Uma institucionalização adequada das contas de saúde é um passo vital para garantir que dados de alta qualidade sobre gastos e financiamento da saúde sejam produzidos regularmente. Nesse contexto, a governança do processo de produção, os aspectos técnicos do processo de produção e a disseminação dos resultados, incluindo seu uso para informar a formulação de políticas, são domínios cruciais. Este capítulo apresenta as melhores práticas de institucionalização de contas de saúde com base na experiência de treze países da OCDE com um histórico relativamente longo de contas de saúde. Uma mensagem fundamental é que não existe uma abordagem única para todos. Muitos fatores relacionados com as características do sistema de saúde, o panorama de informações de dados de saúde ou a cultura e regras administrativas desempenham um papel na definição de como as contas de saúde devem ser melhor institucionalizadas em um país.
Boas práticas na institucionalização das contas de saúde
Resumo
Conforme visto no Capítulo 2, quase todos os países da OCDE relatam dados sobre gastos e financiamento da saúde com frequência e com base nas categorias e classificações estabelecidas na estrutura SHA 2011. Portanto, pode-se concluir que, em graus variados, as contas de saúde foram de fato implementadas nesses países. No entanto, a extensão em que elas foram implementadas e como a produção delas foi institucionalizada muda de país para país. Para esclarecer isso, as experiências de treze países da OCDE na institucionalização de contas de saúde será discutida neste capítulo.
Usamos os termos implementação e institucionalização com frequência nos capítulos anteriores. Eles podem ser considerados intercambiáveis, mas, na verdade, referem-se a estágios e aspectos bastante diferentes da introdução e manutenção de práticas ou sistemas.
Implementação geralmente se refere ao processo de colocar um novo plano, política ou ideia em prática. Concentra-se na adoção e aplicação inicial de uma estrutura ou metodologia, com ênfase na execução e operacionalização. Em termos de etapas, geralmente envolve treinamento inicial, testagem, alocação de recursos e superação de barreiras iniciais.
A institucionalização, por outro lado, envolve incorporar essa prática ou sistema às normas e estruturas de uma organização para garantir que ela se torne uma parte estável e contínua de suas operações. Há, portanto, um foco na sustentabilidade e na normalização a longo prazo. As necessidades de recursos geralmente incluem garantir que haja suporte estrutural e financeiro suficiente para evitar retrocessos.
Em resumo, implementação significa começar algo novo, enquanto institucionalização significa tornar algo permanente e enraizado. Voltando à contabilidade de saúde, isso significa que, embora muitos países tenham implementado uma estrutura de contas de saúde em algum momento, nem todos foram capazes de institucionalizar esse fluxo de trabalho de forma permanente.
A importância da institucionalização adequada das contas de saúde tem sido discutida por diversas organizações internacionais. Em 2012, pouco depois do lançamento da estrutura SHA 2011, o Banco Mundial publicou um guia estratégico para a institucionalização das contas de saúde (Maeda et al., 2012[1]), definindo alguns dos principais fatores que podem levar a uma institucionalização bem-sucedida e ilustrando o estado da situação com base em uma série de estudos de caso, com foco nos países de baixo e médio rendimento. O relatório também propôs uma estrutura para a institucionalização das contas de saúde (Figura 3.1), em que a institucionalização é definida como “... [a] produção e utilização rotineira, liderada pelo governo e de propriedade do país, de um conjunto essencial de dados de despesas com saúde relevantes para as políticas, usando uma estrutura de contabilidade de saúde internacionalmente aceita”.
Fonte: Adaptado de Maeda et al. (2012[1]), Creating Evidence for Better Health Financing Decisions – A Strategic Guide for the Institutionalization of National Health Accounts, http://hdl.handle.net/10986/13141.
A estrutura do Banco Mundial é circular, aplicando um mecanismo de feedback entre a utilização e a produção de contas de saúde, de modo a concentrar-se em melhorar os dados de financiamento da saúde para apoiar a criação de políticas baseadas em evidências nos sistemas de saúde (Maeda et al., 2012[1]). Ao fornecer insights detalhados sobre despesas com saúde, o Banco Mundial destaca como as informações das contas nacionais de saúde (CNS) podem ajudar os formuladores de políticas a entender os objetivos do sistema de saúde em relação à alocação de recursos, eficiência e equidade na prestação de cuidados de saúde. Na fase de produção do ciclo, o guia do Banco Mundial enfatiza a importância de se ter dados padronizados, abrangentes e precisos com base em diretrizes reconhecidas internacionalmente, como o Sistema de Contas de Saúde (SHA 2011), que garante consistência e comparabilidade entre países. A estrutura do Banco Mundial também enfatiza os componentes fundamentais de governança, capacitação para melhorar habilidades técnicas e financiamento suficiente em nível nacional, que são todos necessários para coleta e análise de dados robustas e sustentadas. Para tornar as contas de saúde mais relevantes para a tomada de decisões, a estrutura do Banco Mundial defende atualizações frequentes e pontualidade, reduzindo o intervalo de tempo entre a coleta de dados e a publicação. Assim, os formuladores de políticas podem responder aos desafios emergentes com informações atualizadas.
No geral, um princípio central da abordagem do Banco Mundial é vincular os dados das CNS e fornecer informações para analisar reformas mais amplas do setor de saúde e processos de planejamento. Por exemplo, dados de CNS podem informar o design de estratégias de cobertura universal de saúde (CUS), monitorar a proteção financeira contra gastos com saúde catastróficos ou avaliar o custo-benefício das intervenções de saúde. A estrutura também enfatiza a necessidade de colaboração estreita entre ministérios da saúde e órgãos financeiros e de estatísticas, além do envolvimento com parceiros internacionais.
Dadas as diferenças ainda relevantes no grau de implementação das contas de saúde a nível global, a OMS divulgou o Quadro para avaliação da maturidade da institucionalização das contas de saúde (WHO, 2023[2]). Com foco nos domínios de demanda, governança e financiamento, capacidade técnica institucional, divulgação e uso de dados, a estrutura da OMS identifica alguns dos principais elementos em cada domínio, sendo que alguns deles são essenciais para o processo de produção de contas de saúde, enquanto outros são fatores facilitadores (Figura 3.2).
Esta estrutura serviu de base para o inquérito de institucionalização da OMS, realizado em 2024. Com base no feedback de 97 países, a OMS agrupou os países em quatro grupos com base no nível de institucionalização das contas de saúde (WHO, a ser publicado[3]). O agrupamento mutuamente exclusivo aplica uma árvore de decisão de características relacionadas à produção de contas de saúde e varia entre os países que ainda não começaram a produzir contas de saúde ou não produzem contas há muito tempo (Grupo 0), passa por aqueles que não são “donos” do processo, dependendo assim do apoio internacional para a recolha de dados (Grupo 1) e inclui países onde a produção não é totalmente sistemática, mas permanece ad hoc (Grupo 2).
Por fim, os países do Grupo 3, os com o maior nível de institucionalização de contas de saúde, produziram contas de saúde continuamente ao longo dos últimos seis anos, a coleta de dados de contas de saúde e a equipe que realiza a produção de contas de saúde são financiadas pelo governo e a produção de contas de saúde é sistemática. Os países da OCDE participantes da pesquisa foram alocados no Grupo 3 ou no Grupo 2, destacando-se que a institucionalização das contas de saúde em toda a OCDE talvez seja mais avançada do que nos países de baixa e média renda. No entanto, em todos os grupos de países, o inquérito demonstrou que a comunicação dos resultados das contas de saúde poderia ser ainda mais fortalecida para aumentar o impacto (WHO, a ser publicado[3]).
Fonte: Adaptado de OMS (2023[2]), Framework for assessing maturity of health accounts institutionalization, https://iris.who.int/handle/10665/373992.
Essas duas estruturas estão muito ligadas no sentido de que identificam essencialmente os mesmos “alicerces” necessários para uma institucionalização abrangente das contas de saúde. O Banco Mundial destaca ainda mais a natureza circular desse exercício, no sentido de que a produção e a divulgação bem-sucedidas de dados levam ao uso generalizado na criação de políticas, reforçando, assim, a demanda por contas de saúde. A OMS detalha um pouco mais as diferentes etapas do processo de produção relacionadas à governança e ao financiamento desse trabalho e ao processo de produção técnica. A análise neste relatório se baseia no quadro da OMS, com foco nos domínios da institucionalização de contas de saúde que são de particular relevância para os países da OCDE, relacionados à governança da produção de contas de saúde, alguns aspectos técnicos da produção e práticas de divulgação para garantir que as contas de saúde sejam usadas em todo o seu potencial.1
Para entender melhor como as contas de saúde foram institucionalizadas na prática, o Secretariado da OCDE realizou entrevistas estruturadas com os pontos focais nacionais de produção de contas de saúde em treze países da OCDE.2 Esse subconjunto de países representa toda a variedade dos sistemas de saúde nos países da OCDE e a experiência na implementação e institucionalização de contas de saúde. As Seções 3.2 a 3.4 comparam algumas características principais da institucionalização das contas de saúde nesses países. Informações mais detalhadas estão disponíveis nas folhas dos países correspondentes no Anexo C.
As próximas três seções descrevem as semelhanças e diferenças entre essas experiências em relação às principais dimensões de institucionalização: Governança, Processo de Produção Técnica e Divulgação e Uso de dados e identificam algumas práticas recomendadas.
3.2.1. Responsabilidade pela produção de contas de saúde
Nos países da OCDE, há uma variedade de acordos por meio dos quais as contas de saúde são produzidas e como a produção foi institucionalizada. A Tabela 3.2 fornece uma visão geral dos órgãos (atualmente) responsáveis pela produção de contas de saúde nos treze países da OCDE estudados. Em geral, a responsabilidade pela produção de contas de saúde pode ser agrupada em quatro tipos diferentes. As contas de saúde são produzidas por:
O Ministério da Saúde (Chile, Costa Rica, França e Espanha), ou um órgão diretamente associado ao Departamento de Saúde (Estados Unidos)
O Instituto Nacional de Estatística (INE), seja nas Divisões de Saúde (como na Alemanha, nos Países Baixos e na Suíça) ou em outras Divisões (Áustria, Reino Unido)
Um órgão de saúde estabelecido pelo governo central (ou em conjunto com governos regionais ou outras jurisdições) com um grau relativamente alto de independência (Austrália e Canadá)
Um consórcio de várias partes interessadas, incluindo, por exemplo, instituições de investigação (Coreia, liderado por uma universidade)
Como pode ser visto na Tabela 3.2, existem diferenças relevantes em relação ao momento em que as contas de saúde foram implementadas pela primeira vez na OCDE: de cinquenta anos atrás ou mais nos Estados Unidos e nos Países Baixos, até um período mais recente na Costa Rica e no Reino Unido. Entretanto, o ano de implementação não marca necessariamente o ano de início da disponibilidade dos dados atuais. Por exemplo, embora as contas de saúde só tenham sido implementadas por volta de 2015 no Reino Unido, uma série temporal de dados comparáveis para algumas dimensões-chave (HF e FS) está disponível desde 1997. Na Suíça, houve várias rodadas de implementação de contas de saúde. Embora existam dados parciais para os anos de 1960 a 1985, uma primeira implementação completa abrange o período de 1985 a 1995, com a segunda implementação incluindo os anos entre 1995 e 2010. Na sua versão atual, as contas de saúde suíças podem fornecer dados comparáveis a partir de 2010 (Bundesamt für Statistik, 2024[4]). Na Coreia, a primeira CNS (uma tabela bidimensional que mapeia a fonte e a função de financiamento), incluindo as despesas de fontes privadas, foi construída em meados da década de 1990. Em 2003, o governo coreano solicitou à Universidade de Yonsei que estabelecesse uma CNS com base no manual SHA original publicado em 2000 e, como resultado, a primeira CNS tridimensional foi construída em 2004. A série temporal atual abrange dados desde 1970. Por outro lado, em alguns casos, as implementações iniciais das contas de saúde foram arquivadas e podem não estar mais disponíveis ao público. Esse é, por exemplo, o caso da Alemanha, onde a primeira versão das CNS, que abrange uma série temporal de 1970 a 1998, já não é mantida. A versão atual das CNS está disponível desde o ano de 1992.
As razões pelas quais os países decidiram institucionalizar a produção de contas de saúde no órgão de sua escolha precisam ser vistas no contexto específico do país. No geral, há muita continuidade e mudanças de responsabilidades são raras. Na Austrália e no Canadá, a produção de contas de saúde foi transferida para as respectivas agências de saúde de acordo com sua criação (1987 e 1994, respectivamente). Antes disso, a medição dos gastos com saúde era feita no Departamento de Saúde da Commonwealth, no caso da Austrália (Goss, 2022[5]) e no Departamento de Saúde e Bem-Estar Nacional, no caso do Canadá. Na Alemanha, a produção de contas de saúde foi transferida em meados da década de 1990, dentro do Departamento Federal de Estatísticas, da divisão de orçamento público para a divisão de saúde. O alto nível de continuidade observado nas responsabilidades de produção de contas de saúde entre os países pode sugerir que, no geral, os governos estão satisfeitos com sua escolha de onde as contas de saúde foram institucionalizadas e veem pouco motivo para mudança, mas também pode sinalizar a ausência de uma alternativa viável.
A Tabela 3.2 sugere que, em cada país, uma série de órgãos pode ser responsável pela produção de contas de saúde, e determinados compromissos precisam ser considerados pelos países em suas decisões sobre onde as contas de saúde devem ser institucionalizadas.
Incorporar a produção de contas de saúde nos Institutos Nacionais de Estatística geralmente tem a vantagem de uma ampla disponibilidade e acesso direto a dados relevantes (particularmente fora do setor governamental) utilizados na construção das contas de saúde. Além disso, em alguns casos, o acesso privilegiado também pode ser garantido por meio da legislação estatística. Também permite um alinhamento próximo entre contas de saúde e contas nacionais, o que pode ser útil, já que muitos conceitos de contabilidade de saúde se originam de conceitos de contabilidade nacional. No entanto, traduzir os resultados das contas de saúde em políticas eficazes pode ser mais desafiador devido à distância (física e/ou cultural) entre especialistas em estatística e formuladores de políticas nos ministérios e à falta de conhecimento aprofundado sobre o setor de saúde e as políticas disponíveis nas agências de estatísticas.
A vantagem de se produzir contas de saúde dentro dos Ministérios da Saúde está em seu possível uso na criação de políticas. Transformar resultados de análises de contas de saúde em políticas pode ser muito mais simples se ambas as atividades ocorrerem no mesmo local. No entanto, nem todos os ministérios têm, necessariamente, a competência técnica para implementar um sistema de contabilidade estatística. Uma desvantagem adicional pode ser ir além da competência do Ministério da Saúde para transmitir a perspectiva de toda a economia e ter acesso fácil às diversas fontes de dados necessárias para compilar contas de saúde abrangentes.
Uma vantagem de encarregar órgãos técnicos de saúde a implementar as contas de saúde pode ser a independência relativa deles, o que pode aumentar a legitimidade dos resultados, que podem ser percebidos como imparciais. Atribuir esse trabalho a um órgão de saúde (relativamente independente) também pode ser uma boa opção em países onde questões de política de saúde são, em geral, mais descentralizadas e onde usar um órgão associado ao governo central pode não ser considerada a solução mais apropriada. No entanto, pode haver a questão de saber se o trabalho em contas de saúde se encaixaria no mandato dos órgãos de saúde existentes e se eles obteriam acesso fácil aos dados em vários países.
Usar um consórcio de partes interessadas que produzem contas de saúde em conjunto pode ter a vantagem de reunir vários especialistas com muita experiência técnica, fortalecendo a qualidade geral das contas de saúde, mas uma desvantagem desse modelo pode ser o esforço de coordenação que ele exige e as responsabilidades pouco claras. Em geral, esse tipo de modelo pode ser visto como uma medida de curto prazo para garantir uma implementação adequada e que a capacidade e a experiência técnica sejam desenvolvidas com as responsabilidades possivelmente transferidas para uma estrutura institucional mais estável.
Esta seção compara alguns dos principais elementos da governança da produção de contas de saúde entre os treze países da OCDE incluídos no estudo, como a existência de um mandato legal, a organização para obter acesso a dados relevantes, a natureza da colaboração entre diferentes partes interessadas e o envolvimento de um conselho consultivo na produção de contas de saúde.
3.2.2. Estabelecer um mandato legal
Em muitos países da OCDE, há um mandato legal para a produção de contas de saúde. A nível supranacional, para os 27 Estados-Membros da União Europeia,3 a legislação europeia exige, desde 2015, que os Estados-Membros apresentem dados anuais sobre despesas e financiamento de saúde com base no quadro SHA 2011 ao Escritório de Estatísticas da União Europeia (Eurostat). A disposição legal para esse mandato é o Regulamento (UE) 2021/1901 da Comissão,4 que implementa o Regulamento (CE) nº 1338/20085 do Parlamento Europeu e do Conselho quanto às estatísticas sobre despesas e financiamento de cuidados de saúde. O Regulamento (CE) nº 1338/2008 estabelece um quadro comum para a produção sistemática de estatísticas sobre saúde pública e saúde e segurança no trabalho e apresenta definições amplas dos domínios e assuntos sobre os quais os dados são coletados (incluindo despesas e financiamento de cuidados de saúde no domínio dos cuidados de saúde). O Regulamento (UE) 2021/1901 da Comissão define, em detalhes, as variáveis de despesas com saúde que precisam ser enviadas ao Eurostat (incluindo variáveis das dimensões da estrutura principal do SHA 2011, financiamento da saúde [HF], prestadores [HP] e funções [HC] e que são um subconjunto das tabelas bidimensionais do modelo QCCS), além do arquivo de metadados, e especifica os prazos de envio. É importante entender, nesse contexto, que os Regulamentos da Comissão são aplicáveis diretamente nos Estados-Membros da UE e tornam-se exercíveis imediatamente, sem a necessidade de serem adotados e transpostos para a legislação nacional pelos seus Estados-Membros.
No entanto, apesar da base legal, alguns Estados-Membros da UE adotaram suas próprias legislações nacionais adicionais para fortalecer a produção de contas de saúde. Em alguns casos, elas são anteriores à legislação europeia.
Na França, por exemplo, uma “comissão de contas de saúde” foi criada inicialmente em 1970, em um decreto conjunto emitido pelos ministros das finanças e da economia, da agricultura, da saúde pública e da segurança social.6 O principal objetivo da comissão era analisar o emprego e o uso de recursos no setor da saúde, inclusive a produção anual de contas para monitorar os gastos com saúde, o uso dos fundos e as categorias sociais que se beneficiam desses fundos. Ela também define a composição da referida comissão, incluindo representantes de vários ministérios, órgãos públicos, prestadores de serviços de saúde e outras partes interessadas (ver Seção 3.4). Na versão atual do decreto, ele prevê que a secretaria da comissão é assegurada pela Diretoria de Pesquisa, Estudos, Avaliação e Estatística (DREES), vinculada ao Ministério da Saúde.
Em 2021, o parlamento federal da Alemanha adotou uma lei (“Gesetz über die Statistiken zu Gesundheitsausgaben und ihrer Finanzierung, zu Krankheitskosten sowie zum Personal im Gesundheitswesen”) que estipula a produção de contas de despesas com saúde, contas de custos de doença, contas de trabalho em saúde e um monitoramento regional do trabalho em saúde.7 A lei define a abrangência dos diferentes sistemas contábeis, designa o Departamento Federal de Estatísticas como o órgão responsável pela produção dessas contas e identifica os detentores de dados que são obrigados a enviar dados de entrada para esse trabalho. A lei autoriza o Ministério da Saúde Federal a decretar a frequência da produção dessas contas e os prazos em que os detentores precisam enviar os dados de entrada solicitados.
No Reino Unido, o Regulamento da Comissão (UE) acima mencionado levou à implementação e institucionalização de contas de saúde no Escritório de Estatísticas Nacionais (ONS), mas esse mandato legal não foi substituído pela legislação nacional depois que o Reino Unido saiu da União Europeia. Atualmente, as contas de saúde anuais têm o status de estatística oficial, e sua produção continua sem qualquer mandato legal, ainda mais devido ao risco de reputação associado à descontinuação desse trabalho, ao não envio de dados de gastos com saúde a organizações internacionais e ao valor percebido desse fluxo de trabalho. Posteriormente, as contas de saúde podem solicitar a inclusão na lista de “estatísticas oficiais credenciadas”. Esse conjunto de estatísticas é estudado pelo Escritório de Regulamentação Estatística (OSR), que certifica que as estatísticas atendem aos padrões de confiabilidade, qualidade e valor do Código de Práticas para Estatísticas. É possível que esse rótulo coloque a produção de contas de saúde em uma base mais sólida.
Em outros países, não há mandatos legais explícitos para a produção regular de dados sobre despesas e financiamento de saúde, mas eles podem ser derivados implicitamente.
No Canadá, o Instituto Canadense para Informações de Saúde (CIHI) foi criado pelos governos federal, provincial e territorial em 1994 como uma organização sem fins lucrativos para melhorar a assistência médica, o desempenho do sistema de saúde e a saúde da população em todo o Canadá. Há um entendimento implícito de que a coleta e a publicação frequentes de dados sobre gastos com saúde para o país como um todo e para cada província e território são essenciais para cumprir esse mandato.
A situação é semelhante na Austrália. Para o Instituto Australiano de Saúde e Bem-Estar (AIHW), estabelecido em 1987 como um órgão estatutário do governo australiano, a produção de dados de contas de saúde está implicitamente incluída em seu mandato para informar decisões de políticas de saúde no país.
Nos Estados Unidos, a produção de contas de saúde foi institucionalizada no Escritório do Atuário dos Centros de Serviço do Medicare e Medicaid (CMS), um órgão federal do Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Não há um mandato legal direto para produzir contas de saúde, mas as informações derivadas delas são essenciais para que o CMS cumpra sua missão, como analisar as mudanças na quantidade e nos custos das compras de serviços de saúde, os fatores econômicos causais em ação no setor de saúde, o impacto das mudanças de políticas e comparações em nível internacional. Além disso, várias disposições legislativas determinam a utilização das tendências nacionais de despesas de saúde para ajustar os parâmetros dos benefícios das apólices de seguro e avaliar os programas do CMS.
Existem outros acordos interessantes para a produção de contas de saúde:
Embora o envio de dados sobre gastos com saúde ao Eurostat seja obrigatório na Áustria segundo a legislação europeia, a implementação prática das contas de saúde é baseada em um acordo contratual de prazo fixo entre o Escritório de Estatísticas Central (Statistik Austria) e o Ministério da Saúde Federal no sentido de que o Escritório de Estatísticas produz contas de saúde em nome do ministério. Esse acordo é anterior ao Regulamento da Comissão, e o contrato especifica as dimensões e categorias das contas de saúde que precisam ser produzidas. A cada três anos, esse contrato é renovado, o que também representa uma oportunidade para discutir mudanças na granularidade das contas de saúde. O trabalho das contas de saúde também é mencionado explicitamente no “acordo de gestão de metas” entre a federação, os estados e os regimes de segurança social (ver Seção 3.4)
Entre os países entrevistados, a Coreia parece ser o único onde um consórcio de diferentes partes interessadas é coletivamente responsável pela produção de contas de saúde. O consórcio é liderado por um professor de uma universidade (Universidade Yonsei) e inclui o Instituto Coreano de Saúde e Assuntos Sociais (Institute for Health and Social Affairs – KIHASA), o Serviço Nacional de Seguro Saúde (National Health Insurance Service – NHIS) e o Serviço de Revisão e Avaliação de Seguro Saúde (Health Insurance Review and Assessment Service – HIRA). Desde 2007, as Contas Nacionais de Saúde são designadas como estatísticas aprovadas nacionalmente pela Lei de Estatísticas da Coreia. O governo comissiona anualmente a produção de contas de saúde por meio de um contrato de serviço de pesquisa.
Na Suíça, na Espanha e nos Países Baixos, a produção de contas de saúde está incluída nos respectivos Programas Plurianuais de Estatísticas, que precisam ser elaborados de acordo com as leis estatísticas nacionais. Na Suíça, por exemplo, o Departamento Federal de Estatísticas lidera o desenvolvimento desse programa em consulta com outros produtores de estatísticas em nível federal, um grupo de especialistas em estatísticas federais e agências estatísticas em nível subnacional e outros grupos de especialistas. O programa atual abrange o período entre 2024 e 2027 (BFS, 2024[6]).
No Chile, a produção de contas de saúde foi inicialmente promovida por um grupo de trabalho interinstitucional, criado em 2004 por meio de uma resolução ministerial, que incluía o Ministério da Saúde, a Superintendência de Saúde, o Banco Central e o Fundo Nacional de Saúde (FONASA) e era apoiado pela Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (CEPAL) e pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Da mesma forma, na Costa Rica, a produção de contas de saúde foi promovida pelo Conselho Nacional de Contas de Saúde (CONACUSA) – constituído em 2015 por meio do Decreto Executivo nº 39169 e composto pelo Ministério da Saúde, o Fundo Costarriquenho de Seguridade Social (CCSS), a Universidade da Costa Rica, o Instituto Nacional de Seguros (INS), o Instituto Nacional de Estatística e Censos (INEC), o Ministério da Fazenda, a Autoridade Geral de Seguros (SUGESE), o Banco Central e a União Nacional de Governos Locais (UNGL), com a OPAS participando como observadora.
Na maioria dos países da OCDE existe uma base legal para a produção de contas de saúde (explícita ou implicitamente). Esse mandato pode facilitar o orçamento de longo prazo e a alocação de financiamento e pessoal suficientes para garantir a continuidade da produção de contas de saúde e um futuro sustentável para o sistema de contabilidade. No entanto, mesmo sem o mandato, os países da OCDE criaram mais acordos ad hoc que até agora garantiram uma produção contínua de contas de saúde, mas a situação de financiamento pode ser mais precária quando os orçamentos se tornam apertados ou as políticas governamentais mudam.
3.2.3. Cooperação com detentores de dados ou outras partes interessadas
A produção de contas de saúde depende do acesso e uso de muitas fontes de dados diferentes, o que requer um plano e uma organização claros sobre como cooperar com diferentes partes interessadas e produtores de dados. Na fase inicial de implementação das contas de saúde, é aconselhável primeiro mapear todo o cenário de dados de saúde dos provedores de dados públicos e privados apropriados em um país que podem ser benéficos antes de avaliar quais conjuntos de dados de saúde seriam os mais adequados para uso. Essa avaliação deve se referir a “fontes primárias”, que geralmente registram transações monetárias, mas também podem incluir “fontes secundárias” não financeiras (coleta, por exemplo, de dados de uso), que podem ser úteis para a criação de “chaves de alocação” caso os gastos com saúde precisem ser distribuídos entre diferentes provedores de saúde, funções ou modelos de financiamento. A escolha final das fontes de dados dependerá de muitos fatores, como a qualidade dos dados e sua abrangência, a disponibilidade pública dos dados, o quanto são atuais ou os custos dos dados (para os que não estão disponíveis gratuitamente). A escolha das fontes de dados mais apropriadas usadas nas contas de saúde também é motivada pelas metodologias adotadas nos países, ou seja, “como” as contas de saúde foram implementadas de maneira técnica; se elas se baseiam principalmente em fontes de dados nacionais coletadas por meio de modelos de financiamento ou se concentram em fontes de dados coletadas do provedor ou combinam diversas fontes de dados regionais para um total nacional ou uma combinação dessas abordagens.8 Uma vez feita a escolha das fontes de dados para produzir contas de saúde, é necessário desenvolver uma estratégia sobre como a produção rotineira das contas pode ser mantida no médio e longo prazo e como adaptá-las se novas fontes de dados, não utilizadas anteriormente, se tornarem disponíveis.
Os acordos práticos pelos quais as equipes de contas de saúde cooperam com produtores de dados e outras partes interessadas variam muito entre os países incluídos neste estudo devido às diferenças em algumas características principais dos sistemas de saúde, na infraestrutura de dados de saúde, mas também nas regras e culturas administrativas e estatísticas. No entanto, todos têm alguns planos estratégicos de cooperação com os detentores de dados. Em geral, parece haver algumas diferenças na cooperação entre produtores de dados do setor público e privado, que podem estar relacionadas a todos os dados, seja sobre modelos de financiamento, provedores ou serviços.
Como nos países da OCDE os gastos com saúde são financiados principalmente por meio de modelos públicos (com base em direitos baseados em residência ou em diferentes formas de seguro saúde obrigatório), ter dados precisos sobre os gastos públicos com saúde é fundamental para se ter contas de saúde de alta qualidade. Geralmente, obter dados do setor público é simples para as equipes de contas de saúde. Em muitos casos, os dados necessários já estão disponíveis publicamente no nível de detalhe exigido e são produzidos por vários órgãos públicos com base na regulamentação existente. Isso pode ser aplicado a orçamentos de ministérios centrais ou regionais específicos, ou de municípios; ou em contas financeiras de fundos de seguro saúde social ou outras estatísticas sobre finanças públicas. Em outros casos, os dados necessários não estão disponíveis gratuitamente, mas podem ser obtidos mediante solicitação para fins específicos de contabilidade de saúde. Muitos especialistas entrevistados destacaram que “acordos de boa-fé” ou “acordos de honra” com detentores de dados públicos são um meio importante para a obtenção de dados essenciais para a produção de contas de saúde. Em geral, esses acordos preveem que os dados podem ser obtidos para a finalidade específica de produção de contas de saúde, mas pode haver limitações para usos além dessa finalidade. Estabelecer e manter bons relacionamentos com provedores de dados é considerado um componente importante da produção de contas de saúde.
Especialistas em contas de saúde também contam, em muitos casos, com dados disponíveis gratuitamente no setor privado, que podem estar relacionados a gastos ou receitas privadas de provedores privados de saúde ou quaisquer outros dados úteis de participantes privados no sistema de saúde. Além disso, os “acordos de boa-fé” para a obtenção de dados não publicados também são essenciais para dados do setor privado em muitos países da OCDE. No entanto, em comparação com os atores do setor público, pode ser necessário mais tempo para convencer os atores privados de que esse tipo de colaboração voluntária na produção de contas de saúde pode ser mutuamente benéfica.
Além desses acordos informais, as equipes de contas de saúde da OCDE também contam, em alguns casos, com cooperações formalizadas:
O ONS no Reino Unido depende de uma série de “acordos de nível de serviço” para obter acesso a dados importantes. Por exemplo, no caso de dados sobre provedores do setor privado e prestação de cuidados de saúde, o ONS tem um “acordo de parceria de dados” de longa data com uma organização independente de inteligência empresarial que opera nos setores de saúde e assistência social. Na França, a aquisição de dados é baseada principalmente na boa-fé, embora haja um acordo mais formal com o Banque de France para a obtenção de algumas informações sobre gastos com seguros privados.9 Nos Países Baixos, existe um acordo formalizado com seguradoras de saúde para acessar dados de sinistros.
Como a produção de contas de saúde é realizada por um consórcio de diferentes atores na Coreia, essa cooperação foi formalizada com tarefas claramente definidas para todos os parceiros do consórcio envolvidos. No que diz respeito aos detentores de dados externos, foi estabelecida uma cooperação com o órgão de Seguro Saúde Privado.
Quando a responsabilidade pela produção de contas de saúde cabe aos Institutos Nacionais de Estatística, esses países têm alavancas legais adicionais em potencial para obter dados usando as diversas leis estatísticas existentes. Estruturas legais amplas podem, muitas vezes, fornecer um mandato legal para que os escritórios de estatísticas coletem dados de alta importância econômica ou social. Os Países Baixos e a Suíça mencionaram que essa ferramenta legal é proveitosa. Por exemplo, o Artigo 23 da Lei Federal Suíça sobre Assistência Médica Obrigatória atribui ao Departamento Federal de Estatísticas a função de compilar os dados estatísticos necessários para avaliar o funcionamento e a eficácia da lei, coletando os dados necessários de seguradoras, prestadores de serviços e da população, que são obrigados a fornecer essas informações gratuitamente.10
Na Alemanha, desde 2023, a extensão da cooperação necessária por diferentes detentores de dados (incluindo entidades privadas) foi estipulada em um decreto emitido pelo Ministério da Saúde.11 Os dados solicitados e os prazos para enviá-los ao Departamento Federal de Estatísticas são muito detalhados. Eles incluem, por exemplo, requisitos de relatórios da organização guarda-chuva das empresas de Seguro Saúde Privado (PKV), que devem fornecer dados gerais de gastos por seguradoras de saúde privadas (e copagamentos por segurado) e uma divisão por tipo de serviço, a Associação Federal de Dentistas associada ao Plano de Seguro Saúde Social (KZBV) para compartilhamento de custos de dentaduras, ou o Instituto do Comitê de Avaliação (IdB) para dados de faturamento de médicos e psicoterapeutas afiliados ao SHI.
Na Espanha, o Artigo 82 da Lei Geral de Saúde12 prevê que, para fins de determinação do valor total do financiamento destinado à assistência médica, as comunidades autônomas devem apresentar prontamente seus orçamentos aprovados ao Ministério da Saúde e Consumo e fornecer informações sobre sua execução e liquidação final.
Em vários casos, as equipes de contas de saúde também compram alguns dados vitais de provedores privados que não estão disponíveis gratuitamente. Esse é o caso, por exemplo, dos Estados Unidos ou da Austrália, onde os dados sobre gastos farmacêuticos são adquiridos da IQVIA.
Gerenciar o relacionamento com produtores de dados e outras partes interessadas é uma tarefa importante das produções de contas de saúde. Esses relacionamentos devem ser construídos com base na confiança e devem se tornar mais fáceis de gerenciar com o tempo. É difícil dizer se a aquisição de dados deve depender mais de arranjos formais do que informais, pois isso depende muito de país para país. É claro que, caso alguns acordos informais se mostrem problemáticos (por exemplo, dados não enviados a tempo), as equipes de contas de saúde devem explorar opções para uma cooperação formal. No entanto, esses geralmente estão associados a algum trabalho administrativo. Em alguns casos, em especial quando se lida com companhias de dados privados, acordos formalizados de dados são a opção mais natural.
3.2.4. Papel do grupo consultivo na produção de contas de saúde
Em muitos países entrevistados para este relatório, um grupo de especialistas presta consultoria regularmente sobre questões relacionadas à produção de contas de saúde. No entanto, a forma como esses grupos são criados e a abrangência de sua função consultiva diferem entre os países. Além disso, também é necessário fazer uma distinção geral entre grupos consultivos que foram estabelecidos na fase de implementação das contas de saúde e grupos que prestam aconselhamento durante a produção rotineira de saúde, bem como grupos de especialistas que são mais técnicos por natureza e os que discutem dados de despesas em um contexto político mais amplo.
No Canadá, dois grupos separados foram criados para discutir a produção e divulgação de contas de saúde. O Grupo Consultivo de Especialistas em Despesas Nacionais com Saúde se reúne anualmente com a equipe de contas de saúde e discute atualizações sobre as últimas tendências de gastos com saúde, destacando questões a serem monitoradas no futuro. O grupo também discute possíveis melhorias metodológicas, novos produtos e trabalho analítico relacionados a gastos com saúde de forma mais ampla (CIHI, 2024[7]). É composto por uma dúzia de especialistas, uma mistura de pesquisadores e representantes de órgãos federais e provinciais, incluindo ministérios da saúde e órgãos de estatísticas. No passado, o grupo, por exemplo, discutiu o desenvolvimento de novos modelos econométricos para avaliar a qualidade dos dados, a utilização de novas fontes de dados sobre os gastos com cuidados domiciliários e comunitários e o desenvolvimento de um relatório sobre os impulsionadores dos gastos com hospitais, médicos e medicamentos (CIHI, 2011[8]). Além disso, um grupo técnico composto por membros da equipe de contas de saúde do CIHI e provedores de dados em agências federais e provinciais se reúne duas vezes por ano para discutir questões relacionadas aos dados e ao processo de produção.
Na Austrália, um Comitê Consultivo de Despesas com Saúde supervisiona a produção de contas de saúde no AIHW e se reúne de duas a três vezes por ano. Seus Termos de Referência incluem aconselhar o AIHW sobre fontes de dados, métodos de análise e apresentação de estimativas de gastos com saúde; sobre a integração da coleta de dados de despesas do AIHW com outras coleções (sub)nacionais e com estruturas internacionais; e sobre as direções de longo prazo do trabalho de despesas com saúde (AIHW, n.d.[9]). Até agora, provedores de dados e usuários do setor público estão representados no comitê, mas a participação pode ser estendida a organizações não governamentais e pesquisadores. Vários órgãos do governo australiano (por exemplo, o Departamento de Saúde e Cuidados para Idosos, o Departamento de Assuntos de Veteranos, o Tesouro, o Australian Bureau of Statistics e o Medicare), bem como departamentos de saúde de estados e territórios, são representados atualmente. Além disso, um grupo consultivo técnico, que é um subgrupo do comitê, é consultado quanto a questões metodológicas específicas.
A França criou uma comissão de contas de saúde já em 1970, por decreto, para (i) estabelecer contas para estudar os vários acordos por meio dos quais as despesas com saúde são canalizadas, os serviços que são pagos e as categorias sociais que beneficiam; e (ii) avaliar o impacto do sistema de saúde no desenvolvimento econômico. A participação é formalizada, pois o decreto estipula claramente a composição dos membros. Atualmente, a comissão tem cerca de 60 membros, liderados por um presidente (nomeado por decreto para um período de três anos), um vice-presidente (diretor do DREES), 17 membros representando a administração pública, como os Ministérios da Saúde, Economia, Orçamento, Agricultura e também órgãos associadas ao Ministério da Saúde, como a Agência Técnica de Informação Hospitalar (ATIH), 27 membros representando uma variedade de profissionais de saúde, provedores de saúde, a indústria farmacêutica, seguradoras de saúde sociais e privadas, representantes de pacientes e outras órgãos, bem como 14 membros com outras formações, como pesquisadores (que são nomeados por decreto para um período de três anos). A comissão geralmente se reúne uma vez por ano para discutir os resultados e questões metodológicas. As descobertas mais recentes são normalmente discutidas no contexto de questões mais amplas de política de saúde (ver Seção 3.4).
Na Coreia, o “Fórum de Contas de Saúde” foi criado em 2011 como uma reunião irregular de especialistas na área de contabilidade de saúde, mas se tornou um evento regular em 2022. Na reunião, os vários membros do consórcio compartilham seu trabalho, e especialistas em saúde e despesas de LTC discutem questões atuais e fornecem aconselhamento técnico. O fórum também contribui para a divulgação dos resultados das contas de saúde.
No Reino Unido, o ONS estabeleceu um “Grupo Diretor de Contas de Saúde” para discutir o desenvolvimento de contas de saúde, composto pela equipe de contas de saúde do ONS, representantes dos Departamentos de Saúde das quatro administrações, o NHS England, peritos independentes e a OCDE, tudo isso para fornecer uma perspectiva internacional. Hoje em dia, esse grupo diretor se reúne anualmente, mas houve interações mais frequentes do Grupo Diretor durante a fase de implementação das contas de saúde. A reunião anual é, em geral, organizada algumas semanas antes da divulgação das estimativas mais recentes e permite uma discussão aprofundada dos primeiros resultados preliminares, sua plausibilidade e quaisquer avanços metodológicos. Os membros do grupo diretor também são convidados a fornecer comentários sobre o artigo analítico que acompanha a divulgação dos dados.
Na Áustria, um “conselho consultivo científico do SHA” foi estabelecido durante a implementação inicial do SHA em 2005 e inclui representantes de ministérios, institutos de pesquisa, câmaras de profissionais de saúde, universidades, representantes estaduais, representantes de organizações de seguro social e fundos estaduais de saúde. Inicialmente, os membros eram nomeados pelo Ministério da Saúde, mas o acesso agora é menos formalizado. O papel do conselho mudou ao longo do tempo. Embora tenha fornecido um feedback importante sobre a metodologia nos primeiros anos da implementação inicial das contas de saúde, ele se tornou um fórum para discussão de resultados. Os membros do conselho recebem um relatório substancial (cerca de 120 páginas) sobre os últimos resultados e o trabalho de contas de saúde realizado no ano anterior. Além do conselho consultivo do “lado do usuário”, um grupo externo de especialistas estuda as contas de saúde com certa frequência, de acordo com o procedimento padrão dentro do Statistik Austria para todos os produtos estatísticos. O foco principal da “revisão por pares” reside na discussão da metodologia aplicada na construção de contas de saúde e métodos de cálculo (Statistik Austria, 2020[10]).
Embora os Estados Unidos não tenham um conselho consultivo formalizado, o CMS busca ativamente receber feedback de usuários, provedores de dados e formuladores de políticas quando revisam os dados históricos (a cada cinco anos). Eles também obtêm feedback fora desse ciclo do Departamento de Saúde e Serviços Humanos.
No Chile, o comitê interinstitucional mencionado acima liderou a implementação de contas satélite de saúde. Após um período de inatividade, existe prontidão para retomar o envolvimento do comitê na produção de contas de saúde.
Na Costa Rica, a CONACUSA liderou inicialmente a implementação técnica e metodológica das contas de saúde durante a fase de desenvolvimento. Após um período de inatividade, esta retomou as atividades atuando principalmente como um grupo de coordenação voltado para a formulação de políticas.
Nos Países Baixos e na Espanha, não há grupos sistemáticos para discutir a produção de contas de saúde, mas especialistas foram consultados ad hoc sobre questões específicas no passado.
No geral, é bem-vinda a criação de um grupo de especialistas externos que prestem consultoria regularmente sobre a produção de contas de saúde a partir de uma perspectiva metodológica, mas que também podem fornecer orientação sobre a divulgação e o contexto político no qual os dados de gastos com saúde precisam ser compreendidos. A existência de um grupo fornece um instrumento para ajudar a garantir um alto nível de qualidade das contas de saúde e pode fortalecer a legitimidade dos resultados. É claro que a criação desses grupos tem um custo, pois as equipes de contas de saúde geralmente precisam organizar essas reuniões e preparar um material de apoio.
A implementação técnica das contas de saúde é influenciada por vários fatores, como a metodologia aplicada na construção das contas de saúde, as dimensões e categorias calculadas dentro das contas de saúde, se existem versões nacionais de contas de saúde em um país além da contabilidade baseada no SHA 2011, a complexidade do sistema de saúde, o sistema de informação de saúde correspondente, a disponibilidade e o acesso aos dados, mas também o órgão onde a produção de contas de saúde é institucionalizada. Como estrutura contábil, as contas de saúde precisam incorporar uma grande quantidade de informações incluídas em diferentes fontes de dados, como registros administrativos, contas financeiras, pesquisas de orçamento familiar, estatísticas empresariais e muitas outras.
3.3.1. Ciclo de produção anual
A produção regular de contas de saúde requer uma série de etapas importantes, começando com a aquisição de dados e a garantia de qualidade, o tratamento dos dados e a compilação das diversas tabelas de contas de saúde, a validação da plausibilidade dos resultados, uma análise dos resultados (incluindo a elaboração de relatórios) e, finalmente, a divulgação dos vários resultados das contas de saúde usando diversas ferramentas diferentes. Depois disso, a etapa final do ciclo de produção seria dedicar tempo suficiente para refletir sobre os processos e métodos aplicados e revisá-los (se necessário), além de procurar novas fontes de dados apropriadas que possam melhorar os dados de despesas com saúde no futuro.
Todos os países estudados para a finalidade deste relatório publicam contas de saúde anualmente e, portanto, trabalham em um ciclo de produção anual e parecem ter processos estabelecidos claramente. Conforme discutido no Capítulo 2, alguns países produzem contas de saúde exclusivamente baseadas no SHA 2011 (por exemplo, Áustria, Coreia, Reino Unido), enquanto outros produzem versões nacionais de contas de saúde que servem como base para enviar a tabela de contas de saúde baseadas no SHA 2011 às organizações internacionais (por exemplo, Austrália, Canadá, França e Estados Unidos), implementando, em alguns casos, dimensões adicionais, como um detalhamento regional. Finalmente, em um terceiro grupo de países, as versões nacionais e internacionais são produzidas mais ou menos simultaneamente (por exemplo, Alemanha, Países Baixos, Suíça). Essa abordagem geral determina o cronograma específico do país na produção de contas de saúde.
Em países onde as contas são baseadas exclusivamente na contabilidade SHA 2011, o ciclo de produção é, em parte, influenciado pelo cronograma de coleta internacional de dados sobre contas de saúde (QCCS).13 Isso significa que, por exemplo, a aquisição de dados em países como Áustria ou Reino Unido começa cerca de cinco a seis meses antes da divulgação planejada, que ocorre um pouco antes (no caso da Áustria) ou um pouco depois (no caso do Reino Unido) do prazo final da OCDE para envio dos dados, que é em março. Na Áustria, o resto do ano é focado no cálculo de estimativas de gastos para o ano t‑1, no estudo da metodologia, na elaboração de relatórios para o ministério e o conselho consultivo e na realização de análises relacionadas às contas de saúde como parte de seu mandato no monitoramento de metas de saúde (ver Seção 3.4). Na Costa Rica, a aquisição de dados começa nove meses antes do prazo da OCDE e a divulgação dos dados ocorre após a conclusão completa do processo internacional de validação de dados.
Austrália, Canadá e Estados Unidos trabalham com cronogramas diferentes para divulgação de dados. Nesses três países, os dados das contas nacionais de saúde são divulgados por volta de novembro e dezembro de cada ano. Na Austrália e no Canadá, as primeiras solicitações de dados são enviadas 10 a 11 meses antes da data de lançamento final (cerca de seis meses no caso dos Estados Unidos). Após a divulgação dos dados, os meses seguintes são usados para mapear e converter as despesas nacionais com saúde nos modelos de dados baseados no SHA 2011 e enviá-los às organizações internacionais, bem como para outras finalidades, incluindo análises nacionais mais detalhadas.
Na Alemanha e na Suíça, a publicação dos resultados provenientes das versões das contas nacionais de saúde é feita quase ao mesmo tempo em que as tabelas do QCCS são enviadas às organizações internacionais. Isso exige que esses países codifiquem duas vezes as transações identificadas em seus bancos de dados: uma de acordo com as classificações e categorias nacionais e, depois, de acordo com as classificações SHA 2011.
3.3.2. Implementação técnica e tratamento de dados
As metodologias aplicadas na construção de contas de saúde diferem muito entre os países da OCDE. Em termos muito gerais, uma abordagem metodológica comum escolhida por muitos países é focar principalmente na coleta de dados de gastos com saúde do lado do financiamento e, depois, alocar as diversas transações aos serviços e provedores de saúde. Outros dependem mais de dados de receita ou renda de provedores de saúde como suas principais fontes. Entretanto, na maioria dos casos, abordagens integrativas são usadas combinando fontes de dados das perspectivas de financiamento e de provedor. Há muitos fatores diferentes que podem afetar a escolha metodológica de um país, mas, em geral, as equipes de contas de saúde dão preferência à abordagem mais adequada à infraestrutura de dados de saúde em seu país e levam em consideração a disponibilidade e a qualidade dos dados. Com isso, reforçam a necessidade de mapear claramente os fluxos de informação em saúde entre os vários intervenientes (financiamento e prestação) no sistema de saúde de um país na etapa inicial da implementação.
Como as metodologias aplicadas nos países da OCDE incluídos neste relatório são muito específicas para cada um, isso se reflete nos processos técnicos usados na produção de contas de saúde.
Em geral, as equipes de contas de saúde tratam a maioria dos dados de entrada “brutos” que obtêm dos próprios detentores de dados. Elas podem acessar esses dados por conta própria, se estiverem disponíveis em portais de dados, baixá-los em sites ou receber envios diretos dos detentores dos dados (por exemplo, por e-mail). A granularidade desses dados brutos pode variar muito, o que pode impactar as necessidades de recursos para tratá-los. Por exemplo, em alguns casos, os países usam dados de reivindicações de pacientes de seguradoras na construção de contas de saúde, com arquivos de tamanhos maiores (por exemplo, França). Em outros, os dados brutos referem-se a resultados orçamentários agregados, estatísticas de gastos públicos ou resultados de financiamento consolidados de seguradoras de saúde (por exemplo, Áustria, Alemanha, Reino Unido). Esses arquivos são, por natureza, menores em comparação. Em alguns casos, os dados brutos já foram ajustados até certo ponto pelos detentores dos dados, mas ainda é necessário algum tipo de tratamento ou ajuste por parte da equipe de contas de saúde antes que possam ser usados nos cálculos das contas de saúde. Por exemplo, o CIHI precisa padronizar as diferentes informações recebidas sobre gastos com saúde pelas províncias canadenses, pois os padrões dos relatórios podem ser diferentes. Na Coreia, formatos padronizados de extração/envio de dados são negociados regularmente entre a instituição gestora dos dados brutos e a instituição líder responsável pela coleta de dados e registo final na tabela mestre de contas de saúde.
Em alguns casos, parte do tratamento dos dados é realizada por outros atores. No Reino Unido, por exemplo, a alocação do gasto total dos modelos de financiamento do governo (HF11) aos provedores e serviços de saúde é feita pelos departamentos de saúde das quatro administrações, sendo que o ONS fornece o total de controle e, por fim, combina e valida as quatro tabelas enviadas. Na Espanha, os gastos com saúde pública das 17 regiões autônomas são coletados pelos respectivos departamentos de saúde em nível regional antes do envio à equipe centralizada de contas de saúde e do tratamento para a versão espanhola dos agregados de gastos com saúde pública (EGSP) e para os envios baseados no SHA 2011. Conforme mencionado, na Coreia, um consórcio de partes interessadas é coletivamente responsável pela produção de contas de saúde, o que torna a implementação técnica e a cooperação um pouco mais complexas (Quadro 3.1).
No caso de transações específicas, a equipe de contas de saúde pode precisar recorrer a análises especializadas realizadas por parceiros externos que serão inseridas nos modelos de cálculo de contas de saúde. Por exemplo, nos Países Baixos, os dados sobre a partilha de custos entre pacientes por tipo de serviço são calculados por um órgão de inteligência empresarial (Vektis) com base em reivindicações de seguros. A Alemanha, por exemplo, recebe estimativas de gastos diretos com dentaduras diretamente da organização guarda-chuva de dentistas afiliados ao SHI.
As contas de saúde são produzidas por um consórcio liderado por um professor da Universidade Yonsei (a instituição líder), juntamente com Instituto Coreano de Saúde e Assuntos Sociais (Institute for Health and Social Affairs – KIHASA), o Serviço Nacional de Seguro Saúde (National Health Insurance Service – NHIS) e o Serviço de Revisão e Avaliação de Seguro Saúde (Health Insurance Review and Assessment Service – HIRA), com base em contratos anuais com o Ministério da Saúde e Bem-Estar.
Os trabalhos começam em julho, com o estabelecimento de um plano de trabalho anual e um plano de cooperação entre os membros do consórcio que impactam o ciclo de produção do ano anterior e o potencial de melhoria. Quando se trata de aquisição de dados, a instituição líder adquire e trata todos os dados que estão fora da responsabilidade direta de outros parceiros do consórcio. Assim, a instituição líder coleta, por exemplo, em colaboração com a KIHASA, todas as estatísticas oficiais ou dados de despesas públicas de 250 centros de saúde públicos em todo o país.
Cada membro do consórcio trata os dados pelos quais é responsável em seu próprio banco de dados, mas precisa enviar a saíde deles no formato definido pela instituição líder. Depois, a instituição líder realiza uma verificação de validade dessas entradas nos cálculos finais antes de tratar os dados e elaborar as tabelas finais de contas de saúde. Essas tabelas são enviadas à Equipe Internacional de Contas de Saúde até o fim de abril e podem ser revisadas dependendo do resultado do exercício de validação.
O grande volume de dados coletados como parte das contas de saúde exige o uso de software estatístico apropriado e ferramentas de gerenciamento de dados para tratamento e cálculo dos resultados. Muitas ferramentas de TI são usadas pelas treze equipes de contas de saúde da OCDE, refletindo diferenças na infraestrutura de dados de saúde nos países, políticas corporativas de TI nos órgãos responsáveis pela produção de contas de saúde, mas, possivelmente, também as competências e preferências de TI dos membros da equipe de contas de saúde. É importante que o tratamento de dados seja flexível o suficiente para acomodar e incorporar envios de dados de todos os detentores recebidos em diferentes formatos. A maioria dos países parece usar uma abordagem mista com diversas ferramentas de TI para as diferentes etapas do processo, desde a extração, ajuste e cálculo até a divulgação.
Dito isso, vários países, incluindo Áustria, Canadá, Coreia, Espanha, Reino Unido e Estados Unidos, dependem predominantemente de planilhas como o MS-Excel e vinculam um grande número de tabelas. No Reino Unido, algumas verificações de qualidade são feitas usando Python, enquanto a Áustria usa SAS para algumas tarefas e os Estados Unidos também contam com Eviews e SAS para algumas etapas de produção.
No entanto, para conjuntos de dados muito grandes, principalmente nas etapas iniciais de tratamento e limpeza de dados, o uso de planilhas pode se tornar impraticável. Essa pode ser a razão pela qual no Chile, na França, nos Países Baixos e na Suíça as contas de saúde são geralmente processadas em R, uma linguagem de programação de código aberto e disponível gratuitamente, nas diferentes etapas de produção.
Alguns países dependem em grande medida de outros softwares: a Alemanha usa o MS-Access para a maior parte do tratamento, incluindo os cálculos finais, enquanto cálculos auxiliares (como para construir chaves de alocação para serviços e provedores) podem ser feitos no MS-Excel. Nesse país, o uso do MS-Access também permite uma ligação perfeita ao banco de dados de Custos de Doenças, em que os dados são tratados usando o mesmo software. A abordagem é semelhante no Chile, que usa o MS-Access para processar resultados de bancos de dados intermediários contendo classificações das dimensões HF e HP, que são então vinculadas ao MS-Excel para gerar distribuições HC. A Austrália usa principalmente o SAS para acessar bancos de dados importantes do AIHW, como o MBS, e para calcular contas de saúde e geração de tabelas de saída. A Costa Rica utiliza a Ferramenta de Produção de Contas de Saúde (HAPT) da OMS, que é alimentada com diversas fontes de dados após ajustes feitos no MS Excel.
3.3.3. Como garantir a qualidade dos dados?
A garantia de qualidade é uma parte essencial do processo de produção de contas de saúde. Isso refere-se, por um lado, aos dados de entrada, ou seja, os que são utilizados no cálculo dos valores das despesas com saúde, bem como aos resultados das contas de saúde.
Todos os países analisados neste relatório verificam a plausibilidade de seus dados de entrada, mas a extensão do quanto são sistemáticos e abrangentes pode diferir de acordo com a política geral adotada e com o tipo de fonte de dados. Em geral, há confiança suficiente nos dados dos orçamentos de finanças públicas ou fundos de seguros, pois eles deveriam ter sido auditados antes de qualquer publicação. No caso de outras fontes de dados, a equipe de contas de saúde pode retornar aos detentores originais dos dados para que sejam verificados antes do tratamento caso pareçam incomuns. As contas de saúde passam com frequência por uma série rigorosa de testes de qualidade dos resultados antes de qualquer publicação e divulgação. Elas podem se referir a verificações de integridade e plausibilidade, podendo ser limitadas ao último ano de publicação ou a toda a série temporal. Nesse contexto, a ferramenta de garantia de qualidade e o trabalho de validação da Equipe Internacional de Contas de Saúde (EICS) têm sido mencionados por especialistas como uma ferramenta de apoio importante (Quadro 3.2)
A Equipe Internacional de Contas de Saúde (EICS) é composta por especialistas em contas de saúde da OCDE, do Eurostat e da OMS. Eles gerenciam, em conjunto, a coleta anual do Questionário de Contas Conjuntas de Saúde (QCCS) sobre despesas e financiamento de saúde. A solicitação de dados do QCCS é enviada aos pontos focais de contas de saúde em todos os 38 países da OCDE e é o principal instrumento para alimentação dos bancos de dados internacionais sobre despesas e financiamento de saúde.
A solicitação de dados do QCCS consiste em um modelo baseado em Excel (um arquivo para cada ano enviado) com seis planilhas bidimensionais, combinando as várias dimensões do SHA 2011, como gastos em serviços de saúde por modelos de financiamento (HCxHF). Os macros são incorporados nesses arquivos Excel para sinalizar aos entrevistados do país se os dados são inconsistentes em uma planilha ou em planilhas diferentes ou caso valores negativos sejam inseridos em qualquer tabela ou uma combinação atípica de duas dimensões seja relatada (por exemplo, cuidados de longo prazo para pacientes internados fornecidos por provedores de serviços de diagnóstico).
Quando os países enviam oficialmente seus dados do QCCS, a EICS analisa esses dados com cuidado. Além de verificar a consistência de cada envio, a EICS monitora a plausibilidade das tendências dos gastos com saúde ao longo do tempo, em um nível agregado, mas também considerando as principais categorias de gastos com saúde. Normalmente, são necessárias várias rodadas de consulta entre a EICS e os entrevistados do país antes que os dados sejam finalmente validados pela equipe, o que também envolve a correção e o reenvio de algumas tabelas de dados.
Muitos países também contam com seus diferentes tipos de órgãos consultivos existentes para garantia de qualidade (ver Seção 3.2). O Reino Unido, por exemplo, busca feedback do seu grupo diretor de contas de saúde antes da divulgação de novos dados na chamada “sessão de curiosidade”. A revisão estatística ad hoc da Áustria também tem um foco claro na garantia de qualidade. A Austrália publica anualmente uma “declaração de qualidade de dados” com o lançamento de novos dados. No Canadá, os resultados preliminares sobre dados previstos para o ano t‑1 e dados reais (ano t‑2 e dados revisados) são compartilhados com as províncias antes da publicação para a obtenção de feedback sobre a validade desses resultados.
Além disso, muitos países entrevistados para este relatório também publicam algumas informações metodológicas que acompanham os dados (ver Seção 3.4). Como um dos principais objetivos das contas de saúde é melhorar a transparência dos fluxos de financiamento no sistema de saúde, as próprias contas de saúde também precisam ser transparentes. Isso aumenta a validade dos dados e pode ser considerado um instrumento de garantia de qualidade, pois permite que as partes interessadas apontem possíveis problemas contábeis.
3.3.4. Garantir capacidade suficiente e transmissão de conhecimento
A produção de contas de saúde geralmente depende de uma equipe central de especialistas com formações diversas, como em economia, estatística, contabilidade, TI e política de saúde. Nos países da OCDE entrevistados para este relatório, o tamanho da equipe principal variou de 1 a 12 pessoas, com uma média de 3 a 5. Diferenças no tamanho da equipe podem refletir, por um lado, diferenças na implementação técnica das contas de saúde, como a extensão do uso de dados, o grau de tratamento interno e a sofisticação da metodologia aplicada, e, por outro lado, o escopo da implementação (incluindo os diferentes resultados produzidos) e a complexidade do sistema de saúde. O tamanho da equipe principal não inclui outros funcionários localizados em outros órgãos que podem contribuir para a produção de contas de saúde em graus variados. Em muitos países, os membros principais da equipe de contas de saúde não são alocados somente para atividades de contas de saúde, mas contribuem, também, para outros projetos fora do horário de pico de produção de contas de saúde, dificultando uma comparação direta quanto aos recursos alocados para a produção de contas de saúde.
Na Espanha, por exemplo, o trabalho de contas de saúde no Ministério da Saúde é realizado por apenas uma pessoa. No entanto, parte da coleta e do tratamento inicial de dados necessários para as contas nacionais de saúde já são realizados pelas 17 regiões autônomas.14 Isso é semelhante ao que ocorre no Reino Unido, onde a alocação de gastos do governo para provedores e funções é feita por entidades dos quatro governos (Inglaterra, Irlanda do Norte, Escócia, País de Gales), com o ONS garantindo um alinhamento com o total de controle calculado em todo o Reino Unido.
Por outro lado, uma dúzia de pessoas nos Estados Unidos fazem parte da equipe de contas de saúde. Esse número relativamente grande pode ser explicado, em parte, pelo fato de que as Contas de Despesas Nacionais com Saúde são construídas em um nível muito mais detalhado do que na maioria dos outros países e acima do que é necessário para comparações internacionais, incluindo, por exemplo, uma discriminação dos gastos com saúde para todos os 50 estados.
Na Coreia, cada um dos membros do consórcio tem de três a quatro funcionários que trabalham nas contas de saúde.
Na maioria dos países da OCDE entrevistados, houve uma mudança limitada no tamanho geral das equipes de contas de saúde e uma consistência relativa entre os principais membros das equipes nos últimos anos, o que contribui muito para uma produção consistente de dados de despesas e financiamento de saúde de alta qualidade. Dito isso, a maioria dos países percebe que algum tipo de documentação detalhando os processos pelos quais as contas de saúde são produzidas é fundamental para uma transição tranquila e sem interrupções na produção das contas no caso de rotatividade de pessoal.
A aparência dessas documentações internas varia na prática, mas, geralmente, os países não registram todos os aspectos do trabalho das contas de saúde em um único manual. Uma exceção é a Costa Rica, onde um manual que descreve a produção de contas de saúde está atualmente em desenvolvimento. Ele inclui um fluxograma detalhado do processo e das diversas fontes de dados e instituições envolvidas, com o objetivo de garantir a continuidade em caso de rotatividade de pessoal. Os restantes países parecem confiar mais na coleta de documentos ou arquivos separados que podem ser atualizados e revisados com mais facilidade conforme necessário. Eles não são destinados à publicação, mas a natureza geral desses documentos abrangeria:
Uma documentação de processos, referindo-se ao sequenciamento (e cronogramas) de diferentes etapas que precisam ser tomadas da aquisição de dados à disseminação dos resultados finais, incluindo uma lista (ou banco de dados) das fontes de dados usadas com os detentores de dados, além de uma descrição e outras informações sobre disponibilidade, pontualidade e frequência desses dados.
Comentários sobre algumas decisões metodológicas importantes, referindo-se a um resumo da justificativa interna sobre o raciocínio de algumas decisões específicas em relação à escolha de fontes de dados ou métodos de cálculo aplicados e uma avaliação das alternativas.
Comentários sobre métodos de cálculo e estimativa, referindo-se, por exemplo, a notas sobre o motivo pelo qual determinados cálculos foram modificados (em arquivos de log, como comentários em arquivos Excel ou comentados em códigos)
Além disso, os documentos metodológicos que muitos países produzem para fins externos também servem como informações básicas essenciais para novos funcionários. O ideal é que um período de transferência seja considerado quando houver uma troca de pessoal, garantindo que haja treinamento adequado e transferência de conhecimento entre a equipe experiente e a nova. Isso é, claramente, de maior importância quando a produção de contas de saúde depende de uma única pessoa ou de uma equipe muito pequena. Em alguns casos, pode ser que uma transferência ordenada não seja possível, o que reforça, novamente, a necessidade de documentação abrangente e atualizada.
Em resumo, em relação aos aspectos técnicos da institucionalização da produção rotineira de contas de saúde, há uma série de elementos importantes a reiterar. Primeiro, deve haver procedimentos operacionais claros que estabeleçam o ciclo de produção anual com uma divisão de responsabilidades entre os membros da equipe de contas de saúde. Isso requer o estabelecimento de um cronograma de produção coerente, desde a aquisição inicial dos vários dados de entrada, sua validação e o tratamento dos dados e o cálculo das contas de saúde até a revisão final dos resultados e estudos e, depois, a publicação e a divulgação das contas e produtos associados. É claro que são necessários pessoal suficiente e infraestrutura de TI adequada para realizar esse ciclo. Para uma produção regular e tranquila de contas de saúde, os processos devem ser padronizados o máximo possível. Isso significa, por exemplo, que solicitações de dados enviadas aos detentores de dados devem, idealmente, solicitar o mesmo formato de envio, com alterações mínimas entre anos e alguma continuidade nas metodologias de ajuste e cálculo. É claro que revisar e melhorar as fontes de dados, os métodos e os processos (se necessário) para futuras rodadas de produção com base na experiência passada é um componente de boas práticas fundamental na institucionalização de contas de saúde. A garantia de qualidade em todas as etapas do ciclo de produção, da validação dos dados de entrada à verificação da plausibilidade dos resultados das contas de saúde, também é fundamental. Por fim, a documentação abrangente das diferentes etapas do processo de produção, da metodologia utilizada e das várias etapas de cálculo pode ser muito importante para sustentar o processo, facilitando a transferência de pessoal e o treinamento de novos funcionários.
As contas de saúde não devem ser consideradas um fim por si só. Embora seu objetivo principal permita a geração de relatórios e análises sistemáticas de gastos e financiamento de saúde por meio de diferentes fontes de financiamento, provedores e funções, o objetivo final é usar as percepções das contas de saúde em conjunto com outras informações para informar a política de saúde, melhorar a alocação de recursos e garantir o uso equitativo e eficiente dos fundos de saúde. Para esse objetivo, a divulgação das contas de saúde deve garantir que suas descobertas sejam acessíveis, compreensíveis e acionáveis para formuladores de políticas, pesquisadores e o público em geral.
3.4.1. Ferramentas de divulgação padrão
Todos os países participantes da pesquisa divulgam dados detalhados e/ou de alto nível sobre gastos anuais com saúde usando diversos canais diferentes, mas o grau dessa atividade de divulgação difere. Em alguns casos, as equipes de contas de saúde usam o conjunto completo de instrumentos de comunicação disponíveis para atender a diferentes públicos e grupos de usuários:
Existem dois instrumentos principais usados para disponibilizar dados detalhados sobre gastos com saúde. Alguns países criam tabelas de dados extensas que os usuários interessados podem baixar. Por exemplo, os Estados Unidos e o Canadá criam arquivos zip disponíveis publicamente para essa finalidade com dezenas de arquivos de planilhas prontos; a Suíça permite que os usuários baixem todos os dados desde 1960 em um único arquivo px (um formato padrão para arquivos estatísticos usado atualmente por muitos escritórios de estatística) e libera dados por meio de “cubos de dados” [STAT-TAB ou .Stat]; a Austrália combina essas informações em um único arquivo Excel. Outros países divulgam seus dados por meio de “cubos de dados” em várias plataformas nas quais os usuários podem interagir diretamente e adaptá-los às suas necessidades específicas. Esse é, por exemplo, o procedimento nos Países Baixos, na Alemanha e na Áustria.
Em muitos casos, a publicação de novos dados de contas de saúde é acompanhada por um breve comunicado à imprensa (de uma a duas páginas), emitido pelo órgão no qual as contas de saúde são institucionalizadas, direcionado à mídia para aumentar a conscientização sobre as contas de saúde e os resultados mais recentes. Em geral, o comunicado é divulgado pela grande mídia e pela mídia mais especializada. Esse é o caso, por exemplo, na Áustria, na Alemanha, nos Países Baixos e na Suíça, onde comunicados de imprensa ocorrem pelo menos uma vez por ano. A estratégia de mídia do Destatis (Alemanha) é divulgar novos dados, incluindo estimativas para o ano t‑1, em torno do Dia Mundial da Saúde (7 de abril), com uma segunda divulgação em junho sobre a estrutura de financiamento. Na Áustria, uma primeira divulgação ocorre em fevereiro (incluindo dados para o ano t‑2), com uma segunda divulgação em junho com estimativas preliminares para o ano t‑1.
Vários países acompanham a divulgação de novos dados com análises mais substanciais de cerca de cinco a dez páginas, incluindo visualizações, frequentemente em formato HTML. O “boletim estatístico” do ONS no Reino Unido (ONS, 2024[11]) ou o “instantâneo” do CIHI no Canadá (CIHI, 2024[12]) servem como exemplos desse tipo de ferramenta de comunicação.
Em alguns países, análises detalhadas de contas de saúde são divulgadas, e os resultados são colocados em um contexto mais amplo de políticas de saúde. Esses tipos de relatórios analíticos atendem mais a usuários informados e especialistas. Na França, os últimos resultados das contas de saúde são divulgados em uma publicação relevante em setembro de cada ano como parte da sua estratégia de divulgação bem estabelecida (Quadro 3.3). O relatório “Health expenditure Australia” emitido pelo AIHW é uma publicação de 120 páginas que inclui os principais resultados e contém informações históricas muito detalhadas sobre os conceitos utilizados e as definições (AIHW, 2024[13]). Na Coreia, um relatório de Contas Nacionais de Saúde é publicado todos os anos com números consistentes com o banco de dados de saúde da OCDE.
Em alguns casos, informações metodológicas detalhadas também são disponibilizadas em documentos separados, acompanhando o comunicado analítico. Esse é, por exemplo, o caso do Canadá, da Espanha e dos Estados Unidos. Na Suíça, uma nota sobre mudanças metodológicas é disponibilizada. No mesmo escopo, a Austrália publica anualmente uma “declaração de qualidade de dados” com o lançamento de novos dados. Ela abrange seções sobre o ambiente institucional, atualidade, acessibilidade, interpretabilidade, relevância, precisão e coerência (AIHW, 2024[14]).
Briefings presenciais ou coletivas de imprensa também são ferramentas usadas em alguns países para promover resultados de contas de saúde, mas não são necessariamente definidas como eventos anuais. Nos Estados Unidos, por exemplo, as coletivas de imprensa ocorrem anualmente, mas são realizadas virtualmente desde a pandemia. Na Alemanha, coletivas de imprensa para contas de saúde foram organizadas de vez em quando ao longo das últimas décadas, mas isso é, em geral, uma exceção. Os lançamentos foram liderados pelo Presidente do Escritório de Estatísticas da Alemanha.
A Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES) do Ministério da Saúde da França é responsável pela produção de contas de saúde há muito tempo. Os dados de despesas mais recentes, incluindo uma série temporal revisada, geralmente são publicados em setembro do ano seguinte, em conjunto com uma análise muito detalhada dos dados de gastos com saúde, colocados no contexto de discussões políticas importantes. A edição de 2024 da publicação sobre a contabilidade da saúde francesa teve quase 300 páginas (DREES, 2024[15]).
O momento da divulgação é importante e é ditado não apenas pela disponibilidade de dados, mas também ter um impacto tangível nas discussões sobre políticas de saúde: especificamente, neste final de setembro, o Projeto de Lei de Financiamento da Seguridade Social (Projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS)) para o ano seguinte é adotado no Conselho de Ministros antes de ser discutido no parlamento. O relatório anual Comptes de la Santé é baseado principalmente na versão francesa específica das CNS e abrange análises detalhadas das tendências de cada serviço de saúde e acordo de financiamento individual (tanto em preços correntes quanto constantes). Também inclui uma comparação relevante dos gastos com saúde franceses em um contexto internacional para o qual a estrutura SHA 2011 é usada (as diferenças entre os dados das CNS e do SHA da França também são explicadas com mais detalhes no relatório). Algumas informações metodológicas sobre os cálculos de despesas com saúde também são abordadas nos anexos do relatório. Por fim, a publicação sempre inclui alguma análise pertinente e complementar de políticas de saúde que vão além dos gastos com saúde. Na edição de 2024, por exemplo, a análise explorou as implicações de uma reforma política para reduzir copagamentos de produtos médicos específicos e a evolução da compensação por licença médica.
A publicação é divulgada no site do Ministério da Saúde para coincidir com a reunião anual da comissão de contas de saúde (Commission des comptes de la santé). Essa reunião é um evento que dura metade de um dia, em geral aberto pelo ministro, e conta com a presença de membros da comissão e especialistas convidados (cerca de 50 a 80 pessoas). Além de apresentar e discutir as conclusões dos últimos dados das contas de saúde, a pauta inclui itens complementares que abrangem tópicos atuais de políticas de saúde (como assistência odontológica, saúde mental, cuidados de longo prazo). A OCDE participa regularmente das reuniões anuais da Comissão, fornecendo uma perspectiva internacional sobre alguns dos resultados e tópicos discutidos.
Meios alternativos de comunicação e divulgação de dados e outros materiais têm se tornado cada vez mais populares nos últimos anos. Infográficos são ferramentas para visualizar conteúdo complexo e facilitar a acessibilidade e a compreensão. No Chile, na França, nos Estados Unidos e no Canadá, a criação de conteúdo infográfico on-line tornou-se parte da estratégia de comunicação das equipes de contas de saúde (Figura 3.3). Outra forma de comunicação relativamente moderna são os canais de mídia social que são usados, por exemplo, nas estratégias de mídia do Canadá, da França e do Reino Unido para anunciar dados importantes sobre gastos com saúde.
Em dois países, a equipe de contas de saúde publica regularmente análises e resultados de gastos com saúde em periódicos científicos revisados por pares direcionados à comunidade de pesquisa, o que pode fornecer legitimidade adicional aos dados e às metodologias aplicadas. Nos Estados Unidos, as últimas análises de resultados e tendências (para anos incluindo o ano t‑1) são normalmente publicadas no mês de dezembro seguinte na Health Affairs. No artigo de 2024, por exemplo, uma das principais mensagens da equipe de contas de saúde do CMS foi que a parcela do PIB alocada à saúde em 2023 foi semelhante à observada em 2019 (Martin et al., 2025[16]). Como a produção de contas de saúde na Coreia é liderada por um professor da Universidade Yonsei, já existe uma forte ligação com o mundo acadêmico, e o Professor Jeong publicou análises de políticas baseadas nos resultados das contas de saúde em vários periódicos coreanos e internacionais, incluindo Health Policy (Jeong, 2005[17]) e Health Affairs (Jeong, 2011[18]), demonstrando a aplicabilidade das contas de saúde.
Por fim, os resultados das contas de saúde são com frequência divulgados em outras publicações que abrangem a “saúde” de forma mais ampla, mas que podem ter um alcance maior do que apenas publicações específicas relacionadas ao financiamento da saúde. Na Áustria, por exemplo, os dados sobre os gastos com saúde são incluídos no anuário de estatísticas de saúde publicado anualmente pelo Escritório de Estatísticas (Statistik Austria, 2024[19]). Na Austrália, os dados sobre despesas com saúde estão incluídos na publicação bienal “A saúde na Austrália” (AIHW, 2024[20]). Na Espanha, tanto as contas de saúde baseadas no SHA 2011 quanto os gastos com saúde de acordo com a versão nacional são publicadas anualmente em relatórios sobre o sistema nacional de saúde (Ministerio de Sanidad, 2024[21]). O relatório inclui, por exemplo, um detalhamento das despesas com saúde privadas por região, sexo e nível educacional.
Fonte: Instituto Canadense para Informações de Saúde (2024[22]) National Health Expenditure Database www.cihi.ca/en/national-health-expenditure-trends-2024-infographics#where
3.4.2. Informar a política e o uso dos resultados das contas de saúde
Um objetivo fundamental da produção sistemática de contas de saúde é que os resultados e análises sejam usados para informar a criação de políticas. Para que isso aconteça, os resultados e análises das contas de saúde precisam ser comunicados aos altos funcionários dos ministérios, aos ministros e a outros tomadores de decisão e principais partes interessadas de uma forma que possa influenciar debates e discussões políticas.
O primeiro passo desse processo é garantir que haja conscientização e adesão suficientes de autoridades seniores no momento da divulgação das estimativas mais recentes. Nos países onde as contas de saúde não foram institucionalizadas nos ministérios da saúde, a autoridade responsável normalmente permite acesso prévio às notificações de imprensa e relatórios sob embargo aos ministérios da saúde pouco antes dos lançamentos oficiais. Em outros casos, os ministros são informados de forma automática sobre novas divulgações de dados de contas de saúde.
No Reino Unido, a equipe do Departamento de Saúde e Assistência Social produz uma nota de briefing para o ministro no dia da divulgação dos dados das contas de saúde pelo ONS. Na França, a reunião anual do comitê de contas de saúde, no qual o novo relatório anual é discutido, é, em geral, aberta pelo ministro, que é informado da maneira adequada sobre os resultados com antecedência (Quadro 3.3)
Na maioria dos casos, as equipes de contas de saúde entrevistadas para este relatório indicaram que mantêm interações regulares com autoridades da saúde e de outros ministérios ou (equipes de) parlamentares, ou seja, grupos de pessoas que podem contribuir para traduzir informações de contas de saúde em políticas. Essa comunicação pode ser bem-sucedida, pois os resultados das contas de saúde de alto nível também são citados com frequência nos debates parlamentares. Outros exemplos do impacto relevante que as contas de saúde podem ter estão relacionados a discussões com tribunais de auditoria, associações de profissionais de saúde, provedores de saúde ou seguradoras, ou seja, atores que desempenham um papel importante na influência da opinião pública e podem, portanto, influenciar a criação de políticas até certo ponto. Alguns exemplos em que as contas de saúde contribuíram para moldar políticas específicas ou têm esse tipo de potencial incluem:
Na Coreia, por exemplo, a informação das contas de saúde serviu, no passado, para informar as políticas de preços farmacêuticos e políticas de cobertura do Seguro Nacional de Saúde, fornecendo evidências na discussão sobre a sustentabilidade do financiamento da despesa pública (Jeong, 2024[23]). A previsão anual de dez anos de Despesas Nacionais com Saúde realizada pelo CMS nos Estados Unidos também pode ser vista neste contexto.
O momento da divulgação do relatório sobre os gastos com saúde na França foi escolhido para que os dados mais recentes possam informar os debates sobre o orçamento da segurança social (Quadro 3.3). O relatório mais recente também analisou o impacto nas iniciativas políticas para reduzir copagamentos. No Chile, os dados sobre gastos com saúde também informam discussões sobre como lidar com altos gastos diretos. Nos Países Baixos, as comparações internacionais sobre gastos com cuidados de longo prazo atraíram certa atenção nos últimos anos, já que os dados identificam o país como o que mais gasta em cuidados de longo prazo. Na Espanha, os dados de gastos com saúde pública (EGSP) foram usados como base para uma análise dos gastos com saúde apresentada em uma conferência dos presidentes das 17 regiões autônomas.
Existe uma aplicação prática interessante das contas de saúde na Áustria, onde os dados são utilizados para monitorizar o caminho de contenção de custos e as metas de despesa nacionais e estatais (Quadro 3.4).
Em alguns casos, os dados sobre gastos com saúde influenciam planos e estratégias nacionais, como no caso da Costa Rica, onde os altos níveis de gastos com cuidados curativos destacaram a necessidade de um foco maior na prevenção na Política Nacional de Saúde 2023‑2033, bem como no Plano Nacional para a Qualidade da Prestação de Serviços de Saúde 2024‑2030, que incluiu estatísticas sobre gastos hospitalares e diretos.
Em muitos países da OCDE, um uso importante das contas de saúde baseadas no SHA 2011 é a comparação internacional. Alguns indicadores de comparação importantes usados em publicações específicas de cada país nesse contexto são os gastos com saúde per capita, os gastos com saúde como parcela do PIB ou o crescimento dos gastos com saúde em termos reais, a divisão do financiamento público-privado e a parcela de gastos diretos.
Conforme mencionado no Capítulo 2, vários países vão além da aplicação padrão de contas de saúde para informar sobre as necessidades políticas específicas de cada país:
Na Austrália, há muito interesse em monitorar o desempenho do sistema de saúde para atender às necessidades de saúde dos povos indígenas. Neste contexto, os indicadores provenientes das contas nacionais de saúde são utilizados para preencher o Quadro de Desempenho de Saúde dos Aborígenes e Habitantes das Ilhas do Estreito de Torres (AIHW, 2023[24]). Nessa avaliação, os gastos com saúde da população indígena são comparados com os da população não indígena e discriminados por tipo de serviço, financiamento e estado ou território (Figura 3.4).
Vários países, incluindo Austrália, Canadá, Chile, Espanha e Estados Unidos, monitoram os gastos com saúde em nível subnacional como um indicador para medir o acesso equitativo à assistência médica entre regiões. Nos Estados Unidos, por exemplo, a comparação dos gastos com saúde pessoal entre os estados destaca que o gasto per capita no estado de Utah é apenas metade do observado no estado de Nova York ou D.C. (Figura 3.5). A equipa de contas de saúde também analisou esses resultados para explicar as diferenças observadas e identificou que, ao longo do tempo, o rendimento pessoal per capita e as percentagens da população inscrita no Medicare e no Medicaid foram as principais variáveis que explicam a variação nos gastos com saúde do estado (CMS, 2022[25]).
O sistema de saúde austríaco é caracterizado por uma mistura complexa de responsabilidades entre o governo federal, governos estaduais e os fundos de seguridade de saúde social no que diz respeito à organização e ao financiamento do sistema. O artigo 15a da Lei Constitucional permite que a federação e os estados celebrem acordos entre si sobre assuntos relacionados às suas respectivas esferas de competência.
Com base nessa disposição legal, em 2013, a federação, os estados e os fundos de seguridade de saúde social celebraram um acordo referente à governança da saúde baseada em metas para o planejamento, organização e financiamento da assistência médica (“Zielsteuerung Gesundheit”).
Definir metas financeiras para os estados e fundos de seguridade de saúde social é um elemento importante desse Acordo de Governança Baseado em Metas; na versão atual, as metas financeiras são definidas até 2028. O caminho de crescimento dos gastos definido no Acordo de Governança Baseado em Metas refere-se aos gastos públicos e privados com base no SHA (excluindo cuidados de longo prazo), sendo que dados e análises detalhados do SHA (não publicados) são usados para monitorar o cumprimento das metas. Isso se refere, por exemplo, aos gastos com hospitais públicos por estado federal, aos gastos com seguridade de saúde social por entidade legal, a uma análise detalhada dos gastos federais com saúde e a uma análise detalhada dos gastos com hospitais em um nível de HP de 2 dígitos.
Financiamento total da saúde para pessoas indígenas e não indígenas na Austrália, por pessoa, por área de financiamento, 2019–20, em AUD
Fonte: AIHW (2023[24]), Aboriginal and Torres Strait Islander Health Performance Framework – 3.21 Expenditure on Aboriginal and Torres Strait Islander health compared to need, www.indigenoushpf.gov.au/measures/3-21-expenditure-on-aboriginal-and-torres-strait-i#keymessages.
Total de estimativas estaduais de todos os pagadores per capita por estado de residência, 2020, Cuidados de saúde pessoais, em USD
Fonte: CMS (n.d.[26]), National Health Expenditure Data: Health Expenditures by State of Residence, 1991‑2020, www.cms.gov/data-research/statistics-trends-and-reports/national-health-expenditure-data/state-residence (acessado em 11 janeiro 2025).
Outra aplicação adicional importante do trabalho de contas de saúde é a alocação de gastos com saúde por doença, idade e gênero. Ela ajuda a identificar o ônus econômico da doença em um sistema de saúde e pode fornecer indicações de como definir prioridades e alocar recursos. Gastos por doença são relatados regularmente na Austrália, na França, na Coreia e nos Países Baixos. No entanto, esse fluxo de trabalho não é necessariamente institucionalizado na mesma equipe (ou órgão) que a implementação das contas de saúde e, portanto, pode usar limites de despesas com saúde diferentes. Esse não é o caso na Alemanha, onde as contas de doenças são produzidas regularmente e alinhadas com o quadro de contas nacionais de saúde alemãs (Tabela 3.3). Aqui, em uma primeira etapa, os gastos com saúde são produzidos com base nas três dimensões principais (modelos de financiamento, serviços e prestadores). Em uma segunda etapa, usando modelos complexos de alocação, para cada provedor de saúde, os gastos com saúde são divididos por doenças (com base na CID‑10), gênero e idade. Na Costa Rica, os gastos por categoria de doença baseiam-se na classificação DIS utilizada como parte da ferramenta HAPT da OMS (Figura 3.6). A classificação DIS está connectada à Classificação Internacional de Doenças (CID). Os dados estão disponíveis para os anos de 2018 a 2020, com os gastos do período de 2021 a 2022 sendo estimados atualmente. O objetivo é consolidar a produção de estimativas de gastos por doença como parte do ciclo anual.
No geral, embora usar contas de saúde para fornecer evidências para elaborar políticas de saúde possa ser ainda mais forte em alguns países da OCDE, é preciso lembrar que podem existir fontes de dados alternativas às contas de saúde que podem desempenhar essa função de forma mais adequada. Por exemplo, para uma avaliação da sustentabilidade financeira de um determinado fundo nacional de seguro saúde, um país pode confiar nas contas financeiras detalhadas desse fundo em vez de nos resultados mais agregados extraídos das contas de saúde.
Despesas com saúde em clínicas médicas (HP.3.1) na Alemanha, todas as faixas etárias, 2020, em milhões de EUR
Observação: A classificação da doença é baseada na CID‑10.
Fonte: Gesundheitsberichterstattung des Bundes (n.d.[27]), Krankheitskosten in Mio. € für Deutschland. Gliederungsmerkmale: Jahre, Geschlecht, ICD‑10, Einrichtung, (accessed on 11 January 2025).
Despesa de saúde com DCNT na Costa Rica, 2020
Observação: A classificação da doença é baseada na classificação DIS (OMS HAPT).
Fonte: Adaptado do Ministério da Saúde da Costa Rica (2025[28]) Cuentas de salud, www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/biblioteca/material-educativo/material-publicado/indicadores-en-salud/indicadores-de-servicios-de-salud/indicadores-economicos-en-salud/cuentas-de-salud.
3.4.3. Interagindo com o público e criando um ciclo de feedback positivo
Além de fornecer evidências e informações fundamentais para a tomada de decisões sobre políticas de saúde ou monitoramento de reformas, os resultados das contas de saúde também devem ser acessíveis ao meio acadêmico e ao público em geral. As contas de saúde devem fornecer dados para apoiar a pesquisa científica e uma melhor compreensão dos fluxos de financiamento nos sistemas de saúde. O amplo acesso público a esses dados é, portanto, um elemento importante para promover a transparência e a responsabilização.
No entanto, pesquisadores e o público em geral não precisam continuar sendo consumidores passivos desses dados. Em alguns países, as equipes de contas de saúde abriram canais para que o público pudesse interagir com os responsáveis pela compilação das contas de saúde. Esse tipo de interação pode reforçar a validade ou legitimidade dos resultados contábeis e, em alguns casos, melhorar a qualidade deles.
Em todos os países entrevistados para este relatório, qualquer comunicação à imprensa ou site que promova resultados de contas de saúde é acompanhado de detalhes de contato, como um endereço de e-mail (genérico) ou números de telefone dos membros da equipe, para perguntas e comentários gerais. Esse mecanismo de feedback é considerado valioso, pois pode apontar mal-entendidos no material enviado à imprensa que podem ser melhorados em comunicações futuras (usando, por exemplo, uma linguagem mais simples e evitando jargões técnicos). A comunidade de pesquisa ou o público em geral também podem identificar possíveis fraquezas nos sistemas de contabilidade da saúde.
Além disso, os conselhos consultivos existentes em muitos países (conforme descrito na Seção 3.2) também podem servir como um mecanismo de feedback mais formalizado. No entanto, outros mecanismos de feedback formalizados já existem. No Canadá, por exemplo, o trabalho das Despesas Nacionais com Saúde passa por uma revisão regular de produtos a cada quatro ou cinco anos para avaliar se os produtos ainda são relevantes. Há um procedimento semelhante em vigor nos Estados Unidos.
Em resumo, a divulgação frequente e oportuna de dados sobre despesas e financiamento de saúde é de enorme importância para o cumprimento dos objetivos das contas de saúde, como aumentar a transparência dos fluxos de financiamento, melhorar a responsabilização dos vários atores do sistema de saúde e fornecer evidências para informar as políticas de saúde. Boas práticas de divulgação incluem o desenvolvimento de produtos para diversos públicos com diferentes níveis de especialização. Descrever alguns resultados de alto nível em um comunicado à imprensa pode ser suficiente para aumentar a conscientização do público em geral, mas publicar peças analíticas mais aprofundadas (e incluir dados de despesas com saúde no contexto mais amplo das políticas de saúde) aumentaria ainda mais o impacto dos dados. Obter a adesão e a participação ativa dos principais tomadores de decisão ou das principais partes interessadas no processo de divulgação também pode sinalizar que os dados são uma fonte importante para informar a criação de políticas. Fornecer acesso a todos os resultados das contas de saúde (em um site) aos usuários interessados e publicar notas metodológicas é uma prática padrão para aumentar a transparência dos dados.
Embora a maioria dos países da OCDE já se participe de muitas dessas atividades, algumas equipes podem fazer mais para defender o uso de dados de contas de saúde no processo de criação de políticas, ainda que isso possa ser um desafio. No entanto, interações regulares e o desenvolvimento de um relacionamento de trabalho com funcionários de ministérios e outras partes interessadas pode aumentar a conscientização sobre o potencial das contas de saúde de contribuir com as discussões sobre políticas de saúde.
Por fim, especialistas de países participantes nas entrevistas estruturadas que foram usadas para basear este relatório foram convidados a compartilhar suas opiniões sobre os fatores mais importantes para uma institucionalização bem-sucedida das contas de saúde. É possível identificar alguns pontos em comum, mas fatores específicos de cada país também podem desempenhar um papel. Os especialistas mencionaram frequentemente os seguintes aspectos principais:
Foco na produção de dados de alta qualidade para agregar valor: especialistas apontaram um possível ciclo de feedback positivo entre a produção de dados robustos e esclarecedores sobre gastos com saúde e o valor percebido e, consequentemente, seu uso para informar a criação de políticas baseadas em evidências. Em outras palavras, o uso de contas de saúde pode ser um incentivo para a continuidade da produção e melhoria dos dados. Nesse contexto, a tempestividade e a imparcialidade percebida dos dados também são elementos importantes para fortalecer o valor. Além disso, a divulgação deve ir além do simples fornecimento de números específicos, incluindo os resultados no contexto político mais amplo.
Um contato com partes interessadas e decisores políticos é fundamental: atrair a atenção de partes interessadas e formuladores de políticas importantes foi considerado outro fator decisivo para uma institucionalização bem-sucedida, uma vez que esses grupos podem ser essenciais no reforço do ciclo de feedback positivo descrito acima. Se as partes interessadas estiverem envolvidas no processo de produção, é mais provável que “comprem” e reconheçam a importância e a legitimidade das contas de saúde e promovam o uso delas.
Estabelecer e manter uma cooperação frutífera com provedores de dados: muitos especialistas enfatizaram que manter uma cooperação estreita com provedores de dados, públicos e privados, e desenvolver uma compreensão profunda do cenário de dados são fatores que desempenham um papel importante na produção de contas de saúde de alta qualidade com tempestividade e consistência. Embora a colaboração com os detentores de dados deva ser descomplicada e direta na maioria dos casos, pode ser necessário mais tempo para estabelecer um acordo de trabalho (formal ou informal) em alguns casos quando for preciso convencer os provedores de dados de que a cooperação pode ser benéfica para ambos os lados.
Alguns outros aspectos importantes para uma institucionalização bem-sucedida também foram mencionados. Eles incluem, por exemplo, garantir a continuidade da produção de contas de saúde, um aspecto que pode ser apoiado por um mandato legal para a produção de contas de saúde, facilitando as trocas de dados com provedores e outras partes interessadas. No entanto, outros fatores relacionados também são importantes para sustentar o processo a longo prazo, como alocar recursos suficientes para o trabalho das contas de saúde e estabelecer unidades dedicadas responsáveis pela produção de contas de saúde (dentro do órgão designado) com a combinação apropriada de conhecimentos.
Por fim, os especialistas mencionaram vários aspectos metodológicos e técnicos que facilitam uma institucionalização bem-sucedida das contas de saúde. Incluindo, por exemplo, o estabelecimento de operações eficientes por meio da coleta padronizada de dados de entrada e da automatização de processos, além da busca de uma melhoria contínua nas fontes e na metodologia aplicada. Na fase inicial de implementação, a estratégia recomendada foi seguir uma abordagem iterativa na construção das contas de saúde, focando primeiro nos “frutos mais fáceis” antes de preencher progressivamente as lacunas quando possível. A documentação do processo de produção, tanto para fins internos quanto externos, também foi destacada como um aspecto importante na institucionalização das contas de saúde.
Referências
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[2] WHO (2023), Framework for assessing maturity of health accounts institutionalization, World Health Organization, https://iris.who.int/handle/10665/373992.
[3] WHO (a ser publicado), Assessment of the maturity of the institutionalization of health accounts: Results of a Global Survey, World Health Organization.
← 1. Um relatório recente publicado pela Organização Pan-Americana da Saúde fornece orientações sobre o aspeto técnico da institucionalização das Contas de Saúde (PAHO, 2023[29]).
← 2. Austrália, Áustria, Canadá, Chile, Costa Rica, França, Alemanha, Coreia, Países Baixos, Espanha, Suíça, Reino Unido, Estados Unidos.
← 3. Dos 38 países da OCDE, 22 também são Estados-Membros da União Europeia. Outros três Estados-Membros da UE (Bulgária, Croácia e Romênia) estão em processo de acesso à OCDE.
← 8. Uma análise completa das diversas metodologias de implementação das contas de saúde nos países da OCDE está além da abrangência deste relatório. Alguns países fornecem documentos metodológicos detalhados sobre esse assunto. Para todos os países da OCDE, as principais fontes de dados usadas no cálculo das despesas com saúde estão incluídas nos arquivos de metadados enviados anualmente por meio da coleta de dados do QCCS. É possível acessá-los por meio da plataforma de dados da OCDE chamada http://data-explorer.oecd.org/s/1wy.
← 9. O acordo com o Banco da França tem como base legal o Código da Previdência Social francês. O artigo L862‑7 do Código da Previdência Social exige que a administração elabore um relatório anual sobre as organizações de saúde complementares. É com base nisso que o Ministério da Saúde assinou um acordo com o Banco da França.
← 11. Verordnung zur Durchführung der Erhebungen nach dem Gesundheitsausgaben- und -personalstatistikgesetz www.recht.bund.de/bgbl/1/2023/369/regelungstext.pdf?__blob=publicationFile&v=2.
← 12. Lei Geral de Saúde 14/1986 (posteriormente modificada pelas Leis 21/2001 e 62/2003).
← 13. No conjunto de QCCS, espera-se que os países da OCDE enviem dados de despesas com saúde baseados no SHA 2011 para o ano t‑2 até o fim de março do ano t ou logo depois. Estimativas preliminares para o ano t‑1 podem ser enviadas após o prazo.
← 14. O sistema de saúde na Espanha é descentralizado, e a responsabilidade pelo financiamento e prestação de cuidados de saúde geralmente recai sobre as 17 regiões autônomas.