimensionali. Se questa fatica è visibilmente riscontrabile nei setting a totale gestione sanitaria (ospedalieri, ambulatoriali, residenziali), le difficoltà emergono con ancora più forza nei setting domiciliari in cui alla complessità dei processi assistenziali multidimensionali si aggiungono anche le complessità dovute alle capacità individuali della persona in cura, alla sua condizione familiare e alle caratteristiche abitative e insediative. Complessità che nel ‘lungo termine’ non sono circoscrivibili in slot assistenziali con un termine predefinito di efficacia e appropriatezza, e che oltretutto sono caratterizzate da ‘instabilità clinica e sintomi di difficile controllo, che richiedono continuità assistenziale ed interventi programmati’ come recita per l’ADI di 3° livello il comma 3, lettera d), dell’art. 23 del DPCM ‘Nuovi LEA’ del 2017.
Per il sociale si pone la questione fondamentale della reale ‘consistenza ed estensione della tutela’ assicurata dalle organizzazioni comunali alle persone e alle famiglie in condizioni di svantaggio e con assistenza domiciliare. Il contenuto della funzione pubblica fondamentale di ‘Assistenza Sociale’ consiste nella ‘progettazione e gestione del sistema locale dei servizi sociali e l’erogazione delle relative prestazioni ai cittadini, secondo quanto previsto dall'articolo 118, quarto comma, della Costituzione’. Il punto focale della erogazione delle prestazioni è condizionato sia alla prova dei mezzi (ISEE) sia alla valutazione dei bisogni di protezione, assistenza, sostegno e supporto sociale, che derivano dalle condizioni della persona, della sua famiglia, delle reti formali e informali di riferimento. Il carattere di ‘tutela’ della funzione pubblica di Assistenza Sociale si esplica appunto in questo filtro di accesso, che concentra le azioni pubbliche sulle persone e sui nuclei familiari in maggiore difficoltà per contribuire a recuperare gradi di autonomia rispetto alle disuguaglianze economiche, sociali, lavorative, abitative, della formazione, dell’istruzione, coniugate con i caratteri funzionali e bio-psico-sociali individuali. Tuttavia, le attuali capacità di risposta dei servizi sociali comunali sono ridotte, come è di conseguenza ridotta la capacità di azione del Servizio di Assistenza Domiciliare. Al riguardo, giova segnalare, che nell’ambito del D.lgs. 29/2024, è stata affrontata la tematica della semiresidenzialità che, in un’ottica socioassistenziale, mira a contrastare l'isolamento sociale e i processi di degenerazione delle condizioni personali delle persone anziane.
Il mancato coordinamento sistemico e strutturale tra ADI e SAD è sempre stato ritenuto l’elemento responsabile della fragilità storica dei servizi domiciliari dedicati ai bisogni complessi e multidimensionali, ma forse occorre aggiungerne altri di pari entità e interni alle organizzazioni della sanità e del sociale:
La propensione delle organizzazioni sanitarie a erogare prestazioni domiciliari e non servizi di assistenza domiciliare, per di più concepiti in modo standardizzato e preformato sia nei contenuti che nella durata anche nel caso delle persone anziane non autosufficienti.
La ridotta estensione e portata delle azioni di assistenza tutelare svolte dai comuni verso le persone e i nuclei familiari con fragilità o marginalità sociali, interventi al momento troppo esigui per sostenere il progressivo aumento delle disuguaglianze e l’avanzamento delle condizioni di povertà.
Tuttavia, la questione centrale per una proposta di assistenza domiciliare di lungo termine è quella della assistenza alla persona. Posta tra la cura sanitaria e la tutela sociale, questa dimensione è di fatto quasi del tutto delegata alle capacità di tenuta interna delle famiglie e alle capacità economiche private, a eccezione della Indennità di Accompagnamento e delle altre forme di contribuzioni. Indennità e contribuzioni che però non trovano una regia in grado di coordinarle, integrarle e finalizzarle nella giornata-tipo assistenziale di una persona non autosufficiente in domiciliarità. Una finalizzazione niente affatto banale, perché è indispensabile organizzarla sia verso le esigenze specifiche della persona e della famiglia che riguardano l’espletamento delle ordinarie funzioni di vita, sia verso la fruizione del complesso organizzativo esterno al domicilio ma essenziale per la cura delle patologie, la promozione della salute, la conservazione delle residue capacità di autonomia individuale, il sollievo e il sostegno delle persone e delle famiglie.
Una strada percorribile è quella di ricomporre, ovvero riunificare le funzioni sociale (tutela), sanitaria (cura) e assistenziale lasciandone invariate le attuali titolarità. Tale approccio prevede lo svolgimento congiunto sia delle attività di programmazione (la programmazione integrata) sia di quelle di erogazione (l’organizzazione territoriale unitaria), attraverso organismi unitari di governance che comprendano i diversi soggetti interessati a livello di Stato, di regioni e di territori (governance multilivello) (Caiolfa, 2022[1]).Il ciclo proposto per il complessivo sistema delle cure domiciliari riflette tale approccio e si basa su tre macro-funzioni da porre in rapporto reciproco (Figura 5.1):
Il percorso assistenziale integrato
Il mix di interventi e di soggetti erogatori
L’insieme delle risorse attivabili e finalizzabili.
La stratificazione della popolazione – seguendo i modelli e standard per l’assistenza territoriale definiti dal DM 77/2022 – è decisiva per organizzare i sistemi di presa in carico degli individui sulla base del livello dei bisogni socioassistenziali. I sistemi di stratificazione hanno un grande punto di forza, poiché possono essere definiti su molteplici livelli della programmazione sanitaria - nazionale, regionale, e aziendale – per adattarsi nel migliore dei modi alle diverse caratteristiche della domanda di assistenza di un territorio. A tali strumenti di stratificazione potranno essere affiancati sistemi di classificazione del grado di non autosufficienza1 utili per la differenziazione e graduazione degli interventi a supporto di un ciclo delle cure domiciliari integrate.
5.1.1. Il percorso assistenziale integrato
È considerato fondamentale riuscire a costruire un sistema territoriale unificato di presidi, accessi e valutazioni multidimensionali condiviso in modo permanente dalle strutture sanitarie e sociali. Questo approccio richiede non solo l'interazione sistematica e strutturale tra le due organizzazioni, ma anche una maggiore consapevolezza delle integrazioni da realizzare all'interno del sistema sanitario, per superare i compartimenti stagni aziendali tradizionali e di nuova costituzione, e nel settore sociale, per coordinare le diverse amministrazioni comunali che costituiscono un ambito territoriale.
In riferimento alle riforme recate dalla componente 2 della missione 5 (dimensione sociale delle politiche sanitarie per le persone anziane) e componente 1 della missione 6 del PNNR (interventi per lo sviluppo di reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale), il percorso del modello assistenziale integrato può essere articolato nelle seguenti fasi:
Richiesta/segnalazione ed accesso al Punto Unico di Accesso (PUA) front office
Prevalutazione e individuazione di bisogni semplici e complessi sociosanitari (PUA front office)
Valutazione multidimensionale per i bisogni complessi che sono congiuntamente sociali e sanitari e compresi nelle classi 4, 5 e 6 del sistema di stratificazione del rischio (Unità di Valutazione Multidimensionale presso PUA back office)
Formulazione del PAI (sanitario, sociale e assistenziale) e, ove indicato, del Budget di salute (UVM presso PUA back office), con l’individuazione del case manager istituzionale
Erogazione o attuazione dell’assistenza integrata
Monitoraggio dell’assistenza integrata.
Al fine di ottenere una presa in carico globale della domanda complessa di salute, il PUA non è solo un luogo fisico ma rappresenta l’insieme di risorse e strumenti comuni, sanitari e sociali. Nella Casa della Comunità è un servizio di accesso – anche attraverso la Centrale Operativa Territoriale - unitario e integrato che svolge funzioni di accoglienza, orientamento e informazione, accompagnamento, risoluzione di problemi semplici e valutazione di casi complessi.
Oltre alla costituzione dell’equipe multiprofessionale di valutazione, le innovazioni recate dalle riforme in atto rendono inevitabile la costruzione di un rapporto organizzativo molto codificato con l’equipe interna alle case della comunità, la struttura organizzativa che può approfondire la valutazione presso il domicilio e organizzare le relative risposte integrate. A tal fine, all’interno del PUA è necessario prevedere una micro-equipe qualificata, formata dall’infermiere, l’assistente sociale e dal medico, riferimento stabile per la valutazione del bisogno sia nella Casa della Comunità sia a domicilio.
In ambito domiciliare, il modello sociosanitario integrato ricompone gli interventi, le prestazioni ed eventuali trasferimenti monetari che fanno riferimento ai servizi e alle misure sanitarie, assistenziali e di tutela sociale, di competenza statale, regionale o locale, in un unico Progetto Assistenziale Individuale (PAI). La ricomposizione operata dal PAI è finalizzata a rendere l’insieme degli interventi, delle misure e delle prestazioni, appropriate ed efficaci rispetto ai bisogni di salute e di assistenza sociale della singola persona e del suo nucleo familiare, così come accertati e valutati dal sistema di Valutazione Multidimensionale Unificata. A questo scopo il PAI persegue la ricomposizione, il coordinamento e la contestualità erogativa di tutti gli interventi previsti, secondo le modalità e le tempistiche definite e condivise con la persona, i caregiver e i familiari, ove indicati. Tutte queste attività devono essere riunificate nello stesso setting domiciliare e coordinate in un unico programma continuo nel tempo.
Finora l'assistenza domiciliare è stata prevalentemente considerata come una modalità assistenziale utile a ridurre il carico ospedaliero, nel caso di dimissioni programmate o di terapie ospedaliere a domicilio, a cui si aggiungono attività infermieristico-riabilitative di durata limitata. Il processo di transizione demografica in corso obbliga invece a riconsiderare il setting domiciliare come una modalità molto più ampia e generalista, in grado di affrontare il carico assistenziale complesso che investirà sempre più pesantemente le persone e le famiglie.
Risulta quindi essenziale adottare una diversa modalità di costruzione del setting domiciliare per considerarlo il luogo naturale e consueto di cura e assistenza. Questo passaggio implica la necessità di progettare l'assistenza domiciliare secondo le reali e specifiche caratteristiche della persona coinvolta, dell'ambiente abitativo in cui vive e del suo nucleo familiare con la relativa rete di supporto sociale.
5.1.2. Il mix di interventi e di soggetti erogatori
Se nell’ambito di un percorso assistenziale è stato elaborato un Progetto Assistenziale effettivamente rispondente alla complessità della domanda di salute di una persona anziana non autosufficiente, come è possibile organizzare il programma degli interventi corrispondenti a questo tipo di complessità di cura, assistenza e tutela? Rispondere a questo primo quesito organizzativo significa affrontare contestualmente il tema della organizzazione degli interventi in pacchetti prestazionali, del mix di prestazioni potenzialmente contenuti in questi pacchetti – che riguardano le patologie e le condizioni di cronicità, l’assistenza e le ADL, la protezione e la vulnerabilità sociale –, la loro graduazione rispetto all’intensità valutata, e la loro imprescindibile personalizzazione.
Il secondo quesito da affrontare riguarda le strade che è possibile percorrere per riuscire a organizzare l’erogazione di tutte le risposte complesse domiciliari di un territorio; vale a dire, di tutti gli interventi contenuti in tutti i PAI domiciliari sviluppati in un dato territorio, durante un dato esercizio finanziario. Si pone così il punto-chiave della indispensabile evoluzione degli attuali sistemi di erogazione eccessivamente centrati sulla produzione di servizi e attività divisionali. Il mix di interventi richiesti dalla realizzazione di risposte multidimensionali, in realizzazione di PAI effettivamente multidimensionali, comporta una conseguente evoluzione dei rapporti tra organizzazioni pubbliche, organizzazioni private e organizzazioni delle reti territoriali e comunitarie, e delle relative modalità di accreditamento.
Ricomporre le attuali attività sanitarie, assistenziali e sociali in un servizio unitario capace di attuare in modo completo il PAI e di fare da reale riferimento globale per le persone assistite a domicilio e le loro famiglie, comporta la costruzione di forme innovative di assistenza sociosanitaria domiciliare. Forme in grado di comporre interventi ADI con interventi SAD, integrarli con le attività assistenziali attivate dalla persona e dalla famiglia, riunificare le modalità di attivazione e fruizione delle prestazioni specialistiche – anche attraverso la sanità digitale – fornire una piattaforma unica per accessi agli ausili, così come ai sostegni nazionali, regionali e locali e alle attività di supporto e accompagnamento. Tali forme organizzative innovative dovrebbero essere in grado di coordinare, secondo un approccio complementare, attività pubbliche dirette, servizi delle organizzazioni private accreditate, co-progettazioni con enti del terzo settore.
5.1.3. L’insieme delle risorse attivabili e finalizzabili
Il cambiamento di orizzonte dovuto al nuovo e necessario rapporto tra la domanda complessa di salute e la corrispondente risposta complessa, da realizzare anche nel setting domiciliare, conduce il sistema ad affrontare in modo diverso il tema dei finanziamenti e dell’allocazione delle risorse. Se il setting domiciliare per le persone anziane non autosufficienti è in ogni caso legato alla cronicità, a interventi complessi e a una prospettiva di lungo termine, di conseguenza diventa inevitabile pensare a una costruzione integrata dei relativi finanziamenti. Due le direzioni del cambiamento: realizzare il coordinamento costante tra le risorse pubbliche sanitarie (aziendali) e sociali (comunali), anche attraverso la programmazione congiunta tra distretto sanitario e ambito territoriale sociale; costruire allocazioni congiunte sanitarie e sociali nella logica della presa in carico e di PAI di lungo termine, che quindi non si chiudono e si aprono ad ogni singolo intervento – o cicli settimanali di intervento – ma restano aperti ospitando di volta in volta interventi infermieristici, riabilitativi, specialistici, assistenziali, tutelari, di supporto, di sostegno, di promozione.
Allo stesso modo, dopo aver ricercato il coordinamento permanente tra risorse e allocazioni sanitarie e sociali, entra in campo il fondamentale passaggio che chiama in causa le risorse private, quelle della persona e del suo nucleo familiare, e quelle della sua rete amicale e del suo contesto di vita. Appare difficile ricercare un approccio realmente multidimensionale alle cure domiciliari, senza affrontare questo che forse è il passaggio più difficile. Il punto è che, al netto delle attività tutelari rivolte ai nuclei in vulnerabilità sociale, l’assistenza alle ADL è quasi interamente coperta dalle capacità di sostegno e accudimento dei nuclei famigliari – con le attività dirette dei care giver o con le assistenti famigliari, sostenute in parte con i trasferimenti monetari INPS o regionali o locali – e ovviamente, senza le azioni di assistenza alle attività della vita quotidiana non può reggere nessun programma di cure domiciliari per persone anziane non autosufficienti.
Si aprono così due prospettive principali che riguardano la capacità delle organizzazioni pubbliche di comprendere le reali dinamiche domiciliari attuali. La prima prospettiva riguarda la possibilità di pensare a una committenza pubblica molto più evoluta di quella attuale – settoriale e divisionale – in grado di agire anche sulla dimensione dell’assistenza coinvolgendo le risorse dirette e indirette delle famiglie in una forma innovativa ed evoluta di accreditamento, che comprenda anche prestazioni specialistiche e assistenziali, e possa essere alimentata anche con la compartecipazione di risorse del nucleo familiare. La seconda prospettiva riguarda lo sviluppo dell’istituto del cosiddetto Budget di cura ed assistenza, che richiama oltre all’utilizzo ricompositivo, coordinato e contestuale di tutte le risorse pubbliche e private della persona e del suo nucleo familiare, la propensione verso il coinvolgimento attivo delle reti territoriali e comunitarie anche attraverso gli istituti della Amministrazione Condivisa (co-programmazione e co-progettazione).
Sebbene esista un'ampia letteratura sul possibile impatto delle cure integrate sulla durata dei ricoveri ospedalieri, gli accessi in pronto soccorso o i ricoveri in residenze sanitarie, le evidenze rimangono limitate. Ciò è in parte dovuto alla difficoltà di interpretazione e generalizzazione delle evidenze derivanti da interventi locali (livello micro), dovuta all'ampia variabilità nel significato e nell'uso del termine "assistenza integrata" nei Paesi OCSE. Esiste comunque un corpus crescente di conoscenze sui fattori abilitanti dell'assistenza integrata.
5.2.1. Creare un quadro giuridico e istituzionale di supporto
Lo sviluppo di un sistema di cure integrate efficace richiede un approccio collaborativo e coeso fra i diversi livelli di governo e stakeholder. Per raggiungere questo obiettivo, è essenziale definire un quadro giuridico ed istituzionale chiaro e condiviso basato su valori comuni e sul rispetto reciproco per i ruoli e le responsabilità.
Un elemento chiave di tale quadro consiste nel costituire team locali qualificati, riunendo diverse professionalità per guidare cambiamenti e innovazioni significativi. È inoltre necessario investire nella costruzione di relazioni solide e affidabili tra professionisti, management, decisori politici, rappresentanti dei pazienti e la comunità.
Una comunicazione aperta e un processo decisionale trasparente basato sul consenso permettono di individuare un terreno comune, portando a scelte efficaci e consapevoli. Adottando questi principi e lavorando insieme per una visione condivisa, gli operatori possono promuovere un ciclo delle cure domiciliari integrate che ottimizzi i risultati per i pazienti, eroghi cure e assistenza di alta qualità e garantisca il benessere dell'intera comunità.
5.2.2. Promuovere azioni a livello di comunità
Il riconoscimento del ruolo della società civile e di tutti gli stakeholders – pubblici e privati – nell’affrontare le sfide economiche e sociali delle comunità può facilitare la creazione di ecosistemi dell’economia sociale, concepiti come l’insieme delle azioni aventi come scopo la promozione, crescita e sviluppo dell’innovazione sociale, anche grazie al miglioramento delle relazioni tra i diversi attori coinvolti. Gli approcci volti a massimizzare il coinvolgimento delle comunità locali - compresi i soggetti maggiormente a rischio di deterioramento nello stato di salute - possono migliorare la salute e il benessere e ridurre le disuguaglianze nello stato di salute.
5.2.3. Assicurare una rigorosa e tempestiva valutazione dell’implementazione di cure integrate
La disponibilità di strumenti e processi di monitoraggio e valutazione favorisce una cultura di apertura, trasparenza, sviluppo professionale continuo e miglioramento nell'erogazione dei servizi. Per rafforzare la base di evidenze e la legittimità dell’implementazione di cure integrate, sono necessarie rigorose e tempestive valutazioni– incluso sulla qualità e il livello di coordinamento dell’assistenza tra il settore sanitario e quello sociale – possibilmente basate sulla raccolta dati di routine.
Un sistema di tecnologie dell'informazione e comunicazione ben funzionante rappresenta un prerequisito per una migliore collaborazione, una comunicazione efficace e processi assistenziali più snelli. Tuttavia, in molte giurisdizioni la legislazione sulla tutela della privacy dovrà essere rivista per consentire l'interoperabilità e lo scambio di dati tra gli operatori.
Lo sviluppo di sistemi informativi condivisi rappresenta la prospettiva a lungo termine più promettente. Questo approccio garantisce che i sistemi soddisfino le esigenze specifiche di professionisti e pazienti, non aumentino l'onere amministrativo e facilitino il lavoro professionale anziché ostacolarlo.
5.2.4. Incentivare l’uso di tecnologie sanitarie economiche (cost-effective)
Le tecnologie assistive comuni che migliorano la vista, l'udito, la mobilità, la sicurezza e la comunicazione sono fondamentali per promuovere attività funzionali e il movimento.
I dispositivi indossabili e la telemedicina consentono il monitoraggio di un'ampia gamma di patologie croniche, consentendo l'individuazione di problemi gravi, una migliore aderenza del paziente alle indicazioni terapeutiche e una riduzione del rischio di cure intensive e di assistenza a lungo termine.
Invecchiare bene ed in salute può essere facilitato da tecnologie che consentono alle persone di vivere in modo sicuro e indipendente nella comunità, ritardando così la necessità e la domanda di servizi di assistenza a lungo termine informali e formali.
5.2.5. Rafforzare le competenze e le conoscenze della forza lavoro per erogare in modo efficace cure integrate centrate sulla persona
Tre componenti chiave possono essere adottate per promuovere un lavoro integrato efficace: una governance professionale, organizzativa e clinica efficace e integrata; le giuste competenze, abilità e conoscenze della forza lavoro, come la conoscenza del sistema sanitario, le competenze trasversali (ad esempio, problem solving, adattabilità, mentoring) e le competenze informatiche; e pratiche di lavoro efficaci all'interno del team, inclusa una solida comprensione di ruoli, responsabilità, processi chiave e obiettivi del team. Queste tre dimensioni si supportano a vicenda e devono essere implementate affinché la forza lavoro compia passi significativi verso un'erogazione di assistenza integrata sostenibile e di impatto.
Lo sviluppo di nuove competenze e ruoli professionali, come ruoli infermieristici avanzati e case manager, può promuovere una forza lavoro più competente e collaborativa, meglio attrezzata per gestire le complesse esigenze degli individui non autosufficienti e creare una migliore integrazione tra il settore sanitario e quello sociale.
La formazione sulle cure integrate – incentrata sulla comunicazione, sul lavoro di squadra e sulla pratica collaborativa – dovrebbe diventare una parte fondamentale della formazione permanente di tutti i professionisti sanitari e socioassistenziali. Dopo un'introduzione iniziale all'assistenza integrata nella formazione universitaria, le competenze e le conoscenze dei professionisti sanitari, sociali e socioassistenziali dovrebbero essere ulteriormente sviluppate nella formazione post-laurea e durante lo sviluppo professionale continuo.
Bibliografia
[1] Caiolfa, M. (2022), Il Sistema Nazionale Anziani: unagovernance multilivello per la nonautosufficienza.
[2] Llena-Nozal, A., S. Araki and K. Killmeier (2025), Needs assessment and eligibility criteria in long-term care: How access is managed across OECD countries, https://doi.org/10.1787/461811c4-en.
← 1. Ad esempio, in Francia le persone vengono assegnate a sei categorie in base al grado di perdita di autonomia. Solo quattro categorie su sei danno diritto a prestazioni. Gli individui appartenenti alle categorie 5 e 6 sono considerati sufficientemente autonomi da vivere senza un sostegno formale; tuttavia, hanno la possibilità di ricevere supporto a domicilio per alcune attvità domestiche come pulire, preparare i pasti, fare il bucato o fare la spesa, se hanno una capacità finanziaria limitata per pagare autonomamente questi servizi (Llena-Nozal, Araki and Killmeier, 2025[2]).