En primer lugar, en este capítulo, se examinan la sostenibilidad y la eficiencia del sistema de atención sanitaria de Perú. En él se indica que aunque los recursos financieros asignados al Seguro Integral de Salud aumentaron en el último decenio, la sostenibilidad financiera del sistema peruano de salud sigue sufriendo el problema del bajo gasto público en salud y el complejo proceso presupuestario. La facilitación de una prestación sanitaria más eficiente podría ayudar a garantizar un financiamiento adicional para el sistema peruano de salud. En lo que se refiere a la resiliencia del sistema de salud, en el capítulo se analiza el estado de preparación frente a las crisis sanitarias y se ofrecen recomendaciones en materia de políticas para la aplicación del enfoque de “Una sola salud” con el objetivo de abordar la resistencia a los antimicrobianos, reforzar la estrategia de planificación de la mano de obra y revertir la tendencia descendente en la vacunación infantil.
Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud: Perú 2025
Resumen
El sistema de salud de Perú no cuenta con el financiamiento necesario, lo que hace que existan unos elevados gastos directos
En Perú, la atención sanitaria está financiada por una amplia variedad de agentes, y el SIS, EsSalud, los seguros de salud privados y el pago directo de hogares privados son, con diferencia, los pagadores más importantes. En 2022, Perú destinó el 6,2 % de su PIB a la atención sanitaria. Este porcentaje es el segundo más bajo de la OCDE (después de México) y también está por debajo del de otros países latinoamericanos, como Costa Rica (7,2 % del PIB), Colombia (7,6 % del PIB), Chile (10,0 % del PIB) o el Brasil (10,1 % del PIB en 2020) (Gráfico 4.1). Esto se corresponde con 924 dólares per cápita si se ajustan las diferencias en el poder adquisitivo, un 25 % menos que en la región de América Latina y el Caribe (1.155 USD PPA). El porcentaje de gasto en salud ha ido creciendo desde 2010 hasta alcanzar el 4,8 % del PIB.
Fuente: Estadísticas de Salud de la OCDE de 2024 y respuesta de Perú al Cuestionario del Sistema de Cuentas de Salud de la OCDE de 2024.
El país depende en gran medida del financiamiento del sector privado, ya sea por medio de un seguro de salud privado o de los pagos directos de los hogares. En 2022, el 64 % del gasto total se financió con fuentes públicas (a través del SIS o de EsSalud); el 27 %, con pagos directos y el 9 %, con seguros de salud privados. Si bien el gasto en salud pública aumentó hasta alcanzar el 4,5 % del PIB en 2021, una cifra ligeramente superior a la de América Latina y el Caribe (4 % de media), el gasto directo sigue siendo elevado (Gráfico 4.2). Actualmente, el gasto directo en atención sanitaria, que supone un 27 % del gasto en salud, es inferior al de otros países de América Latina y el Caribe (con un 32 %), pero sigue siendo un 42 % superior a la media de la OCDE. Un dato positivo es que en Perú el gasto directo disminuyó más de un 20 % en los últimos 20 años.
Fuente: Estadísticas de Salud de la OCDE de 2024 y respuesta de Perú al Cuestionario del Sistema de Cuentas de Salud de la OCDE de 2024.
Perú destina a la salud un porcentaje de su presupuesto público similar al de otros países de la OCDE, pero su nivel de gasto público total representa la mitad de la media de la OCDE
El nivel de gasto público de Perú es muy inferior al de otros países de la OCDE. En 2021, el gasto público total supone el 23 % del PIB, en comparación con el 40 % del PIB de la OCDE. Además, es inferior al de otros países de América Latina y el Caribe, como Chile (26 %) y México (27 %). No obstante, la comparación del gasto en salud de fuentes públicas con el gasto gubernamental total indica que Perú dedica a la salud un porcentaje de su presupuesto público similar al de otros países de la OCDE (Gráfico 4.3). Según el Observatorio Mundial de la Salud, Perú dedicó un 17 % de su presupuesto público a la salud, un porcentaje ligeramente superior a la media de la OCDE, que es del 16 %, y muy por encima de otros países de América Latina y el Caribe, como el Brasil, Chile y México, y de la media general de esta región (14 %) (WHO, 2021[1]).
Fuente: Estadísticas de Salud de la OCDE (2024), Observatorio Mundial de Salud de la OMS.
En general, el bajo nivel de gasto público se debe a los bajos ingresos públicos. Según el Estudio Económico de la OCDE de 2023, Perú se caracteriza por tener una carga fiscal relativamente baja y una base imponible ajustada. La recaudación tributaria como proporción del PIB es del 17 %, muy por debajo de la media de la OCDE, que es del 34 %, y de la media de América Latina y el Caribe, que es del 30 % (OECD, 2023[2]). Además, Perú tiene una base imponible ajustada debido a sus grandes sectores informales, lo que implica que este país no puede recaudar de manera eficaz los impuestos de consumo y sobre la nómina. El bajo cumplimiento de las obligaciones fiscales reduce los ingresos públicos. Aunque estos problemas tienen causas estructurales más amplias que van más allá del sistema de salud, limitan las posibilidades de satisfacer las necesidades sociales y de impulsar la inversión pública en infraestructura sanitaria. Por lo tanto, Perú debe buscar formas de incrementar los ingresos públicos para garantizar el financiamiento adicional de su sistema de salud. El aprovechamiento de los avances en eficiencia y la reducción del gasto innecesario en el sector sanitario ayudarán a movilizar recursos sanitarios adicionales para aportar mejoras en la infraestructura sanitaria.
El Ministerio de Economía y Finanzas tiene un control estricto sobre el presupuesto del SIS
El presupuesto público del SIS para la salud proviene de los recursos del gobierno central (del Ministerio de Economía y Finanzas), procedentes de los impuestos generales. Los presupuestos sanitarios de los gobiernos regionales y locales se financian principalmente mediante transferencias del gobierno central (94 %), donaciones y transferencias del SIS. Todos los flujos financieros del sector sanitario llegan en cascada a las oficinas administrativas del sector público que gestionan los recursos, denominadas “unidades ejecutoras” (UE). En el ámbito del gobierno regional, cada uno de los 24 gobiernos regionales constituye una unidad ejecutora y existen 142 unidades ejecutoras adicionales (algunos hospitales y redes de servicios principalmente). Por último, a nivel local, existen 199 unidades ejecutoras provinciales y 1.838 de distrito. Cada unidad ejecutora recibe fondos de diferentes instituciones. Con frecuencia, estos conllevan diferentes condiciones, mecanismos de presentación de informes e incluso diferentes metas de desempeño, lo que indica un complejo proceso presupuestario que no ayuda a lograr la transparencia.
La presupuestación se divide en pliegos. Si bien existen cinco unidades presupuestarias a nivel nacional en el sector público, que son el Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), el Seguro Integral de Salud (SIS), el Instituto Nacional de Salud y el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), cada gobierno regional es también una unidad presupuestaria. A su vez, los recursos de cada pliego se gestionan a través de unidades ejecutoras.
El Ministerio de Economía y Finanzas, en el marco del Decreto Legislativo 1440, presenta anualmente la Asignación Presupuestaria Multianual al Consejo de Ministros para su aprobación. Además, las unidades ejecutoras evalúan sus necesidades, según los gastos históricos, que los gobiernos regionales agregan para formular sus requisitos presupuestarios al Ministerio de Economía y Finanzas. En función de estos requisitos y de la Asignación Presupuestaria Multianual trienal, el MEF asigna un presupuesto inicial de apertura (PIA) a cada unidad ejecutora. Los fondos se asignan al SIS y a los gobiernos regionales. Con la descentralización de las competencias clave a las regiones, los gobiernos regionales disponen de la autonomía para constituir un plan presupuestario para su administración económica y financiera.
Más adelante, el PIA se ajusta durante la ejecución del presupuesto según las necesidades y el cumplimiento de criterios específicos, como el desempeño (Presupuesto Institucional Modificado, PIM). La ejecución del presupuesto empieza el 1 de enero y el PIM se actualiza mensualmente. Es importante señalar que el PIA es un presupuesto mínimo que no refleja la manera en la que se van a gastar los fondos, sino qué institución es responsable de tomar decisiones sobre la asignación de recursos y la gestión de los fondos durante el ejercicio económico.
Además, se pueden realizar otras transferencias durante el año. Esto ocurre sobre todo en el sector público, ya que el SIS transfiere recursos a las unidades ejecutoras para los proveedores de atención primaria y los hospitales, y también se producen transferencias del MEF vinculadas a las buenas evaluaciones de desempeño1. Como consecuencia, los PIM suelen ser más elevados que sus presupuestos iniciales debido a estas transferencias del SIS y el MINSA. En general, el PIA no refleja la manera en la que deben priorizarse los recursos ni la forma de conseguir el objetivo anual en materia de políticas. Se sabe que la ejecución de presupuestos por parte de las unidades ejecutoras es complicada debido a la insuficiente planificación y capacidad de gestión en los ámbitos de los gobiernos regionales y locales (OECD, 2017[3]).
Un análisis reciente elaborado por el Ministerio de Economía y Finanzas para el Plan Nacional de Cuidados integrales del cáncer muestra que, si bien el Programa Presupuestario de 2024 ha ido aumentando de 30.239.303 PEN en 2011 a 985.519.326 PEN en el año 2018, las tasas de ejecución fueron solo del 62 % en 2019 (MINSA, 2021[4]). Existen varios factores que explican la insuficiente ejecución presupuestaria. Entre ellos se incluyen la falta de capacidad regional y local para gestionar y planificar las actividades del sector sanitario, la escasez de personal sanitario y los problemas de retención, así como la rigidez presupuestaria. Las regiones están vinculadas al documento presupuestario general, el cual es muy detallado y está dividido en muchas partidas presupuestarias. Existe un gran control para prevenir las reasignaciones entre partidas presupuestarias. Esto implica que el MINSA, los gobiernos regionales o las unidades ejecutoras pueden tener fondos para una partida, pero necesitar fondos para otra y no pueden reasignar los fondos (OECD, 2017[3]). Recientemente y con el objetivo de aumentar la ejecución presupuestaria, el MEF ha reducido los retrasos en las transferencias presupuestarias. Es importante incrementar la puntualidad de las transferencias para dejar tiempo suficiente a la institución receptora para destinar los fondos.
El proceso presupuestario debe alejarse de los presupuestos históricos para cumplir mejor con las obligaciones de los servicios
El proceso presupuestario, que se basa en los presupuestos históricos, no garantiza que el SIS tenga acceso a recursos que se ajusten al número de afiliados y al costo real de la prestación de servicios sanitarios. Si bien la Ley de Financiamiento Público de los Regímenes subsidiado y semicontributivo de 2011 estableció que el SIS recibiría un financiamiento basado en la prima y el número de beneficiarios, esto nunca se ha aplicado en la práctica. El último estudio actuarial se llevó a cabo en 2015 con los datos de 2012. El estudio de 2015 estableció un costo previsto medio de 360 PEN por afiliado al año. En 2024, el gasto medio del SIS por afiliado fue de 96 PEN, una cifra tres veces inferior al costo previsto. No obstante, esta cantidad no incluye los costos recurrentes, como el capital y la mano de obra, que pagan los gobiernos regionales.
En el decenio pasado, los recursos financieros del SIS se cuadriplicaron prácticamente, pues pasaron de los 517 millones de soles peruanos en 2010 a los 2.483 millones en 2022 (Gráfico 4.4). Los recursos financieros del SIS aumentaron más rápido que los de EsSalud (Gráfico 4.5), pero los afiliados del SIS se duplicaron entre 2020 y 2022, mientras que los de EsSalud aumentaron un 46 % en el mismo período.
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), Gerencia Central de Gestión Financiera (GCGF).
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), Gerencia Central de Gestión Financiera (GCGF).
Perú debe abstenerse de asignar presupuestos basados en los gastos históricos para los costos variables a fin de reflejar mejor sus obligaciones de los servicios. Esto es aún más importante si se tiene en cuenta la notable expansión de la cobertura sanitaria obligatoria en el último año. Es posible que el Ministerio de Salud y el Ministerio de Economía y Finanzas quieran realizar un nuevo estudio actuarial para asegurarse de que el SIS reciba un presupuesto que se ajuste mejor al número de afiliados. El seguro social de salud (EsSalud) es un ejemplo de buena práctica en este sentido, pues se llevaron a cabo estudios actuariales periódicos para analizar los datos epidemiológicos y predecir el costo previsto de la atención.
Existen distintas formas de conseguir una mayor eficiencia en el sistema peruano de salud
El aumento del uso del financiamiento basado en los resultados en favor de las prioridades sanitarias clave y los paquetes de prestaciones sanitarias
Además de los presupuestos históricos, Perú emplea los presupuestos por resultados como estrategia pública de gestión para introducir incentivos a las entidades públicas de cara a la consecución de resultados, lo que mejora la calidad del gasto público. El programa de presupuestos por resultados (PpR) se puso en marcha en 2007 como parte de la reforma del Sistema Nacional de Presupuesto iniciada por el MEF. Esta iniciativa marcó una transición de los métodos de presupuestación tradicionales, que asignaban recursos sobre una base histórica, sin una clara evaluación de las necesidades (como los recursos humanos y los bienes y servicios), a un enfoque centrado en la productividad y el desempeño. El objetivo global era mejorar la eficacia del gasto público mediante la adaptación de la asignación de recursos a las prioridades gubernamentales y su vinculación a metas concretas. El programa se centra en identificar la combinación adecuada de insumos para conseguir los diferentes productos intermedios, algo que supone un gran avance.
En 2024, los programas de PpR representaron el 40 % del presupuesto sanitario total. Los programas de presupuestos pueden ser programas presupuestarios orientados a resultados (PPoR) y programas presupuestarios institucionales (PPI). El objetivo de los PPoR es conseguir resultados en la población y su entorno, y son multisectoriales e intergubernamentales por naturaleza, mientras que los PPI pretenden conseguir resultados sectoriales y objetivos estratégicos institucionales. En 2024, hubo 12 programas en los que se implicó al sector sanitario. Nueve fueron PPI, en los cuales el Ministerio de Salud ejerció el liderazgo estratégico y operacional, por ejemplo, en el ámbito de la salud de la madre y del recién nacido, la tuberculosis y el VIH, las enfermedades no transmisibles, el cáncer o la salud mental (Cuadro 4.1). Además, participó en la gestión de los productos relacionados con la función de salud a través de tres PPoR: la reducción de la vulnerabilidad y la atención de emergencias por desastres, el desarrollo en la primera infancia y la reducción de la violencia contra las mujeres.
Nota: La ejecución presupuestaria se calculó mediante el uso de datos del Sistema Integrado de Administración Financiera (SIAF).
Fuente: CGR (2023[5]), Informe sobre presupuesto por resultados (PpR) en el Perú para el Informe de Auditoría a la Cuenta General de la República, Contraloría General de la República, https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/4922923/Informe%20T%C3%A9cnico%20002-2023-CG-OBANT%20-%20Programas%20Presupuestales.pdf (consultado el 17 de abril de 2024).
El PpR estableció la rendición de cuentas del gasto público, mecanismos para la generación de datos relacionados con los resultados o productos. Introdujo la formulación de políticas con base empírica y el uso de indicadores de desempeño para dirigir el proceso presupuestario. Sin embargo, el documento del presupuesto está concebido de forma muy detallada, lo que no deja autonomía al MINSA ni a las autoridades regionales para gestionar los fondos y tomar medidas correctivas (OECD, 2017[3]).
Las evaluaciones del programa de PpR en el sector sanitario indican resultados positivos en cuanto a mejora de los presupuestos sanitarios en ámbitos concretos y unos mejores resultados en materia de salud. En el ámbito de la salud materna e infantil, el PpR derivó en un aumento de los partos en establecimientos de salud asistidos por trabajadores cualificados, que pasó del 89,2 % en 2014 al 93,2 % en 2021, un aumento que adquirió un ritmo mayor entre las mujeres que viven en zonas rurales (del 68,5 % en 2013 al 81,1 % en 2021). Otra de las mejoras fue la disminución de la prevalencia de la anemia en el porcentaje de niños de entre 6 meses y tres años de edad, que pasó del 46,4 % en 2013 al 38,8 % en 2021, como resultado del programa sobre nutrición articulada (INEI, 2022[6]).
Aunque la implementación del PpR supone un avance muy positivo, los programas están desconectados de otros paquetes de prestaciones como el PEAS y el FISSAL, que se siguen basando en la metodología de presupuestos históricos. Según un análisis reciente de la OMS, aproximadamente el 40 % de los servicios cubiertos por el PEAS no forma parte del PpR (WHO, 2020[7]). Asimismo, el diseño actual del PpR no promueve la atención centrada en las personas, sino que se enfoca en problemas de salud concretos y en intervenciones sanitarias verticales. En el caso de los paquetes de prestaciones sanitarias u otras prioridades clave de salud, Perú podría incorporar el uso de los mecanismos de financiamiento de PpR para mejorar la eficiencia, al tiempo que se da a las autoridades regionales cierta flexibilidad en la gestión de fondos. Además, el PpR podría añadir un mayor énfasis en las actividades relacionadas con la atención integrada, otra prioridad clave de la agenda política.
Replanteamiento de los sistemas de pago y prestación de servicios de los hospitales
En 2023, se registraron en el RENIPRESS (el Registro Nacional de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud) 25.349 establecimientos de salud, tanto públicos como privados, 616 de los cuales eran de nivel II (558 pequeños hospitales) y de nivel III (44 grandes centros hospitalarios y especializados). Según los análisis realizados por el MINSA, el sector hospitalario dentro de la red del SIS se considera más vulnerable que el sector de atención primaria. Se considera que todas las unidades hospitalarias en 16 de 25 regiones cuentan con infraestructura inadecuada para garantizar una atención correcta a los pacientes. Además, las pruebas anteriores indican la ineficiencia en la asignación en el sistema peruano de salud, con una baja productividad en los establecimientos de salud de nivel III y nivel II (World Bank, 2021[8]). Para mejorar la eficiencia, Perú podría reconvertir los pequeños hospitales en establecimientos de atención intermedia para consolidar los recursos (como el personal, el equipo y la infraestructura) en centros hospitalarios más grandes. El fomento de la aplicación de la telesalud (sobre todo el uso de los servicios de especialistas a distancia) y la clasificación de pacientes según el nivel de urgencia serán necesarios para no comprometer el acceso a la atención a cuadros agudos para pacientes de zonas remotas. En la misma línea, la expansión del transporte médico de las zonas rurales a hospitales generales mejor equipados en zonas urbanas también será fundamental para garantizar el acceso oportuno a la atención de urgencia. Estas reformas ayudarían a conseguir una mejor eficiencia en la asignación. La especialización y la concentración de los servicios hospitalarios es una reforma que muchos países de la OCDE han llevado a cabo para conseguir una mejora de la eficiencia, así como para impulsar el acceso y la calidad de la atención (por ejemplo, Dinamarca y Portugal).
Perú también ha establecido hospitales de asociación público-privada (APP) dentro de las redes del SIS y de EsSalud, respectivamente. Estas son instituciones públicas con autonomía administrativa, financiera y para la gestión de activos contratadas bajo dirección privada. Los servicios hospitalarios se ofrecen de manera conjunta por partes públicas y privadas que comparten riesgos financieros, técnicos y operacionales. El objetivo global es mejorar el desempeño general en el sector sanitario y también garantizar que los fondos privados financiarán un nuevo conjunto de inversiones hospitalarias urgentes. En general, existen cinco proyectos de salud de APP en Perú, los cuales han contribuido a mejorar el acceso a servicios de calidad, tal y como demuestra el Instituto Nacional de Salud del Niño de San Borja, cuyo contrato de AAP tiene como fin la gestión de diez servicios no médicos.
Las transferencias de pagos del SIS a las autoridades regionales constan de dos componentes. El pago básico es un mecanismo de pago por servicio prestado y el componente adicional se basa en un pago por paquete de servicios quirúrgicos. El último componente se introdujo en 2024 e incluye pagos por cesárea, tratamiento de cataratas de tipo extracapsular y facoemulsificación, reparación convencional de hernia inguinal en paciente adulto, colecistectomía convencional y laparoscópica en pacientes adulto. En 2023, los pagos empezaron a realizarse a través de la adquisición previa del servicio, por medio de un mecanismo de pago prospectivo. Los cambios actuales en los pagos de los hospitales son pasos positivos para una atención mejor normalizada y limitan los incentivos a la sobreproducción.
Para mejorar la eficiencia, muchos países de la OCDE también han introducido un sistema de pago prospectivo basado en casos según los grupos relacionados de diagnóstico (GRD) para pagar por la actividad hospitalaria. Con los GRD, los pacientes se aglutinan en diferentes grupos de pacientes que reflejan la intensidad de recursos utilizados del tratamiento. A los distintos GRD se asocian diferentes ponderaciones que reflejan los costos medios de tratamiento. Después del alta, el hospital recibe un pago que refleja la ponderación del GRD. Perú debe considerar la opción de desarrollar un sistema de pago mixto para los hospitales, que combine el pago por servicio prestado y el pago por paquete de servicios, y que progresivamente se adapte mediante el uso de grupos relacionados de diagnóstico (GRD). Como demuestra la labor anterior de la OCDE en materia de sistemas de pago, esto requeriría un sistema de contabilidad de costos hospitalarios detallado y un control meticuloso de la calidad de la atención.
El refuerzo de los planes de adquisición ayudaría a resolver la escasez de medicamentos
La Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), que forma parte del Ministerio de Salud, regula los productos farmacéuticos, los dispositivos médicos y otros productos relacionados con la salud para los diferentes subsistemas de atención sanitaria de Perú. Esta responsabilidad abarca la regulación de la fabricación, la importación, la exportación, el almacenamiento, la distribución y la comercialización de estos productos. La DIGEMID también es responsable de evaluar los productos, inspeccionar los establecimientos farmacéuticos y de expedir certificados y documentos pertinentes. Además, esta Dirección desempeña una función clave en la farmacovigilancia, en el acceso a los medicamentos y en el uso correcto y racional de los medicamentos.
El MINSA, a través de la DIGEMID y en coordinación con las diferentes entidades del sector público de salud (EsSalud y la dirección de Salud de las Fuerzas Armadas) establece una sola lista nacional de medicamentos esenciales (el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales o PNUME). El PNUME abarca aproximadamente el 80 % de la carga de enfermedades y, en 2023, incluía 796 medicamentos esenciales, que deberían estar cubiertos por todos los subsectores públicos. El PNUME se actualiza cada dos años, durante los cuales se presentan específicamente listas complementarias (cáncer, salud mental, VIH, etc.) y se añaden finalmente al PNUME.
En el caso del sector público, existen dos principales compradores: el Centro Nacional de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud (CENARES), en representación del MINSA, y la Central de Abastecimiento de Bienes Estratégicos (CEABE), en representación de EsSalud. Algunos grupos de medicamentos se adquieren de forma centralizada a través de dos mecanismos principales:
La adquisición centralizada para la compra de productos estratégicos, que el MINSA ofrece a todos los ciudadanos del país como un derecho de salud pública, independientemente de su condición socioeconómica o de su seguro. Este es el caso de las vacunas, los tratamientos contra la tuberculosis o el VIH/sida, los medicamentos y los suministros para combatir enfermedades metaxénicas como la malaria, el dengue, el zika o el chikungunya, entre otras. El CENARES adquiere y distribuye de forma directa estos medicamentos (Ugarte Ubilluz, 2019[9]).
Las compras corporativas para la adquisición de productos no estratégicos, entre los que se incluyen algunos de los medicamentos de uso más frecuente, como los antibióticos, los antiinflamatorios, los antihipertensores, los antidiabéticos, los antiulcerosos o los sedantes. El presupuesto para estos medicamentos se asigna a cada entidad sanitaria del territorio nacional (hospitales, unidades ejecutoras y direcciones regionales de salud). En primer lugar, los hospitales, las clínicas o los gobiernos regionales interesados en este régimen presentan su demanda anual de medicamentos a la DIGEMID, que recopila una lista de los posibles medicamentos para su compra. A continuación, el CENARES realiza subastas inversas, en las que se establece un precio máximo y se permite a los proveedores presentar ofertas más bajas de manera competitiva para garantizar los mejores precios para cantidades concretas. El proceso concluye cuando cada entidad o gobierno regional que participa formaliza los acuerdos de compra con los proveedores que ofrecen las mejores condiciones en cuanto a precio y cantidad. Este mecanismo ofrece la ventaja de unificar las compras de los diferentes subregímenes: los sistemas de salud de los gobiernos regionales, las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional, así como EsSalud (Ugarte Ubilluz, 2019[9]). En el caso de los medicamentos para enfermedades raras y oncológicas, que a menudo corresponden a pequeñas cantidades y de proveedores específicos, cada entidad sanitaria los compra directamente y dependen del presupuesto asignado por el MEF (Ugarte Ubilluz, 2019[9]).
Los datos de SUSALUD muestran que, en 2022, la categoría de quejas más frecuente estaba relacionada con las dificultades para acceder a los servicios sanitarios (28,6 %) y, en particular, para acceder a los medicamentos o productos sanitarios (22,2 %) (SUSALUD, 2022[10]). La falta de medicamentos disponibles en los establecimientos públicos suele derivar en que los pacientes tengan que comprar los medicamentos con prescripción directamente en farmacias privadas. No es de extrañar que, mediante el uso de los datos de la ENAHO, la DIGEMID ha calculado que la categoría de medicamentos constituía el mayor porcentaje de los gastos directos en salud en los años 2020 y 2021, un 36,5 % y un 32,2 %, respectivamente (DIGEMID, 2022[11]).
La falta de acceso a los medicamentos como consecuencia de la escasez en los establecimientos públicos de salud se ve reflejada en el indicador publicado por el Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico-Quirúrgicos (SISMED), que mide la proporción de medicamentos esenciales con un stock mayor o igual a dos meses de stock disponible del consumo promedio mensual ajustado, para los establecimientos pertenecientes al MINSA y los gobiernos regionales. Según este indicador, en febrero de 2024, se consideraba que el 20 % o más de los establecimientos sanitarios de más de la mitad de las regiones tenía un stock insuficiente o no tenía stock (Gráfico 4.6). Aunque este indicador se emplea como base para elaborar los planes de adquisición, el SISMED calcula este dato a finales de mes mediante la consolidación de la información que recibe de los gobiernos regionales, lo que implica que los planes de adquisición se suelen elaborar con información desactualizada en lugar de responder a las necesidades actuales. Podemos encontrar avances en este ámbito en los establecimientos de EsSalud en Lima y Callao, donde un sistema para la gestión de los inventarios permite ver los stocks disponibles en tiempo real. Además, la interoperabilidad con los registros sanitarios electrónicos permite a EsSalud medir el grado de dispensación de los medicamentos prescritos a los pacientes (Videnza Consultores, 2020[12]; Videnza Consultores, 2021[13]; Videnza Consultores, 2022[14]; Movimiento Salud 2030, 2021[15]).
Otros de los motivos de la escasez son los retrasos de las unidades ejecutoras del MINSA y los gobiernos regionales a la hora de elaborar y presentar sus demandas al CENARES, lo que ocasiona retrasos tanto en la elaboración de presupuestos como en la adquisición. Según el MINSA, aunque el mecanismo de compras corporativas ha mejorado la asequibilidad de los productos (al agregar demanda y reducir los precios), también ha contribuido a la escasez de medicamentos en los establecimientos públicos de salud, ya que estas adquisiciones exigen que los gobiernos regionales y locales, los cuales a menudo carecen de recursos y conocimientos técnicos, formalicen sus propios acuerdos de adquisición con los proveedores en la fase final. Además, en el caso de aquellos medicamentos que deben adquirir directamente los gobiernos locales, como es el caso una vez que se ha informado de la falta de stock, la compleja normativa sobre adquisición pública y la falta de capacidad administrativa a nivel regional también provocan retrasos en las adquisiciones (Videnza Consultores, 2020[12]; Videnza Consultores, 2021[13]; Videnza Consultores, 2022[14]; Movimiento Salud 2030, 2021[15]).
Perú debería reforzar la planificación para la adquisición de medicamentos a través de sistemas de información que permitan realizar una mejor estimación de la demanda sanitaria para que el sistema pueda responder de manera oportuna. Los datos de los registros sanitarios electrónicos y del SISMED podrían emplearse para controlar la dispensación y prever la escasez, de manera que se pueda notificar a las autoridades y estas puedan participar en la adquisición. Asimismo, el MINSA podría incrementar la gestión para respaldar a las regiones con planificación o capacidad administrativa insuficientes para llevar a cabo sus compras. Los acuerdos de compra de productos no estratégicos podrían estar respaldados o delegados a nivel central, como se hace con la adquisición centralizada para la compra de productos estratégicos (utilizados para intervenciones de salud pública), los cuales el CENARES compra directamente.
Fuente: SISMED (2024[16]), Resultado del indicador ficha No31 por región del marco de los Convenios de Gestión 2024, https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiMmNjNTBmOWItZWM3NS00YTgxLTk5M2ItOGNjNWEyOTU3ODczIiwidCI6IjM0ZjMyNDE5LTFjMDUtNDc1Ni04OTZlLTQ1ZDYzMzcyNjU5YiIsImMiOjR9.
Hay margen para una mayor disponibilidad de genéricos
El desarrollo de los mercados de genéricos es una oportunidad para aumentar la eficiencia en el gasto farmacéutico y reducir los pagos directos para los pacientes. La infrautilización de medicamentos genéricos puede ser una fuente importante de ineficiencia, pues estos tienen los mismos efectos terapéuticos que las alternativas de marca, pero normalmente son mucho más baratos. En 2019, la DIGEMID realizó una evaluación de la disponibilidad de medicamentos genéricos con DCI en relación con un conjunto de 79 medicamentos esenciales en farmacias privadas. En todas las regiones, menos en Lima, la disponibilidad media de medicamentos genéricos en farmacias privadas era del 42 %, es decir, en promedio, el 42 % de los 79 medicamentos estaba disponible como genéricos en una farmacia privada, mientras que en Lima era del 40,5 %. La disponibilidad de medicamentos variaba mucho según la farmacia, entre el 1 % y el 76 %. La disponibilidad de medicamentos genéricos en farmacias privadas también variaba mucho según la región y oscilaba entre un promedio del 29 % en Pasco y del 71 % en Tumbes. Además, de los medicamentos evaluados, el 61 % estaban en stock en menos del 50 % de las farmacias (Congreso de la República, 2019[17]).
En octubre de 2019, el decreto de urgencia núm. 007‑2019 obligó a que las farmacias privadas tuvieran genéricos en stock de 34 medicamentos esenciales. En mayo de 2024, la ley núm. 32 033 20 impuso la obligatoriedad de que las farmacias privadas y los establecimientos sanitarios mantuviesen un 30 % de su stock en genéricos para 434 medicamentos esenciales. Esta ley supone un paso en la dirección correcta hacia la reducción de los gastos directos y hacia la consecución de una mayor eficiencia en línea con la de los países de la OCDE, en los que los genéricos conforman, en promedio, el 53 % del volumen que se vende en los mercados de las farmacias comunitarias.
Mayor consolidación de las evaluaciones de tecnologías en salud para realizar evaluaciones económicas de forma más sistemática
Perú ha adoptado medidas importantes en el desarrollo de su capacidad para evaluar las tecnologías sanitarias. En 2015, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de EsSalud empezó a llevar a cabo exámenes sistemáticos relacionados con los dispositivos, los equipos y los medicamentos. Además, el Centro de Evaluación de Tecnologías en Salud (CETS), que pertenece al Instituto Nacional de Salud (INS) ha realizado anteriormente varias evaluaciones de tecnologías sanitarias para el Ministerio de Salud, aunque parece que estas evaluaciones han sido de carácter informativo, es decir, no ofrecían una decisión en cuanto a si la tecnología se recomendaba o no (Taype-Rondan et al., 2022[18]).
En 2020, se creó la Red Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RENETSA) con el objetivo de coordinar y armonizar las actividades de evaluación de tecnologías sanitarias en los diferentes sectores del sistema peruano de salud. La RENETSA está formada por la DIGEMID, el IETSI y el CETS-INS, y está dirigida por este último. La creación de la RENETSA representa un paso significativo hacia la consolidación de las prácticas de evaluación de tecnologías sanitarias en Perú, con lo que se promueve el uso eficiente de los recursos sanitarios. Asimismo, en febrero de 2022, se publicó, a través de la Resolución ministerial núm. 112-2022/MINSA, un documento técnico en el que se describía la metodología que debía seguir la RENETSA a la hora de llevar a cabo la evaluación de las tecnologías sanitarias.
Desde 2021, la Ley del Cáncer depositó la responsabilidad en la RENETSA de evaluar los costosos medicamentos oncológicos no incluidos en el PNUME, sus listas complementarias o los dispositivos médicos que son necesarios para el tratamiento de enfermedades oncológicas, sujetas a la evaluación de múltiples criterios (como el análisis de la carga de enfermedades, el impacto terapéutico, el perfil de seguridad, el nivel de innovación, la equidad y las necesidades no satisfechas). En el proceso participan diferentes partes interesadas (entre ellas, organismos gubernamentales, instituciones académicas y proveedores de servicios de salud) y las recomendaciones derivadas de esta evaluación de múltiples criterios sobre las tecnologías sanitarias es vinculante para la cobertura de estas tecnologías en todo el sector público. Además, se han establecido umbrales de costos elevados para dar prioridad a los productos farmacéuticos que requieren el desarrollo de evaluaciones de tecnologías sanitarias. De igual manera, la modificación de la Ley sobre Enfermedades Raras y Huérfanas establece que las tecnologías sanitarias para el tratamiento de estas enfermedades también se analizarán mediante evaluaciones de múltiples criterios sobre las tecnologías sanitarias por parte de la RENETSA. En diciembre de 2023, se habían presentado 170 solicitudes de evaluaciones de tecnologías sanitarias y la RENETSA había publicado 20 recomendaciones para la cobertura y el uso de tecnologías oncológicas de costos elevados.
Hasta el momento, solo la DIGEMID2 ha llevado a cabo evaluaciones económicas de medicamentos oncológicos como parte de sus evaluaciones, mientras que las realizadas por el IETSI y el CETS se centran en la seguridad, la eficacia y la eficacia clínica. En 2022, la DIGEMID estableció el primer umbral de rentabilidad3 para el análisis de las intervenciones, las tecnologías sanitarias y los productos farmacéuticos (Fernandez-Navarro, Gonzales-Saldaña and Araujo-Castillo, 2022[19]; Saldarriaga, 2023[20]), aunque su grado de uso no está claro. La integración de las evaluaciones económicas en las prácticas habituales de evaluación de las tecnologías sanitarias podría mejorar la toma de decisiones para el reembolso de medicinas, especialmente en vista de los elevados precios de los nuevos medicamentos para enfermedades raras y oncológicas.
En Perú, la Dirección General de Personal de la Salud desarrolla recursos humanos para las políticas sanitarias y lleva a cabo el control y la evaluación de los recursos humanos existentes en el sector sanitario en virtud del Decreto Supremo núm. 008‑2017‑SA. Además, las direcciones regionales de salud tienen regiones destinadas a la gestión de recursos humanos a nivel local, aunque estas regiones no se encargan explícitamente de evaluar las necesidades.
La proporción de médicos por habitante es más de la mitad de la media de la OCDE
Entre 2013 y 2022, la cantidad de médicos por cada 1.000 habitantes aumentó un 27 %. A pesar de estas mejoras, la proporción de médicos por habitante se mantuvo por debajo de la media de la OCDE. En 2022, Perú contaba con 1,6 médicos por cada 1.000 habitantes, una cifra ligeramente inferior a la media de la región de América Latina y el Caribe (2) y más de la mitad de la media de la OCDE (3,8). De igual forma, la proporción de médicos de cabecera en Perú es muy baja. El número de médicos de atención primaria por cada 1.000 habitantes aumentó de 0,2 a 0,3 habitantes de 2009 a 2020, en comparación con el aumento de 0,9 a 1,2 por cada 1.000 habitantes de 2000 a 2020 en los países de la OCDE (OECD, 2022[21]). Perú también se enfrenta al problema de la mala distribución de los trabajadores sanitarios entre las distintas zonas geográficas. En 2021, solo el 9,8 % de los médicos se encontraba en zonas rurales, un porcentaje que ha ido reduciéndose progresivamente desde 2013, cuando era del 15 % (MINSA, 2022[22]).
La profesión de enfermería está en expansión, pero sigue siendo inferior a la media de la OCDE
Actualmente, existen 114.000 enfermeros en el país, lo que equivale a casi dos enfermeros por cada 100.000 habitantes. Más del 70 % del personal de enfermería trabaja en establecimientos de salud del MINSA o del gobierno regional; el 17 %, en establecimientos de EsSalud; y el 7 %, en establecimientos privados.
En 2022, Perú declaró contar con 2 enfermeros por cada 1.000 habitantes, una densidad que contrasta enormemente con la media de la OCDE, de 9,1, y que solo está por encima de la de Colombia (1,6). Si bien Perú figura como uno de los países con menor proporción de enfermeros per cápita de la OCDE, el número de enfermeros por cada 1.000 habitantes aumentó un 68 % entre 2013 y 2022. Esta tendencia indica grandes mejoras en la disponibilidad del personal de enfermería en Perú. No obstante, la distribución desigual entre las zonas rurales y urbanas sigue una tendencia similar a la observada con los médicos, ya que en 2021 solo el 14 % de los enfermeros trabajaban en zonas rurales (MINSA, 2022[22]).
En los últimos 20 años, el número de equipos de atención primaria creció rápidamente en Perú. El número de equipos de atención primaria creció un 38 % en el último decenio, pues alcanzó los 0,30 equipos por cada 1.000 habitantes en 2020 (OECD, 2020[23]).
Para mejorar la retención de los trabajadores sanitarios, es necesario invertir en la planificación de la mano de obra y en estructuras de incentivos adecuadas
En Perú, se han aplicado políticas en materia de recursos humanos de salud para abordar los desequilibrios geográficos en la distribución de la atención sanitaria y reducir las diferencias entre las zonas rurales y urbanas. Entre ellas se incluye la creación del Registro Nacional del Personal de la Salud (INFORHUS) en 2013 para controlar de forma adecuada el nivel de mano de obra y planificarse para cubrir las necesidades actuales y futuras. Además, el programa Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud (SERUMS) requiere que los profesionales sanitarios que buscan empleo en el sector público realicen prácticas en zonas urbanas marginales o en zonas rurales, normalmente durante un año. El SERUMS regula la práctica de varios trabajadores sanitarios, entre ellos, los médicos, los enfermeros, los dentistas, los obstetras o los psicólogos. En 2024, existen un total de 8.048 puestos presupuestados para profesionales sanitarios que realizan servicios del SERUMS en establecimientos sanitarios ubicados en aproximadamente 2.294 de los distritos más pobres del país. El servicio del SERUMS es un requisito obligatorio para solicitar empleo en entidades públicas, para seguir programas de especialización profesional y para recibir becas públicas. La evaluación anterior indica que solo el 25 % de estos profesionales permanecen en el sector público un año después de terminar sus prácticas en el SERUMS (OECD, 2017[24]). Otras pruebas muestran que la falta de suministros y de equipo médico, así como la carga de trabajo excesiva (tanto de trabajo clínico como administrativo), son los principales problemas que expresan los médicos del programa SERUMS (Taype-Rondan et al., 2016[25]).
Perú también ha intentado incrementar las competencias de los médicos en la medicina familiar y comunitaria a través del desarrollo del Programa Nacional de Formación en Salud Familiar y Comunitaria (PROFAM). El Ministerio de Salud aplica el PROFAM a través de la Escuela Nacional de Salud Pública. El diploma en medicina familiar y salud comunitaria ofrece un enfoque exhaustivo e integrado con respecto a la atención. Incluye la capacitación estratégica en ámbitos como la salud mental, la salud pública y la gestión pública. Si bien esta capacitación no es obligatoria para la práctica de atención primaria, es un requisito necesario para recibir una bonificación económica al ejercer en las prácticas de atención primaria. Según la información proporcionada por el MINSA, hubo cinco medidas de capacitación ejecutadas en la modalidad de autoformación del PROFAM en 2017, con un total de 23.512 participantes. En la segunda fase, celebrada en 2018, se ejecutaron 21 medidas de capacitación, con un total de 74.994 participantes.
La emigración de trabajadores sanitarios es un factor impulsor que explica la escasez de mano de obra sanitaria en Perú. Según la encuesta ENSUSALUD, alrededor del 7 % de los trabajadores sanitarios pretenden emigrar, sobre todo debido al síndrome de agotamiento, a las malas condiciones de trabajo y a los bajos salarios. Estos factores suponen importantes obstáculos a la hora de atraer y retener a los trabajadores sanitarios en el sector público y en las zonas remotas. Cabe señalar que existen diferencias salariales entre las regiones, en detrimento de los trabajadores sanitarios de las zonas rurales. Por ejemplo, el salario medio mensual del personal de enfermería de las zonas urbanas es de 2.981 PEN, en comparación con los 2.818 PEN de las zonas rurales. El salario medio mensual de los médicos de las zonas urbanas es de 6.208 PEN, en comparación con los 5.430 PEN de las zonas rurales. Perú debe implementar estructuras de incentivos adecuadas para mejorar la selección y la retención de trabajadores sanitarios. Una de las opciones que se debe estudiar es ofrecer un mayor nivel de incentivos financieros que el que se ofrece actualmente (que era de 1.850 PEN y 1.350 PEN mensuales en el caso de los médicos y enfermeros, respectivamente, en 2024) para atraerlos y retenerlos en zonas desatendidas. Algunos países de la OCDE, como Chile, combinan los incentivos financieros y no financieros para atraer y retener a los médicos en comunidades desatendidas.
Uno de los aspectos que puede explicar los problemas a la hora de acceder a los servicios del SIS o de EsSalud es el uso extendido de la “doble práctica”, lo que implica que muchos médicos dividen su tiempo entre la práctica pública y la privada. Aunque la normativa prohíbe a los médicos tener más de un trabajo en el sector público, los médicos tienen la oportunidad de asumir tareas adicionales en el lucrativo sector privado. El incentivo para los médicos es obtener mejores ingresos, en vista de los bajos salarios públicos. Perú debe controlar y regular adecuadamente la doble práctica. En 2023, SUSALUD presentó la Plataforma Nacional de Turnos Asistenciales, denominada TuASUSALUD, en la que los ciudadanos pueden acceder a los horarios programados del personal sanitario tanto en centros públicos como privados, con lo que mejora la transparencia y se evita que los médicos tengan turnos en distintos lugares al mismo tiempo. Entre los países de la OCDE que han tomado medidas para incrementar el tiempo que los médicos dedican a tratar a los pacientes en el sector público se incluyen Irlanda e Israel. Parte de sus estrategias incluye un aumento del salario para los médicos públicos que renuncien a la opción de trabajar en el sector privado. Otra opción que se puede estudiar es permitir a los médicos tener más de un trabajo en el sector público. En el contexto de la emergencia del dengue, el gobierno ha publicado el Decreto Supremo n° 004‑2024‑SA, que permite a los médicos especialistas y enfermeros tener, con carácter temporal, más de un puesto en el sector público. La autorización debe mantenerse a largo plazo para solucionar la escasez de trabajadores sanitarios en el sistema peruano de salud.
Además, Perú debería invertir en las profesiones relacionadas con la enfermería. Existen multitud de pruebas internacionales que respaldan la transferencia de funciones tradicionalmente desempeñadas por médicos a enfermeros y otros profesionales sanitarios aliados. Un primer paso sería formar a más personal de enfermería e invertir en formación práctica avanzada. EN 2022, el 80 % de los países miembros de la OCDE había aumentado o planeaba aumentar las capacidades formativas en educación sobre enfermería. El objetivo de esta estrategia es solucionar la escasez de médicos y reducir la presión sobre ellos. Los trabajadores sanitarios comunitarios ofrecen otra posible vía para que Perú lleve a cabo la prevención y la promoción de la salud, a través de la comunicación con las comunidades en su propio idioma y la reducción de las diferencias entre la medicina tradicional y la moderna. La implicación de los trabajadores sanitarios comunitarios es especialmente importante para respaldar la prestación de atención de salud en las regiones de los Andes y el Amazonas, que son zonas muy remotas con poblaciones de origen indígena. Hasta la fecha, la formación y la participación de los trabajadores sanitarios comunitarios no se han formalizado en Perú.
El diseño de políticas eficaces de recursos humanos sanitarios requiere, sobre todo, datos de alta calidad y exhaustivos que puedan utilizarse para supervisar la dinámica del mercado laboral sanitario y evaluar la repercusión de las políticas. Las experiencias a nivel mundial subrayan la importancia de las inversiones en sistemas de información que ofrezcan datos fiables y actualizados sobre los recursos humanos en el ámbito de la salud. Esto sirve de base para el desarrollo de políticas e investigaciones adicionales. En Perú, tanto el Ministerio de Salud como las autoridades regionales emplean INFORHUS para evaluar las necesidades de recursos humanos en salud. No obstante, no suele haber datos disponibles sobre los trabajadores sanitarios empleados en subsistemas, debido a la falta de requisitos en cuanto a presentación de informes de los proveedores privados y EsSalud. La falta de datos sobre la disponibilidad de los trabajadores sanitarios en otras subregiones socava los esfuerzos por evaluar las necesidades de recursos humanos en salud. Esto explica en parte por qué Perú no publica de forma periódica trabajos recientes centrados en la evaluación de recursos humanos en salud. Los últimos informes en los que se analizaban la oferta y la demanda de especialistas y en los que se evaluaban las metas regionales se publicaron en 2011 y 2013.
El MINSA también podría prestar apoyo a las autoridades regionales que carezcan de la escala y la capacidad técnica y financiera suficientes para evaluar sus propias necesidades y formular opciones de políticas. Tras la evaluación en 2013 de las metas en materia de recursos humanos regionales en salud hasta 2015, el Ministerio de Salud publicó un conjunto de notas de orientación técnica en 2014. Estas se publicaron para exponer los enfoques metodológicos que pueden utilizarse para calcular las carencias de recursos humanos sanitarios en la atención primaria, secundaria y terciaria. Esta es una buena práctica que el MINSA debería replicar.
Aunque el panorama de las políticas nacionales en cuanto a RAM ha experimentado importantes mejoras, sigue habiendo carencias en la implementación práctica de las políticas
Aunque los antibióticos han mejorado de forma significativa la salud de la población, su uso excesivo ejerce una presión selectiva en los microorganismos que conduce a la RAM. En los últimos 20 años, Perú mostró las mayores tasas de crecimiento en consumo total de antibióticos. En Perú, el consumo total de antibióticos se duplicó con creces, pues pasó de 4,5 DDD por cada 1.000 habitantes al día en el año 2000 a 10 DDD por cada 1.000 habitantes al día en 2015. En comparación, en la OCDE, durante el mismo período, el consumo total creció de media en todos los países un 9 %, pues pasó de 21,4 a 23,3 DDD por cada 1.000 habitantes y día. En general, se prevé que las proporciones de resistencia, promediadas en 12 combinaciones prioritarias de antibióticos y bacterias, aumenten en Perú en 1,7 puntos porcentuales entre 2019 y 2035, en comparación con una reducción promedio de 1 punto porcentual en toda la OCDE. Para 2035, las tasas de RAM en Perú serán, de media, del 27 %, en comparación con el 20 % de los países de la OCDE y con el 30 % de los países de América Latina y el Caribe (Gráfico 4.7).
Nota: En los países situados a la izquierda de este gráfico, las proporciones de resistencia son mayores en 2035, en comparación con 2019. En los países situados a la derecha, las tasas son inferiores en 2035. Por lo demás, los países se ordenan de izquierda a derecha en función de las proporciones ascendentes de resistencia en 2019. Las medias de los distintos grupos de países no están ponderadas.
Fuente: OCDE (2023[26]), Embracing a One Health Framework to Fight Antimicrobial Resistance, https://doi.org/10.1787/ce44c755-en.
Perú ha experimentado avances en la implementación de políticas para reforzar la resiliencia de su sistema de salud a la RAM. El plan multisectorial para combatir la resistencia a los antimicrobianos para 2019-2021 se aprobó en virtud del Decreto Supremo 010‑2019‑SA. Actualmente, se está desarrollando un nuevo plan para 2024-2026. Además, Perú ha creado una Comisión Multisectorial permanente contra la RAM a través del Decreto Supremo 010‑2019‑SA. El objetivo de esta comisión es mejorar los sistemas de vigilancia para supervisar el progreso hacia la consecución de las metas nacionales. El portal del Instituto Nacional de Salud ofrece acceso público a la información sobre el uso de antibióticos y sobre la RAM.
Cabe destacar que Perú está avanzando hacia el enfoque de “Una sola salud” mediante el desarrollo de un sistema de vigilancia integrado contra la RAM que abarca cuatro sectores principales: salud, agricultura, producción y medio ambiente. Estos sectores abarcan la salud humana, la salud animal, la alimentación y el medio ambiente. El MINSA participará, junto con el Ministerio de Desarrollo Agrario y Riego, el Ministerio del Ambiente y el Ministerio de la Producción. El sistema de vigilancia integrado está impulsado por el desarrollo de una nueva “Ley marco para la contención de la resistencia a los antimicrobianos en el marco del enfoque ‘Una sola salud’”. El objetivo de esta ley es establecer mecanismos públicos esenciales en materia de coordinación, gestión y asignaciones presupuestarias para abordar de manera exhaustiva la resistencia a los antimicrobianos en el marco del enfoque de “Una sola salud”.
Si bien la implementación de la política nacional de lucha contra la RAM demuestra claramente el compromiso de Perú con la solución de este problema de salud pública mediante la adopción del enfoque de “Una sola salud”, en un análisis reciente de la OCDE se detectan algunas deficiencias en el nivel de implementación de las políticas (OECD, 2023[26]). En primer lugar, a pesar de que el Plan Nacional de Acción contra la RAM ha identificado fuentes de financiamiento, se está implementando e implica a los sectores pertinentes, carece de un plan operacional. Además, aunque Perú está aplicando directrices para optimizar el uso de antibióticos en salud humana para todos los síndromes principales, no se están aplicando en todos los establecimientos de salud. El control y la vigilancia tampoco se emplean para fundamentar las medidas sobre políticas, actualizar las directrices terapéuticas y las listas de medicamentos esenciales, y los datos sobre el uso de antibióticos no se comparten con los prescriptores (OECD, 2023[26]). Con respecto a la sensibilización sobre la RAM, no existen actividades respaldadas por el gobierno en todo el país para aumentar la sensibilización sobre el tema ni para facilitar un cambio de comportamiento entre las partes interesadas prioritarias con un control periódico de estas actividades. En los planos local y regional, se llevan a cabo algunas actividades de sensibilización sobre los riesgos de la RAM y sobre las medidas para combatirla, y estas se centran en algunas pero no en todas las partes interesadas pertinentes. Asimismo, Perú ofrece oportunidades de formación y educación profesional para aumentar la sensibilización sobre la RAM entre los profesionales sanitarios del sector de salud humana, aunque esta no se incluye de forma sistemática en los planes de estudio de la formación previa al servicio para todas las estructuras de salud humana pertinentes (OECD, 2023[26]).
Perú ha aumentado su preparación frente a las crisis mediante el impulso de sus capacidades de laboratorio
A pesar del extenso historial de Perú en la reducción de riesgos y la respuesta ante desastres, la resiliencia de su sistema de salud se puso a prueba durante la pandemia de COVID‑19. La pandemia ejerció una gran presión sobre el sistema de salud y puso de manifiesto los puntos débiles en la gestión y la preparación ante las crisis. Desde 2019, Perú ha adaptado sus políticas al Reglamento Sanitario Internacional (RSI) y presenta informes anuales a la OMS sobre su cumplimiento de las medidas de reducción de riesgos de desastres. En 2019, la puntuación media de Perú en cuanto a capacidad básica del RSI fue de 59. Esta cifra fue inferior a la de otros países de la OCDE y de América Latina y el Caribe, como la Argentina (64), el Brasil (92), Chile (76) y Costa Rica (77) (WHO, 2022[27]). No obstante, la media de capacidad básica de 15 en el RSI ha mejorado un 6 % entre 2021 y 2022. En 2023, el instrumento de autoevaluación para la presentación anual de informes de los Estados Partes indicó una vulnerabilidad particular en el ámbito de la coordinación de las funciones, el financiamiento, los recursos humanos, la gestión y la planificación ante emergencias, la gestión de la cadena de suministro, la prestación de servicios sanitarios, la prevención y el control de infecciones, así como la comunicación de riesgos y la participación de la comunidad. En cada ámbito, la puntuación de Perú se sitúa en el 20 %.
Hay tres instituciones diferentes a cargo de la gestión y la preparación ante riesgos en el sector sanitario: 1. DIGER (que se encarga de la reducción de riesgos en la infraestructura sanitaria); 2. CDC (que es responsable de la vigilancia epidemiológica) y 3. RENACE (que presenta informes o notificaciones semanales y mensuales sobre los brotes epidemiológicos). Tras la pandemia de COVID‑19, se han puesto en marcha varias reformas de políticas en Perú con el objetivo de mejorar la preparación y la gestión de riesgos ante brotes. Entre 2020 y 2022, el MINSA puso en marcha cinco planes nacionales para combatir la pandemia de COVID‑19. Estos planes eran coherentes con el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) y estaban en línea con Strategic Action: Prevention and response to international public health emergencies. Se han centrado en reforzar el enfoque específico en la gestión de riesgos y los procesos de cara a la preparación y la respuesta. El objetivo es mejorar la organización multisectorial y la coordinación; prevenir y controlar la transmisión comunitaria de la COVID‑19, mejorar la detección oportuna de casos de COVID‑19, reforzar la capacidad de respuesta y la prevención de infecciones, aplicar la vacunación activa frente a la COVID‑19 y reforzar la disponibilidad de suministros estratégicos. El país también cuenta con una Política Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres para el año 2050, la cual incluye seis objetivos:
Mejorar la comprensión de los riesgos de desastres para fundamentar los procesos de toma de decisiones tanto a nivel de población como de entidades estatales.
Optimizar las condiciones del uso territorial, teniendo en cuenta los riesgos de desastres.
Perfeccionar la implementación coordinada de la gestión del riesgo de desastres en todo el territorio.
Impulsar la integración de la gestión del riesgo de desastres tanto en las inversiones públicas como privadas.
Garantizar la prestación de atención a la población durante las emergencias y los desastres.
Mejorar el proceso de recuperación para la población y los medios de subsistencia afectados por las emergencias y los desastres.
Perú está muy comprometido con la implementación del enfoque “Una sola salud” para la gestión de riesgos y la preparación ante brotes. El país muestra un sólido compromiso con la transparencia para mejorar su capacidad de respuesta. Perú ha solicitado oficialmente una evaluación externa voluntaria de la OPS en el contexto de las capacidades del RSI, que consiste en la evaluación de la capacidad del país para prevenir y detectar las amenazas a la salud pública y responder a ellas de manera rápida.
Cabe señalar que Perú ha conseguido grandes progresos en el impulso de la capacidad de análisis. Para el control del virus y para la preparación y la respuesta ante emergencias sanitarias es fundamental contar con una infraestructura de laboratorio avanzada y una mejor capacidad de vigilancia. No obstante, durante la pandemia de COVID‑19, la limitada capacidad de laboratorio supuso un problema para la implementación del análisis molecular adecuado y descentralizado (Herrera‐Añazco et al., 2021[28]). La red de laboratorios gestionada por el INS se reforzó tras la pandemia. En 2021 y 2022, el INS certificó 100 laboratorios, ubicados en 25 regiones, que disponían de las tecnologías y la infraestructura adecuadas para llevar a cabo análisis moleculares de la COVID‑19 y otras enfermedades infecciosas. Esto supone un paso importante a la hora de supervisar la notificación de casos, rastrear a las personas y asegurarse de que reciben una atención adecuada. Sin embargo, siguen existiendo desafíos a la hora de reforzar la capacidad de laboratorio de Perú. Entre ellos se encuentra el desarrollo de un sistema de transporte que ofrezca servicios primarios de cadena de frío y permita el rastreo en tiempo real de las muestras transportadas, la ampliación de la capacidad de almacenamiento de muestras y el control de la estabilidad de estas, así como el desarrollo de un sistema de embalaje normalizado para su transferencia (USAID, 2023[29]).
No obstante, la eficacia de estas iniciativas nacionales depende de la sólida implementación regional. A pesar de tener un plan nacional claro con fuentes de financiamiento identificadas, el éxito de estas medidas depende en gran parte de las decisiones y aplicaciones regionales. Los problemas con la capacidad técnica y organizativa a nivel regional podrían derivar en una implementación deficiente de estas políticas de salud importantes.
La disminución de la cobertura inmunitaria aumenta el riesgo de brotes de enfermedades evitables
Debido a la disminución de las tasas de vacunación, el riesgo de brote de enfermedades evitables por vacunación aumenta en Perú. Aunque el gobierno peruano ha aumentado el gasto en la compra de vacunas y ha creado amplios programas de vacunación (MINSA, 2018[30]), la cobertura inmunitaria en el país ha experimentado una disminución constante en los últimos dos decenios. En 2000, la cobertura inmunitaria contra el sarampión, la difteria, el tétanos y la tos ferina, y la poliomielitis se situaba por encima del 90 % de su población objetivo, mientras que las últimas estimaciones para 2022 indicaban una cobertura del 74 % en el caso del sarampión y del 82 % en el de la difteria, el tétanos y la tos ferina (Gráfico 3.15).
A pesar del aumento del gasto en este ámbito, la disminución indica que existen otros factores fundamentales para garantizar el éxito de los programas de inmunización. Entre ellos están la existencia de suficiente personal sanitario, las estrictas normas de calidad de las vacunas, el aumento de la sensibilización entre la población y las buenas campañas de comunicación para reducir la información errónea. La falta de calidad y los problemas de comunicación han sido unos de los principales factores de la caída en la cobertura inmunitaria contra la poliomielitis. En 2013, la cobertura inmunitaria contra la poliomielitis disminuyó drásticamente en Perú (del 92 % de niños de un año vacunados al 71 % al año siguiente) debido a graves problemas de calidad de la vacuna oral y a la escasez mundial de una versión inyectable más segura (MCLCP, 2014[31]).
La pandemia de COVID‑19 también afectó al uso de las vacunas debido a las medidas de distanciamiento físico y al temor público al contagio, lo que provocó una caída de casi el 20 % en la cobertura de la tercera dosis de la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina en 2020 (72 %) en comparación con 2019 (88 %). Para revertir esta tendencia, Perú debe mejorar su respuesta a través de un sólido aseguramiento de la calidad, unas campañas nacionales de comunicación eficaces, unos mejores conocimientos sanitarios y programas de vacunación de proximidad. Para abordar los problemas de salud pública y la reticencia a la vacunación de forma eficaz, es necesario implementar estas estrategias en los planos nacional, regional y local.
Las amenazas asociadas al cambio climático incluyen la necesidad de responder a la contaminación atmosférica y a las enfermedades transmitidas por vectores
El cambio climático supone un desafío clave para el sistema peruano de salud, pues está vinculado a diferentes tipos de enfermedades, entre ellas la propagación de enfermedades tropicales y su vector, así como al riesgo para la salud derivado de la contaminación atmosférica.
En parte debido al aumento mundial de la temperatura, Perú se enfrenta a problemas de salud relacionados con el clima, entre ellos El Niño, un fenómeno meteorológico que se extiende por el Pacífico y afecta a América del Sur a través de El Niño-Oscilación Sur, lo que provoca un aumento de las temperaturas y fuertes precipitaciones (Cai, McPhaden and Grimm, 2020[32]). El aumento de las temperaturas y la frecuencia de las inundaciones incrementan la idoneidad para los vectores, con una atención particular al mosquito Aedes aegypti, que es un vector del dengue, el zika, el chikungunya y la fiebre amarilla. De estos, el dengue genera una preocupación especial. Actualmente, Perú es uno de los tres países de la región más afectados por la enfermedad, junto con el Brasil y Bolivia. Perú ha experimentado un continuo aumento en 2010 y ha alcanzado su pico en 2023, con 274.227 casos, casi cuatro veces más que el año anterior y prácticamente tantos casos como todos los registrados entre 2000 y 2021 juntos (Gráfico 4.8). En 2024, ante la amenaza de que el dengue paralizase los hospitales, se declaró la emergencia sanitaria en 20 regiones (MINSA, 2024[33]).
Fuente: PLISA (Plataforma de Información de Salud para las Américas), OPS.
Perú debe abordar también la contaminación atmosférica, que ya es una de las principales causas de muerte y discapacidad en el país. Si bien la media de la OCDE experimentó una reducción del 31 % en las muertes prematuras atribuibles a la contaminación ambiental entre 2000 y 2019, Perú ha experimentado un aumento significativo del 38 % (Gráfico 4.9), y se han alcanzado 274,3 muertes prematuras por cada millón de habitantes en 2019. Esta cifra es mayor que la de otros países vecinos, como Colombia (259,6), el Ecuador (244,1) y el Brasil (206,6), pero inferior a la de Chile (307,5) y Bolivia (337,5). Perú tenía la mayor exposición a materia particulada fina (MP2,5) de América en 2019, 31,1 microorganismos por metro cúbico, en comparación con los 13,9 de la OCDE y los 15 de la región de América Latina y el Caribe (OECD, 2024[34]).
Se deberían desarrollar medidas de políticas adecuadas para mitigar el impacto sobre la salud de estos riesgos ambientales y climáticos, así como para prepararse ante este. Perú lleva un tiempo adoptando medidas encaminadas a resolver el problema del cambio climático: en 2013, creó las Comisiones Nacionales sobre el Cambio Climático y en 2003, la Estrategia Nacional ante el Cambio Climático (Carrillo-Larco et al., 2022[35]). Más recientemente, Perú aprobó la Ley Marco de Cambio Climático de 2018, creó las Comisiones sobre el Cambio Climático en 2020 y aprobó la Política Nacional del Ambiente de 2021 con el objetivo de reducir la contaminación atmosférica, del agua y del suelo. Los marcos normativos incluyen normas de calidad ambiental y planes de acción a nivel local para la mejora de la calidad del aire, que van desde la información y la educación ambiental hasta la mejora de la planificación urbana y del transporte. Cabe destacar que no existe infraestructura en el país para el control de la calidad del aire, lo que limita la supervisión del cumplimiento de las normas de calidad del aire para adoptar medidas correctivas o implementar planes de mejora.
Fuente: Estadística ambientales de la OCDE, 2020.
Referencias
[32] Cai, W., M. McPhaden and A. Grimm (2020), “Climate impacts of the El Niño–Southern Oscillation on South America”, Nat Rev Earth Environ, Vol. 1, pp. 215–231, https://doi.org/10.1038/s43017-020-0040-3.
[35] Carrillo-Larco, R. et al. (2022), “Peru − Progress in health and sciences in 200 years of independance”, The Lancet Regional Health - Americas, Vol. 7/100148, https://doi.org/10.1016/j.lana.2021.100148.
[5] CGR (2023), Informe sobre presupuesto por resultados (PpR) en el Perú para el Informe de Auditoría a la Cuenta General de la República, Contraloría General de la República, https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/4922923/Informe%20T%C3%A9cnico%20002-2023-CG-OBANT%20-%20Programas%20Presupuestales.pdf (accessed on 17 April 2024).
[17] Congreso de la República (2019), Ley que declara a los medicamentos, productos biológicos y dispositivos médicos como parte esencial del derecho a la salud y dispone medidas para garantizar su disponibilidad, https://www.leyes.congreso.gob.pe/Documentos/2016_2021/Proyectos_de_Ley_y_de_Resoluciones_Legislativas/PL0449420160620.pdf (accessed on 18 April 2024).
[11] DIGEMID (2022), Gasto de bolsillo en salud y medicamentos. Período 2020 al 2021, Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas.
[19] Fernandez-Navarro, M., J. Gonzales-Saldaña and R. Araujo-Castillo (2022), “La importancia de la estandarización de la evaluación metodológica en las evaluaciones de tecnologías sanitarias”, Revista del Cuerpo Médico Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, Vol. 15/Supl. 1.
[28] Herrera‐Añazco, P. et al. (2021), “Some lessons that Peru did not learn before the second wave of COVID‐19”, The International Journal of Health Planning and Management, Vol. 36/3, pp. 995-998, https://doi.org/10.1002/hpm.3135.
[6] INEI (2022), Perú: Evolución de los Indicadores de los Programas Presupuestales, 2013 - 2021, Instituto Nacional de Estadística e Informática, https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/3407415/Per%C3%BA%3A%20Evoluci%C3%B3n%20de%20los%20Indicadores%20de%20Programas%20Presupuestales%2C%202013-2021.pdf?v=1657735085 (accessed on 17 April 2024).
[31] MCLCP (2014), Alerta - Situación de la vacunación a los menores de 3 años, https://www.mesadeconcertacion.org.pe/sites/default/files/8._alerta_vacunas_06-05-14.pdf (accessed on 21 March 2024).
[33] MINSA (2024), Gobierno aprueba declaración de emergencia sanitaria a 20 regiones por un plazo de 90 días debido al incremento del dengue, https://www.gob.pe/institucion/minsa/noticias/911809-gobierno-aprueba-declaracion-de-emergencia-sanitaria-a-20-regiones-por-un-plazo-de-90-dias-debido-al-incremento-del-dengue.
[22] MINSA (2022), Compendio Estadístico: Información de Recursos Humanos del Sector Salud Perú 2013-2021, https://digep.minsa.gob.pe/bibliografica.html.
[4] MINSA (2021), Plan Nacional de cuidados integrales del cáncer (2020 – 2024), http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/5341.pdf.
[30] MINSA (2018), Norma Tecnica de Salud que Establece el Esquema Nacional de Vacunacion, https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/11/948769/rm-719-2018-minsa.pdf.
[15] Movimiento Salud 2030 (2021), “Gestión presupuestaria del sector salud en el Perú Desafíos y recomendaciones”, https://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/5471.pdf (accessed on 8 April 2024).
[34] OECD (2024), Air pollution exposure (indicator), https://doi.org/10.1787/8d9dcc33-en (accessed on 15 April 2024).
[26] OECD (2023), Embracing a One Health Framework to Fight Antimicrobial Resistance, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/ce44c755-en.
[2] OECD (2023), Estudios Económicos de la OCDE: Perú 2023, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/f67c8432-es.
[21] OECD (2022), Primary Health Care for Resilient Health Systems in Latin America, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/743e6228-en.
[23] OECD (2020), Realising the Potential of Primary Health Care, OECD Health Policy Studie, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/a92adee4-en.
[3] OECD (2017), “Financing and budgeting practices for health in Peru”, OECD Journal on Budgeting, Vol. 2, https://doi.org/10.1787/16812336.
[24] OECD (2017), OECD Reviews of Health Systems: Peru 2017, OECD Reviews of Health Systems, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264282735-en.
[20] Saldarriaga, E. (2023), “Un paso incompleto en la dirección correcta: el Instituto Nacional de Salud del Perú establece el rango de costo-efectividad”, Revista de Saúde Pública, Vol. 56, p. 106.
[16] SISMED (2024), Resultado del indicador ficha No31 por región del marco de los Convenios de Gestión 2024, https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiMmNjNTBmOWItZWM3NS00YTgxLTk5M2ItOGNjNWEyOTU3ODczIiwidCI6IjM0ZjMyNDE5LTFjMDUtNDc1Ni04OTZlLTQ1ZDYzMzcyNjU5YiIsImMiOjR9 (accessed on 8 April 2024).
[10] SUSALUD (2022), Anuario Estadístico 2022, Superintendencia Nacional de Salud, https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/4873728/ANUARIO%20ESTADISTICO%20SUSALUD%202022.pdf?v=1689889186 (accessed on 29 March 2024).
[18] Taype-Rondan, A. et al. (2022), “Características metodológicas de las evaluaciones de tecnologías sanitarias elaboradas en Perú, 2019-2021”, Revista del Cuerpo Médico Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, Vol. 15/Supl. 1.
[25] Taype-Rondan, A. et al. (2016), “Problems perceived and experienced by health professionals rendering social service in Ancash, Peru. 2015”, Revista de la Facultad de Medicina, Vol. 65/3, https://doi.org/10.15446/revfacmed.v65n3.59055.
[9] Ugarte Ubilluz, O. (2019), Estrategias para mejorar el acceso a medicamentos en el Perú, UNMSM. Facultad de Medicina, http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-55832019000100019.
[29] USAID (2023), Strengthening Laboratory Capacity to Improve the Availability and Accuracy of COVID-19 Diagnosis in Peru: Recommendations and Training Plan to Improve Specimen Collection, Handling, and Transport, https://www.lhssproject.org/sites/default/files/resource/2023-04/LHSS_Peru_Recommendations%20and%20Training%20Plan%20to%20Improve%20Specimen%20Collection%20Handling%20and%20Transport_FY23_04-03-23%20sxf.pdf.
[14] Videnza Consultores (2022), “Situación actual del mercado de salud peruano”, https://www.comexperu.org.pe/upload/articles/publicaciones/situacion-actual-del-mercado-de-salud-peruano-informe.pdf (accessed on 8 April 2024).
[13] Videnza Consultores (2021), “Abastecimiento de recursos estratégicos en salud”, https://www.redesarrollo.pe/wp-content/uploads/2021/07/Abastecimiento-de-recursos-estrategicos-en-salud.pdf (accessed on 8 April 2024).
[12] Videnza Consultores (2020), “El abastecimiento de medicamentos en el Perú: retos y oportunidades”, https://videnza.org/el-abastecimiento-de-medicamentos-en-el-peru-retos-y-oportunidades/ (accessed on 8 April 2024).
[27] WHO (2022), Compliance with the International Health Regulations, https://apps.who.int/gho/data/node.main.UHCIHR?lang=fr.
[1] WHO (2021), Global Health Observatory.
[7] WHO (2020), Budgeting for results in health: Key features, achievenments and challenges in Peru, World Health Organization, https://www.who.int/publications/i/item/9789240004436.
[8] World Bank (2021), Financiamiento para la cobertura universal de salud en el Perú después de la COVID-19, https://www.bancomundial.org/es/country/peru/publication/financiamiento-para-la-cobertura-universal-de-salud-en-el-per-despu-s-de-la-covid-19.
← 1. Algunos ejemplos son los Convenios de Apoyo Presupuestario (CAP) y el Fondo de Estímulo de Desempeño y Logro de Resultados Sociales (FED), así como las transferencias realizadas por el Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (MIDIS) para obtener resultados positivos en las evaluaciones de desempeño.
← 3. https://repositorio-digemid.minsa.gob.pe/collections/37f318c9-7711-4d56-a3d0-cfd8b7c973c0. La DIGEMID desarrolló la metodología y la presentó al Despacho Ministerial y las entidades del sector; las entidades proporcionaron sus bases de datos y, a partir de la aplicación de la metodología, se calculó el umbral para que posteriormente la DIGEMID lo procesase, con el respectivo informe técnico para la aprobación de la Resolución Ministerial.