Les inégalités au regard des indicateurs classiques de la santé, comme l’espérance de vie, la mortalité et la morbidité, sont bien documentées dans la littérature, mais on en sait moins sur les disparités en termes de résultats et de vécu telles que déclarées par les patients. Le présent chapitre décrit comment les résultats et le vécu des patients varient en fonction de facteurs tels que le niveau d’études, le revenu et le genre. Il est fondamental de mieux comprendre ces disparités si l’on veut concevoir des politiques de santé à même de donner des résultats équitables. Il ressort des résultats de l’enquête que les inégalités entre les hommes et les femmes sont persistantes ; les hommes font état de meilleurs résultats en matière de santé et de bien-être même lorsque d’autres facteurs pertinents tels que la multimorbidité, l’âge et la situation socioéconomique sont pris en compte. Les hommes ont aussi davantage confiance que les femmes dans le système de santé. Les personnes modestes sont doublement désavantagées : non seulement elles tombent malades plus tôt dans la vie, mais une fois malades, leurs résultats en matière de santé sont moins bons que ceux de leurs homologues ayant un niveau d’études ou des revenus supérieurs. Les comparaisons internationales montrent que les pays peuvent apprendre les uns des autres, les écarts entre les genres et entre les catégories socioéconomiques étant beaucoup plus marqués dans certains que dans d’autres.
Les systèmes de santé tiennent‑ils leurs promesses ?
Résultats de l’enquête PaRIS fondés sur les déclarations des patients
Description
Que nous apprennent les données de l’enquête PaRIS sur les inégalités entre les genres et les disparités socioéconomiques ?
Les données de l’enquête PaRIS confirment le paradoxe de la santé perçue selon le genre : les femmes vivent plus longtemps que les hommes mais font systématiquement état d’une moins bonne santé physique et mentale. Cette tendance est manifeste dans la plupart des pays étudiés, l’écart étant systématiquement en faveur des hommes. En outre, les femmes font état de niveaux moindres de bien-être dans la quasi-totalité des pays, avec des scores généralement inférieurs de 3 % à 5 % à ceux des hommes, cet écart pouvant atteindre 9 % dans certains cas. Les écarts entre les genres sont tenaces, et ils persistent après prise en compte des facteurs socioéconomiques, de l’âge et de la multimorbidité.
Parmi les répondants de l’enquête PaRIS atteints d’une ou de plusieurs maladies chroniques, la prévalence différente des maladies selon le genre souligne la nécessité d’élaborer des politiques de santé qui tiennent compte de cette dimension. Les hommes sont nettement plus susceptibles de faire état d’une hypertension artérielle, de maladies cardiovasculaires et de diabète, tandis que les femmes déclarent plus souvent souffrir de l’arthrite, d’anxiété et de dépression, ainsi que de troubles neurologiques comme l’épilepsie ou la migraine.
Les hommes ont plus confiance dans le système de santé que les femmes. Les différences entre les genres en termes d’accès aux services de santé et les préjugés fondés sur le genre dans le cadre de la prise en charge contribuent à l’écart de confiance entre les hommes et les femmes. Dans un tiers des pays, l’écart de confiance entre les genres dépassait 10 %, et dans tous les pays sauf deux, il était supérieur à 5 %.
Les personnes ayant un niveau d’études et de revenu plus faible sont doublement désavantagées : non seulement elles tombent malades plus jeunes, mais une fois malades, leurs résultats sont moins bons que ceux de leurs homologues ayant un niveau d’études ou des revenus supérieurs.
Tous les pays affichent des inégalités en matière de santé entre les différentes catégories socioéconomiques. Il existe clairement un gradient de revenu pour ce qui est, par exemple, de la santé mentale : le tiers inférieur de la distribution des revenus obtient des scores inférieurs de 5 à 10 points de pourcentage à ceux du tiers supérieur, sur l’échelle de la santé mentale. En outre, le bien-être et la vie sociale, qui sont des dimensions clés de la santé, sont systématiquement meilleurs chez les personnes ayant un niveau d’études et de revenu plus élevé. Si ces tendances sont, de manière générale, homogènes dans l’ensemble des pays, on observe des différences notables à l’échelle internationale. La Suisse, par exemple, affiche des écarts très faibles, voire nuls, au regard de tous les indicateurs de la santé.
Dans la plupart des pays, les personnes aux revenus supérieurs font davantage confiance au système de santé que les personnes aux revenus modestes. Cet écart est considérable, atteignant 10 points de pourcentage ou plus, pour ce qui est de la part de personnes déclarant faire confiance au système de santé. Dans certains pays comme l’Espagne et la Roumanie, l’écart de confiance est faible ou nul.
Malgré des disparités socioéconomiques en termes de résultats sanitaires, l’enquête PaRIS révèle des différences étonnamment faibles dans la façon dont les différentes catégories socioéconomiques perçoivent leur prise en charge. Les résultats relatifs à la qualité et à la coordination perçues des soins, ainsi qu’à une démarche de soins centrée sur la personne, sont globalement homogènes pour l’ensemble des niveaux d’études et de revenu. L’exception notable est la confiance dans la capacité d’autogestion, les personnes ayant un niveau d’études et de revenu plus élevé se sentant nettement plus confiantes. Les différences minimes en termes de vécu des patients peuvent s’expliquer en partie par le fait que les répondants à l’enquête PaRIS font part de leur expérience des soins primaires, lesquels sont relativement accessibles et abordables.
Pour lutter contre les disparités entre les genres et entre les catégories socioéconomiques dans le domaine de la santé, les systèmes de santé devraient recueillir et communiquer des données ventilées selon divers profils démographiques, notamment les groupes sous-représentés tels que les individus non binaires, les personnes qui connaissent des difficultés financières et celles qui subissent des formes intersectionnelles de l’inégalité. Le fait de normaliser les outils et d’intégrer ces indicateurs dans des cadres de suivi des performances permettra de repérer les inégalités, de cibler les interventions et de renforcer la responsabilité. Des initiatives internationales comme l’enquête PaRIS peuvent favoriser l’apprentissage mutuel et la réalisation de progrès mesurables vers l’équité pour tous.
Les inégalités en termes de résultats et de vécu des patients, ainsi que de confiance dans les systèmes de santé, restent un défi de taille. Ce chapitre examine comment les résultats et expériences tels que déclarés par les patients atteints de maladies chroniques varient en fonction de facteurs comme le niveau d’études, la rémunération et le genre, en raison de leur pertinence directe pour l’élaboration de politiques de santé efficientes.
Si les inégalités au regard des indicateurs classiques de la santé, comme l’espérance de vie, la mortalité et la morbidité, sont bien documentées, on en sait moins sur les disparités en termes de résultats et de vécu tels que déclarés par les patients. Il est fondamental de mieux comprendre ces disparités pour concevoir des politiques de santé à l’appui de l’équité. Le présent chapitre porte principalement sur les inégalités entre les genres et entre les catégories socioéconomiques.
Au moment d’interpréter les résultats, il conviendrait de tenir compte du fait que l’enquête PaRIS porte spécifiquement sur les usagers des services de soins primaires, à savoir ceux qui ont été en contact avec leur structure de soins primaires au cours des six derniers mois ayant précédé l’échantillonnage. Cela signifie que les inégalités observées entre les diverses catégories pourraient s’expliquer par des différences d’accès aux soins. L’enquête PaRIS s’adressant aux usagers des services de soins primaires et non à la population générale, il est possible que les personnes qui rencontrent des obstacles importants pour accéder aux soins primaires soient sous-représentées dans certains pays. Il est toutefois plausible que nombre d’entre elles soient toujours incluses, puisqu’une seule prise de contact avec les services de soins primaires au cours des six derniers mois suffit pour faire partie de l’échantillon ; ces personnes sont donc tout à fait susceptibles d’avoir au moins ce niveau de contact avec les services de soins primaires dans la plupart des pays.
Pour remédier à cette limite potentielle, l’enquête comprenait des questions sur les difficultés d’accès aux services de santé, ce qui a permis de comparer les résultats de l’enquête PaRIS et les données issues d’enquêtes de population au niveau national. Cette comparaison montre une forte corrélation entre les résultats de l’enquête PaRIS et ceux des enquêtes de population, ce qui laisse penser qu’une part non négligeable des personnes qui rencontrent des problèmes d’accès aux services de santé font, en fait, partie de l’échantillon de l’enquête PaRIS. Si l’on ne peut pas écarter complètement l’effet potentiel du « biais d’accès », l’analyse indique qu’il est probablement minime. On trouvera une explication plus détaillée de cette analyse à l’Annexe 5.A et au chapitre 7.
Dans la zone OCDE, les inégalités de genre persistent dans tous les domaines de la vie publique et sociale (OCDE, 2023[1]). Comprendre les disparités entre les genres est en outre primordial pour disséquer les inégalités en matière de résultats et de vécu des patients. Le genre, qui va au-delà des distinctions biologiques, joue un rôle important dans l’évolution des disparités dans le domaine de la santé. En effet, les disparités en termes de prévalence des maladies, d’accès aux soins et de perception de la prise en charge soulignent l’importance d’examiner les dynamiques de genre dans le domaine de la santé (Alcalde-Rubio et al., 2020[2]) (Crespí-Lloréns, Hernández-Aguado et Chilet-Rosell, 2021[3]).
Les résultats en matière de santé ainsi que le vécu des patients sont influencés par les facteurs biologiques, les rôles sociaux, les caractéristiques, les comportements et les attentes liés au genre.
Les femmes vivent en général plus longtemps que les hommes. L’écart était en moyenne de 5.4 ans dans les pays de l’OCDE en 2022 : l’espérance de vie à la naissance était en effet de 83 ans pour les femmes et de 77.6 ans pour les hommes (OCDE, 2023[4]).
Si les femmes vivent plus longtemps, elles font également état d’un moins bon état de santé et d’une morbidité plus élevée que les hommes, ce phénomène étant connu sous le nom de paradoxe de la santé perçue selon le genre (Phillips, O’Connor et Vafaei, 2023[5]). De multiples facteurs peuvent contribuer à ce paradoxe, notamment des facteurs biologiques, comportementaux, sociaux, socioéconomiques et en lien avec le mode de vie. Cette section décrit comment les résultats et le vécu déclarés par les patients diffèrent selon que les patients atteints de maladies chroniques sont des femmes ou des hommes.
Dans l’enquête PaRIS, le genre a été évalué à l’aide de la question suivante : « Parmi les propositions suivantes, laquelle vous décrit le mieux ? », avec comme réponses possibles « femme », « homme », « autre »,« Je préfère ne pas répondre ».
Les personnes qui ne s’identifient pas comme étant un homme ou une femme et les personnes intersexes et transgenres rencontrent d’importantes difficultés pour se soigner (Zeeman et Aranda, 2020[6] ; Hsieh et Shuster, 2021[7] ; Allory et al., 2020[8]). Malgré une meilleure compréhension de la diversité des genres, des disparités persistent et doivent faire l’objet d’une attention particulière dans le contexte des politiques de santé. Toutefois, les effectifs correspondant à la catégorie « autre » sont souvent trop faibles pour réaliser des analyses pertinentes ou tirer des conclusions fiables dans le cadre de comparaisons internationales. Notre capacité à appréhender et à prendre en compte les résultats uniques de ces populations en matière de santé s’en trouve par conséquent limitée. C’est pourquoi les analyses qui font référence aux personnes non binaires (« autre ») ou à celles qui ont répondu ne pas souhaiter indiquer leur genre ont été réalisées pour l’ensemble de l’échantillon plutôt que par pays.
Si le nombre total de maladies chroniques était comparable entre les hommes et les femmes, des différences significatives ont été observées entre les genres pour certaines maladies. Les hommes étaient plus susceptibles de faire état d’hypertension artérielle (58.5 % des hommes contre 49.1 % des femmes), de maladies cardiovasculaires ou cardiaques (26.9 % contre 16.8 %) et de diabète (23.0 % contre 15.2 %). En revanche, les femmes étaient plus susceptibles d’indiquer avoir de l’arthrite ou des troubles articulaires chroniques (43.3 % des femmes contre 29.1 % des hommes) et de dépression ou d’autres troubles de la santé mentale (19.5 % contre 11.0 %). La prévalence des troubles neurologiques tels que l’épilepsie ou la migraine était aussi plus forte chez les femmes (8.6 % contre 4.6 % chez les hommes). D’autres affections de longue durée, non incluses dans la liste, ont été déclarées plus fréquemment par les femmes (27.5 %) que par les hommes (21.9 %) (Graphique 5.1).
Pourcentage de personnes par maladie chronique (seules les personnes atteintes d’une ou plusieurs maladies chroniques sont prises en compte)
Note : * Les différences sont statistiquement significatives (p<0.05). Les pathologies sont classées selon la différence relative calculée en divisant la prévalence chez les hommes par la prévalence chez les femmes.
Source : base de données PaRIS 2024 de l’OCDE.
5.2.1. Dans tous les pays, on observe des disparités considérables entre les genres en matière de santé et de bien-être, en faveur des hommes
En ce qui concerne l’état de santé général, un léger écart a été observé entre les genres parmi l’ensemble des patients atteints de maladies chroniques ayant répondu à l’enquête PaRIS : en moyenne, 68 % des hommes et 64 % des femmes ont estimé que leur état de santé était bon, très bon ou excellent. Si un léger avantage a bien été constaté chez les hommes dans tous les pays sauf un, les différences n’étaient pas statistiquement significatives. Néanmoins, le fait de décomposer l’état de santé en différentes dimensions permet de mieux comprendre les inégalités entre les genres.
Écarts en matière de santé physique et mentale
Les disparités entre les genres deviennent plus visibles lorsque l’on se concentre sur certaines dimensions de la santé. Le Graphique 5.2 montre les écarts de scores entre les femmes et les hommes, au niveau agrégé pour les différents pays en matière de santé physique et mentale. Les femmes affichent des scores moins favorables que les hommes dans tous les pays. Les femmes affichent un score inférieur de 2 points pour la santé physique et de 1.5 point pour la santé mentale. Si ces écarts semblent relativement faibles (10 points correspondent à environ 1 écart-type pour une population type), leur ampleur varie considérablement d’un pays à l’autre. Par exemple, l’écart de santé physique est inférieur à 1.5 point au Canada, au Pays de Galles et en Tchéquie, tandis qu’il dépasse 4 points en Arabie saoudite. L’écart de santé mentale est inférieur à 1 point en Australie, aux États-Unis, en Islande et en Norvège, mais supérieur à 2 points, par exemple, en Grèce et au Portugal.
Écarts absolus par pays entre les scores moyens des hommes et des femmes atteints d’au moins une maladie chronique sur l’échelle PROMIS au regard de la santé physique et mentale
Notes : personnes atteintes d’une maladie chronique ou plus. Santé physique : sur l’échelle PROMIS® Scale v1.2 – Global Health, la composante santé physique et mentale est mesurée selon un score T, selon lequel plus la valeur est élevée, meilleure est la santé physique. *Les données de l’Italie se rapportent aux patients consultant un spécialiste au sein de services de soins ambulatoires, dans certaines régions. **L’échantillon des États-Unis inclut uniquement des personnes de 65 ans et plus. Santé physique : tous les écarts statistiquement significatifs (p < 0.05), sauf Canada et États-Unis. Santé mentale : tous les écarts statistiquement significatifs (p < 0.05), sauf Australie, États-Unis, Islande, Luxembourg et Roumanie.
Source : base de données PaRIS 2024 de l’OCDE.
Les hommes font état d’un meilleur niveau de bien-être et de vie sociale
Le Graphique 5.3 illustre les différences entre les hommes et les femmes par pays en termes de bien-être et de vie sociale. On observe des différences significatives en matière de bien-être, toujours en faveur des hommes. En moyenne, l’écart sur l’échelle de bien-être OMS‑5 est de 4.7 points (sur une échelle de 0 à 100). Dans tous les pays, l’écart est supérieur à 3 points, sauf au Luxembourg et aux États-Unis, où il n’y a pas de différences statistiquement significatives.
Si l’on observe aussi des écarts entre les genres eu égard à la vie sociale dans la plupart des pays, ils ne sont statistiquement significatifs qu’au Portugal, où les hommes sont près de 10 % de plus que les femmes à avoir un avis positif sur leurs activités et fonctions sociales.
Écarts absolus entre les scores moyens des hommes et des femmes sur l’indice de bien-être OMS‑5 et écarts entre la part des hommes et des femmes qui ont un avis positif sur leur capacité à mener leurs activités et fonctions sociales habituelles
Notes : personnes atteintes d’une maladie chronique ou plus. Bien-être : Indice de bien-être OMS‑5. Réponse à cinq questions pour mesurer le bien-être. Échelle brute de 0 à 25 convertie en une échelle de 0 à 100, 0 correspondant au niveau de bien-être le plus bas possible et 100 au niveau le plus élevé. Vie sociale : échelle PROMIS® Scale v1.2 – Global Health. Réponse à la question : « Dans l'ensemble, comment évaluez-vous votre satisfaction quant à vos activités et vos relations avec les autres ? [plus de détails dans le questionnaire] » : « bonne, très bonne ou excellente » contre « médiocre ou mauvaise ». *Les données de l’Italie se rapportent aux patients consultant un spécialiste au sein de services de soins ambulatoires, dans certaines régions. **L’échantillon des États-Unis inclut uniquement des personnes de 65 ans et plus. Bien-être : écarts statistiquement non significatifs (p > 0.05) au Luxembourg et aux États-Unis. Vie sociale : écart statistiquement significatif uniquement au Portugal (p<0.05).
Source : base de données PaRIS 2024 de l’OCDE.
5.2.2. Disparités entre les genres quant au vécu de la prise en charge : les femmes sont moins nombreuses que les hommes à faire confiance au système de santé
Les hommes et les femmes ont en outre une perception différente des soins de santé reçus.
Le Graphique 5.4 montre des écarts entre les genres en ce qui concerne la qualité globale perçue des soins reçus et la confiance dans le système de santé. Dans la plupart des pays, les hommes sont plus susceptibles de faire part d’une perception positive de la qualité des soins reçus, même si les différences ne sont pas statistiquement significatives, sauf en Slovénie.
Les écarts de confiance dans le système de santé sont beaucoup plus marqués, les hommes étant plus susceptibles d’exprimer leur confiance. Dans un tiers des pays, l’écart entre les genres est supérieur à 10 %, et dans tous les pays sauf deux, il dépasse 5 %. Le chapitre 6 examine plus en détail les écarts de confiance dans le système de santé.
Écarts absolus entre les pourcentages de femmes et d’hommes ayant fait état d’une perception positive de la qualité des soins primaires, et ayant confiance dans le système de santé
Notes : personnes atteintes d’une maladie chronique ou plus. Qualité perçue : réponse à la question : « En tenant compte de tous les aspects en lien avec vos soins, dans l'ensemble, comment évaluez-vous les soins médicaux que vous avez reçus de votre médecin traitant ? », « bons, très bons ou excellente » contre « assez bons ou mauvaise ». Confiance dans le système de santé : réponse à la question : « Dans quelle mesure êtes-vous d’accord ou non avec le fait qu’on peut faire confiance au système de santé ? » : « tout à fait d’accord, d’accord », contre « ni d’accord ni pas d’accord, pas d’accord, pas du tout d’accord ».
*Les données de l’Italie se rapportent aux patients consultant un spécialiste au sein de services de soins ambulatoires, dans certaines régions. **L’échantillon des États-Unis inclut uniquement des personnes de 65 ans et plus. Qualité perçue : écarts statistiquement non significatifs, sauf pour la Slovénie (p<0.05). Confiance : écarts statistiquement significatifs sauf pour l’Espagne, les États-Unis, le Portugal et la Roumanie (p<0.05).
Source : base de données PaRIS 2024 de l’OCDE.
Je suis convaincue que le fait d’être une femme d’origine latino‑américaine change la donne ; j’ai le sentiment que parfois mes préoccupations ne sont pas prises au sérieux en raison des stéréotypes sur la santé des femmes. Si mon niveau d’études me permet de décrypter le système, ce constat fait aussi ressortir, en creux, les disparités en matière de santé pour les personnes qui n’ont pas les mêmes connaissances.
Betsy, 68 ans, est atteinte de plusieurs maladies chroniques, dont l’obésité, et s’occupe exclusivement de son mari, qui a un cancer, et de sa fille, qui présente un diabète de type 1 et d’une maladie rénale chronique
Les inégalités entre les genres sont très répandues dans de nombreux secteurs, notamment celui de la santé, où des disparités sont visibles dans l’accès aux services ainsi que dans la prise en charge, en proie aux préjugés fondés sur le genre. Ce déséquilibre contribuerait à l’écart de confiance que nous avons mis en évidence dans nos données, les femmes ayant moins confiance dans les systèmes de santé. Si nous ne pouvons pas tirer de conclusions définitives sur les facteurs à l’origine de cet écart de confiance, des études de l’OCDE donnent à penser que certains éléments qui pénalisent les femmes y contribuent, par exemple le manque d’accès à des soins de santé répondant à leurs besoins (OCDE, 2023[9]). Les préoccupations des femmes, en particulier dans le cadre des maladies chroniques, sont souvent sous-représentées dans la recherche et la prise de décision, ce qui peut conduire à des cas de négligence ou de soins inadaptés (Foo, Sundram et Legido-Quigley, 2020[10]).
Bien que nos données ne soient pas concluantes, investir dans des politiques qui tiennent compte des besoins des femmes marquerait un grand pas vers la réduction de cet écart de confiance. En effet, des mesures visant par exemple à renforcer la représentation des femmes aux postes à responsabilité dans le secteur de la santé, à leur assurer un accès équitable aux services et à former les professionnels de santé pour répondre à leurs besoins peuvent toutes contribuer à renforcer la confiance dans les systèmes de santé. De telles initiatives permettraient non seulement d’améliorer le niveau de confiance, mais aussi de rendre les systèmes de santé plus inclusifs, plus efficaces et mieux adaptés aux besoins des patients.
5.2.3. Autres expériences déclarées par les patients
Des écarts entre les genres ont été analysés pour plusieurs autres indicateurs de l’expérience déclarée par les patients (PREM) : confiance dans sa capacité d’autogestion (santé et bien-être), coordination perçue et démarche de soins centrée sur la personne. Ils ne sont toutefois pas exposés dans le présent chapitre parce qu’ils ne sont pas statistiquement significatifs. En ce qui concerne la coordination perçue et la démarche de soins centrée sur la personne, les écarts sont presque toujours en faveur des hommes. La confiance des patients dans leur capacité d’autogestion est le seul indicateur PREM qui donne des résultats plus mitigés, avec des écarts à la fois en faveur des femmes et des hommes.
5.2.4. Personnes non binaires ou n’ayant pas souhaité indiquer leur genre
La part de répondants qui se sont identifiés comme non binaires (« autre ») ou qui ont indiqué ne pas vouloir préciser leur genre était de 0.7 %, avec des différences notables entre les pays1. Il est difficile, avec de si faibles valeurs, de comparer les résultats des pays, c’est pourquoi seuls les résultats pour l’ensemble des répondants à l’enquête PaRIS peuvent être indiqués. On ne connaît pas les raisons pour lesquelles une personne choisit de ne pas indiquer son genre, et il se peut qu’une partie de ce groupe se définisse malgré tout comme étant un homme ou une femme.
Si ces limites empêchent de tirer des conclusions solides, les résultats, comme le montre le Graphique 5.5, indiquent que ce groupe obtient des scores nettement inférieurs à ceux des hommes et des femmes pour tous les indicateurs clés de l’enquête PaRIS. Cela donne à penser que les questions liées au genre s’étendent au-delà du cadre binaire hommes/femmes.
Les scores relatifs à la santé physique sont inférieurs d’environ 11.4 % à ceux des hommes et de 7.4 % à ceux des femmes. Les scores relatifs à la santé mentale sont inférieurs d’environ 10.6 % à ceux des hommes et 7.6 % à ceux des femmes. Le niveau de bien-être est inférieur de 15.3 % à celui des hommes et 8.9 % à celui des femmes. L’indicateur de la vie sociale suit un schéma similaire, avec des scores inférieurs d’environ 8.8 % à ceux des hommes et 6.8 % à ceux des femmes. L’écart pour la confiance dans la capacité d’autogestion est faible, avec des scores inférieurs de 6.4 % à ceux des hommes et de 6.3 % à ceux des femmes. Les personnes qui se sont identifiées comme non-binaires ou qui ont indiqué ne pas vouloir préciser leur genre sont aussi moins susceptibles de faire confiance au système de santé : 24.7 % de moins que les hommes et 13.0 % de moins que les femmes. Les scores relatifs à la coordination perçue des soins sont inférieurs de 14.1 % à ceux des hommes et de 2.9 % à ceux des femmes. Les scores relatifs à l’indicateur de la démarche de soins centrée sur la personne sont inférieurs de 23.1 % à ceux des hommes et de 15.5 % à ceux des femmes.
Scores des personnes non binaires ou ayant indiqué ne pas vouloir préciser leur genre pour neuf indicateurs, en pourcentage des scores des hommes et des femmes
Note : les pourcentages ont été calculés en divisant les scores obtenus par ces personnes par ceux des hommes et par ceux des femmes.
Source : base de données PaRIS 2024 de l’OCDE. Voir le chapitre 2 pour une description détaillée des indicateurs.
On pourrait notamment expliquer les faibles niveaux de confiance par les difficultés auxquelles les personnes non binaires sont confrontées pour s’orienter dans des systèmes de santé majoritairement conçus autour de modèles binaires (Teti et al., 2021[11]). Les inégalités vécues par les personnes non binaires et celles qui ont répondu ne pas vouloir indiquer leur genre peuvent être aggravées par un manque de visibilité et de soutien adapté dans les politiques de santé. Souvent, les systèmes de santé sont structurés autour de modèles binaires qui ne tiennent pas compte des besoins propres aux personnes non binaires ou non conformes au genre. Cette invisibilité risque d’exacerber les obstacles existants, venant alimenter un sentiment d’exclusion et de méfiance vis-à-vis des services de santé.
La littérature montre que les personnes qui ne se définissent ni homme ni femme déclarent se sentir invisibles ou marginalisées au sein du système de santé et avoir le sentiment de « ne pas exister pour le système de santé » en raison de l’absence de documentation et de pratiques inclusives (Gómez-Ibáñez et al., 2024[12]). Ces limites en matière de collecte de données et d’engagement des patients soulignent la nécessité de mettre en place des stratégies plus inclusives et de mieux former les professionnels de santé aux besoins spécifiques de santé et d’accompagnement des populations non binaires et non conformes au genre, de façon à favoriser une plus grande équité et à susciter une plus grande confiance dans les services de santé.
Différents facteurs socioéconomiques, comme le revenu, le niveau d’études et la situation au regard de l’emploi, jouent un rôle central dans l’élaboration des indicateurs traditionnels de la santé, comme l’espérance de vie et l’espérance de vie en bonne santé. Ces disparités, qui sont bien documentées, montrent des écarts prononcés en termes d’accès aux services de santé et de résultats d’ensemble en matière de santé.
Les disparités socioéconomiques en matière de résultats sanitaires sont influencées par divers facteurs interdépendants. Premièrement, les déterminants sociaux de la santé, notamment les conditions de logement, la situation au regard de l’emploi et les perspectives d’emploi, influencent considérablement le bien-être général (Belloni, Carrino et Meschi, 2022[13]). De mauvaises conditions de logement, un emploi précaire et un accès limité aux ressources exacerbent les inégalités en matière de santé chez les populations défavorisées (Rolfe et al., 2020[14]). Deuxièmement, ces personnes peuvent rencontrer des obstacles pour accéder à des services de santé de qualité, notamment en termes de coût, de proximité géographique et de compétences culturelles (Khatri et Assefa, 2022[15]). En outre, les disparités en termes de compétences en santé et de culture sanitaire viennent aggraver ces difficultés, le niveau d’études étant corrélés à la compréhension des informations de santé et à la capacité des individus à décrypter efficacement le système de santé. Enfin, les comportements comme le tabagisme, la consommation d’alcool, l’alimentation et l’activité physique sont souvent corrélés aux facteurs socioéconomiques (de Boer et al., 2020[16]).
Les politiques nationales peuvent influencer ces inégalités. Il se peut en effet que les mesures prises dans certains pays répondent mieux aux besoins des groupes défavorisés, aboutissant à des résultats plus équitables. Il peut s’agir d’aider les individus à accéder à des soins de qualité, de simplifier le système de santé et de mettre en place des programmes ciblés pour améliorer les résultats en matière de santé des populations défavorisées sur le plan socioéconomique.
Si la création d’un modèle explicatif détaillé dépasse le cadre du présent rapport, cette section décrit les disparités socioéconomiques en termes de résultats, de vécu et de niveau de confiance tels que déclarés par les patients, ainsi que les variations d’un pays à l’autre.
Les indicateurs de la situation socioéconomique portent essentiellement sur le niveau d’études et le revenu.
Le revenu des ménages est mesuré selon trois catégories : élevé, intermédiaire et faible. Les catégories sont rapportées à la distribution des revenus dans les différents pays.
Le niveau d’études est mesuré à l’aide de la classification CITE‑11, qui distingue 9 niveaux allant de l’éducation de la petite enfance au doctorat ou équivalent. Dans certains graphiques, la classification sera simplifiée de la façon suivante : faible, intermédiaire et élevé.
Une catégorie spéciale a été définie pour les personnes confrontées à des difficultés financières. Ces personnes ont répondu « toujours ou souvent » à au moins l’une des questions suivantes :Au cours des 12 derniers mois, à quelle fréquence avez-vous éprouvé de l'inquiétude ou du stress à propos des aspects suivants ? : 1) Avoir assez d'argent pour acheter des aliments bons pour la santé? 2) avoir assez d’argent pour payer votre rembourser votre emprunt immobilier ? 3) avoir assez d’argent pour payer d’autres charges mensuelles, comme vos factures de l’électricité, de chauffage et de téléphone ? La taille de ce groupe allait de 4 % à 30 % de la population selon les pays.
Source : questionnaire de l’enquête PaRIS destiné aux patients ; Organisation internationale du travail (CITE) ; The Commonwealth Fund (2017), Enquête internationale sur les politiques de santé.
5.3.1. Écarts de revenu et de niveau d’études
Le revenu et le niveau d’études, qui sont les principaux déterminants sociaux des résultats en matière de santé, sont souvent étroitement liés mais ont aussi des effets distincts et interdépendants sur la santé et le bien-être des individus.
Des revenus plus élevés assurent généralement un meilleur accès aux soins de santé, des conditions de vie plus saines et une meilleure alimentation (McMaughan, Oloruntoba et Smith, 2020[17]). Dans de nombreux pays, les personnes aux revenus plus élevés bénéficient aussi de ressources qui favorisent un meilleur état de santé général. En outre, la stabilité financière réduit le stress, ce qui a des effets positifs sur la santé mentale.
L’éducation joue un rôle crucial en ce qu’elle dote les individus des connaissances et des compétences nécessaires pour adopter des comportements bons pour la santé, gérer leurs problèmes de santé et s’orienter efficacement dans les systèmes de santé (Conti, Heckman et Urzua, 2010[18]). Un niveau d’études plus élevé va de pair avec une meilleure culture sanitaire, les individus étant plus à même de prendre des décisions éclairées en matière de santé (chapitre 4).
Par conséquent, il est également plausible que le niveau d’études et le revenu influencent le vécu des patients. Par exemple, les personnes ayant un niveau d’études et de revenu plus élevé seraient mieux armées pour s’orienter dans différentes structures de santé, ce qui pourrait conduire à des résultats et à un vécu différents du parcours de soins (Hahn et Truman, 2015[19] ; Andermann, 2016[20]).
D’autres déterminants sociaux, comme l’accès à un logement sûr, à des possibilités d’emploi et aux ressources de la collectivité, ont en outre des répercussions sur les résultats en matière de santé et se recoupent souvent avec le niveau d’études et de revenu. Il est essentiel de comprendre ces interactions complexes si l’on veut élaborer des stratégies à même de mieux centrer les systèmes de santé sur les patients et de réduire les inégalités en matière de santé.
Compte tenu de la corrélation étroite entre le niveau d’études et le revenu, les résultats et le vécu des patients sont présentés dans cette section en fonction de ces deux facteurs, le niveau d’études étant pris en compte dans les comparaisons des catégories de revenus.
Les personnes défavorisées sur le plan socioéconomique tombent malades à un plus jeune âge
Bien que les résultats présentés dans cette section soient standardisés par âge et par sexe, il est important de comprendre que les maladies chroniques touchent en moyenne plus tôt les personnes ayant un faible niveau d’études et de revenu. Ce constat est largement démontré dans la littérature et a aussi été confirmé par les données de l’enquête PaRIS. Le Graphique 5.6 présente le nombre de maladies chroniques par groupe d’âge et par niveau d’études au sein de chaque groupe d’âge.
Il montre qu’à la fois la probabilité de déclarer une maladie chronique et le nombre de maladies chroniques des patients augmentent avec l’âge. Il existe des différences notables entre les niveaux d’études : parmi les plus jeunes, 34 % des personnes ayant un niveau d’études élevé n’ont aucune maladie chronique, par rapport à 23 % seulement chez les personnes ayant un niveau d’études faible. Toutefois, ces différences diminuent avec l’âge, et dans le groupe le plus âgé, le pourcentage de patients atteints de maladies chroniques est quasiment aussi élevé quel que soit le niveau d’études, soit environ 92 % chez les personnes ayant un niveau d’études élevé et 94 % chez les personnes ayant un niveau d’études faible.
Un schéma similaire est observé pour ce qui concerne la multimorbidité (deux maladies chroniques ou plus). Dans le groupe d’âge le plus jeune, 32 % des personnes ayant un niveau d’études élevé atteintes de plusieurs maladies chroniques, par rapport à 46 % chez les moins instruites, soit un écart de 14 points de pourcentage. À mesure que l’âge augmente, cet écart se réduit : chez les 55‑64 ans, il recule pour s’établir à 11 points de pourcentage ; chez les 65‑74 ans, il tombe à 7 points de pourcentage ; et à partir de 75 ans, il n’est que de 3 points.
L’absence d’écart entre les catégories de niveau d’études dans le groupe le plus âgé peut en grande partie s’expliquer par un « effet de survie » : les personnes ayant un niveau d’études élevé peuvent espérer vivre environ six ans de plus que les personnes ayant un faible niveau d’études (OCDE, 2017[21]). Le fait d’avoir un faible niveau d’études et d’avoir une ou plusieurs maladies chroniques revient à cumuler des facteurs de risque de mortalité à un plus jeune âge.
Pourcentages de l’ensemble des répondants à l’enquête PaRIS ayant déclaré 0, 1, 2 ou plusieurs maladie(s) chronique(s), ventilées par groupe d’âge et niveau d’études
Note : Maladies chroniques autodéclarées.
Source : base de données PaRIS 2024 de l’OCDE.
5.3.2. Les personnes ayant un niveau d’études et de revenu plus élevé font état d’une meilleure santé physique et mentale
Les données de l’enquête PaRIS montrent que les facteurs socioéconomiques ont de l’importance aussi parmi les patients atteints de maladies chroniques. Si des exceptions existent pour certains indicateurs et certains pays, en général, les personnes au niveau d’études et de revenu plus élevé obtiennent des scores nettement plus favorables eu égard aux résultats déclarés par les patients.
Le Graphique 5.7 illustre les écarts de santé physique et mentale autodéclarée entre différentes catégories de niveau d’études et de revenus. Des écarts statistiquement significatifs sont observés pour les deux indicateurs dans tous les pays, ce qui donne à penser que si le niveau d’études et le revenu sont étroitement liés, chacun a un effet indépendant sur les résultats en matière de santé.
Dans la plupart des pays, l’ampleur des écarts est similaire entre les catégories de niveau d’études et les catégories de revenus, allant généralement de 2 à 5 points. Il est intéressant de noter que les pays qui affichent d’importants écarts de résultats entre les catégories de niveau d’études présentent aussi généralement des écarts marqués entre les catégories de revenus. Il y a toutefois quelques exceptions. Par exemple, aux Pays-Bas et en Norvège, l’écart de résultats en santé mentale entre les catégories de niveau d’études est relativement faible, tandis que l’écart entre les catégories de revenus est plus prononcé.
Santé mentale et physique, catégories de niveau d’études élevé et faible et catégories de revenu élevé et faible, comparaisons entre différents pays
Notes : personnes atteintes d’une maladie chronique ou plus. Sur l’échelle PROMIS® Scale v1.2 – Global Health, la composante santé physique et mentale est mesurée selon un score T, selon lequel plus la valeur est élevée, meilleure est la santé physique. *Les données de l’Italie se rapportent aux patients consultant un spécialiste au sein de services de soins ambulatoires, dans certaines régions. **L’échantillon des États-Unis ne comprend que les personnes de 65 ans et plus ; les données pour les catégories de revenus ne sont pas disponibles. Le niveau d’études est pris en compte dans la comparaison entre les différentes catégories de revenus. Tous les écarts sont statistiquement significatifs (p<0.05), sauf pour la santé mentale selon le niveau d’études au Canada.
Source : base de données PaRIS 2024 de l’OCDE.
Le Graphique 5.8 montre que dans les pays où les catégories à faible revenu font état d’une meilleure santé physique, les écarts sont généralement plus faibles entre les différentes catégories de revenus. Si cette tendance n’est pas totalement uniforme, on observe, dans les pays où les écarts sont relativement faibles, comme la Suisse et les Pays-Bas de meilleurs scores en termes de santé physique pour la catégorie à faible revenu que pour la catégorie à revenu intermédiaire dans des pays comme la Roumanie et le Portugal.
Scores sur l’échelle de santé physique PROMIS pour les catégories de revenu faible, intermédiaire et élevé
Notes : personnes atteintes d’une maladie chronique ou plus. Santé physique : sur l’échelle PROMIS® Scale v1.2 – Global Health, la composante santé physique est mesurée selon un score T compris entre 16 et 68, avec un seuil passable de 42, une valeur plus élevée correspondant à une meilleure santé physique. *Les données de l’Italie se rapportent aux patients consultant un spécialiste au sein de services de soins ambulatoires, dans certaines régions. Le niveau d’études est pris en compte dans la comparaison entre les différentes catégories de revenus.
Source : base de données PaRIS 2024 de l’OCDE.
5.3.3. Concernant la vie sociale, les écarts de résultats entre les différentes catégories de revenus varient du simple au quadruple selon les pays
Comme le montre le Graphique 5.9, pour ce qui est du bien-être et de la vie sociale aussi on observe des écarts marqués entre les catégories de niveau d’études et entre les catégories de revenus, et ce toujours en faveur des catégories ayant un niveau d’études et de revenu plus élevé. Là encore, le niveau d’études et le revenu ont des effets indépendants. En ce qui concerne la vie sociale, les inégalités par catégorie de revenu sont un peu plus marquées dans la plupart des pays.
On observe de grandes différences entre les pays pour ce qui est de la vie sociale, puisqu’il n’y a quasiment aucun écart entre les catégories de niveau d’études en Suisse et qu’il se situe entre 15 % et 20 % en Grèce, en Islande et en Roumanie, par exemple. Même après prise en compte du niveau d’études, cet écart est également visible entre les catégories de revenus, pouvant varier du simple au quadruple selon les pays.
En ce qui concerne le bien-être, les écarts entre les pays sont un peu moins marqués, mais ils restent ici aussi considérables, allant de quasiment nuls à plus de 10 points de pourcentage entre les différentes catégories de niveau d’études et catégories de revenus.
Écarts absolus entre les scores moyens des catégories de revenus et des catégories de niveau d’études sur l’indice de bien-être OMS‑5 et écarts en pourcentage entre les personnes au niveau d’études élevé et faible et entre celles à revenu élevé et faible qui ont une opinion positive de leur capacité à mener des activités et fonctions sociales habituelles
Notes : personnes atteintes d’une maladie chronique ou plus. Vie sociale : Réponse à la question : « Dans l'ensemble, comment évaluez-vous votre satisfaction quant à vos activités et vos relations avec les autres ? [plus de détails dans le questionnaire] » : « bonne, très bonne ou excellente » contre « médiocre ou mauvaise ». Bien-être: Indice de bien-être OMS‑5. Réponse à cinq questions pour mesurer le bien-être. Échelle brute de 0 à 25 convertie en une échelle de 0 à 100, 0 correspondant au niveau de bien-être le plus bas possible et 100 au niveau le plus élevé. *Les données de l’Italie se rapportent aux patients consultant un spécialiste au sein de services de soins ambulatoires, dans certaines régions. **L’échantillon des États-Unis ne comprend que les personnes de 65 ans et plus ; les données pour les catégories de revenus ne sont pas disponibles. Le niveau d’études est pris en compte dans la comparaison entre les différentes catégories de revenus. Tous les écarts sont statistiquement significatifs (p<0.05), sauf entre les différentes catégories de niveau d’études pour le bien-être au Canada et en Suisse et pour la vie sociale au Canada, en France et en Suisse.
Source : base de données PaRIS 2024 de l’OCDE.
« En tant qu’homme célibataire ayant un diplôme universitaire et un revenu élevé, me soigner n’est pas une source de préoccupation, ni d’ailleurs les dépenses que cela entraîne. Quand je participe à un groupe de parole avec d’autres personnes séropositives, je me sens privilégié car je n’ai pas à m’inquiéter, je vis dans de bonnes conditions, j’ai accès à des informations de qualité sur mes maladies chroniques et je peux prendre un congé au travail si besoin. »
Robert, 54 ans, séropositif, atteint d’une cardiopathie chronique
Comme le montre le Graphique 5.10, les pays où les individus sont moins nombreux à être satisfaits de leur vie sociale affichent les écarts les plus marqués entre les différentes catégories de revenus. Une tendance similaire (non représentée) existe entre les catégories de niveau d’études.
Pourcentage de personnes faisant état d’une bonne, très bonne ou excellente vie sociale parmi les patients atteints de maladies chroniques appartenant aux catégories de revenu faible, intermédiaire et élevé
Note : personnes atteintes d’une maladie chronique ou plus. Vie sociale : Réponse à la question : « Dans l'ensemble, comment évaluez-vous votre satisfaction quant à vos activités et vos relations avec les autres ?[plus de détails dans le questionnaire] » : « bonne, très bonne ou excellente » contre « médiocre ou mauvaise ». *Les données de l’Italie se rapportent aux patients consultant un spécialiste au sein de services de soins ambulatoires, dans certaines régions.
Source : base de données PaRIS 2024 de l’OCDE.
Le bien-être n’est pas seulement corrélé au revenu et au niveau d’études, on observe aussi une corrélation négative évidente avec les difficultés financières. Dans la plupart des pays, les personnes qui déclarent avoir du mal à payer leurs factures font état d’un moindre niveau de bien-être, comme le montre le Graphique 5.11. Là encore, on observe un lien entre l’ampleur de l’écart et le niveau global de bien-être, ce qui signifie que les pays où les niveaux de bien-être sont les plus faibles affichent également des écarts plus importants. Cette corrélation est toutefois moins évidente.
Scores des personnes confrontées ou non à des difficultés financières, sur l’indice de bien-être de l’OMS
Note : Indice de bien-être OMS‑5. Réponse à cinq questions sur la mesure du bien-être. Échelle brute de 0 à 25 convertie en une échelle de 0 à 100, 0 correspondant au niveau de bien-être le plus bas possible et 100 au niveau le plus élevé. Les pays sont classés du score le plus élevé sur l’indice de bien-être OMS‑5 pour le groupe confronté à des difficultés financières (gauche) au score le plus bas (droite). *Les données de l’Italie se rapportent aux patients consultant un spécialiste au sein de services de soins ambulatoires, dans certaines régions. **L’échantillon des États-Unis ne comprend que les personnes de 65 ans et plus ; les données pour les catégories de revenus ne sont pas disponibles. Les écarts sont statistiquement significatifs pour les pays suivants : Arabie saoudite, Australie, Espagne, France, Grèce, Islande, Roumanie, Slovénie, Tchéquie et Pays de Galles (p<0.05). Aucune donnée valide n’était disponible pour la Norvège et le Canada.
Source : base de données PaRIS 2024 de l’OCDE.
5.3.4. Les personnes ayant un niveau d’études et de revenu supérieur font état d’un vécu plus positif de leur prise en charge et font davantage confiance au système de santé
Qualité des soins
Le Graphique 5.12 montre les écarts entre les catégories de niveau d’études et les catégories de revenus en ce qui concerne la qualité perçue des soins et la confiance dans la capacité d’autogestion des patients. Les personnes plus instruites ont plus souvent une perception positive de la qualité des soins reçus, même si les écarts sont faibles et, dans la plupart des pays, non significatifs. Le Portugal est le seul pays où un écart significatif de 8 points de pourcentage a été observé pour la part de personnes ayant jugé bonne, très bonne ou excellente la qualité des soins reçus.
Les écarts entre les catégories de revenus sont un peu plus importants, avec des écarts statistiquement significatifs compris entre 2 et 6 points de pourcentage en Tchéquie, aux Pays-Bas, au Luxembourg, en Norvège et en Slovénie, et de 11 points de pourcentage au Portugal.
Écarts entre les catégories de niveau d’études et entre les catégories de revenus en ce qui concerne la qualité perçue des soins et la confiance des patients dans leur capacité d’autogestion
Notes : personnes atteintes d’une maladie chronique ou plus L.E : faible niveau d’études ; H.E : niveau d’études élevé ; L.I : revenus faibles ; H.I : revenus élevés. Confiance dans sa capacité d’autogestion : P3CEQ. Réponse à la question : « Dans quelle mesure êtes-vous confiant(e) dans votre capacité à gérer votre santé et votre bien-être ? », « confiant(e) ou très confiant(e) » contre « relativement confiant(e) ou pas du tout confiant(e) ». Qualité perçue : réponse à la question : « En tenant compte de tous les aspects en lien avec vos soins, dans l'ensemble, comment évaluez-vous les soins médicaux que vous avez reçus de votre médecin traitant ?», « bons, très bons ou excellente » contre « assez bons ou mauvaise », « bonne, très bonne ou excellente » contre « moyenne ou mauvaise ». *Les données de l’Italie se rapportent aux patients consultant un spécialiste au sein de services de soins ambulatoires, dans certaines régions. **L’échantillon des États-Unis ne comprend que les personnes de 65 ans et plus ; les données pour les catégories de revenus ne sont pas disponibles. Le niveau d’études est pris en compte dans la comparaison entre les différentes catégories de revenus. Les écarts entre les catégories de niveau d’études pour ce qui est de la qualité perçue ne sont statistiquement significatifs que pour la Roumanie (p<0.05). Les écarts entre les catégories de revenus pour ce qui est de la qualité perçue ne sont statistiquement significatifs que pour la Tchéquie (p<0.05). Les écarts entre les catégories de niveau d’études pour ce qui est de la confiance en soi sont statistiquement significatifs en Australie, en Belgique, aux États-Unis, en France, aux Pays-Bas, au Portugal, en Roumanie et en Tchéquie (p<0.05). Les écarts entre les catégories de revenus pour ce qui est de la confiance en soi sont statistiquement significatifs en Belgique, en France, aux Pays-Bas, au Pays de Galles et en Tchéquie (p<0.05).
Source : base de données PaRIS 2024 de l’OCDE.
Les personnes qui ont un niveau d’études plus élevé et celles qui perçoivent des revenus supérieurs sont plus souvent confiantes dans leur capacité d’autogestion (santé et bien-être). Au-delà de la complexité de leur état de santé, cette confiance est probablement liée aux compétences en matière de santé qui sont généralement plus fréquentes chez les personnes ayant un niveau d’études élevé. Toutefois, même après prise en compte du niveau d’études, les écarts entre les catégories de revenus restent marqués. Dans la moitié des pays étudiés, l’écart de confiance entre les différentes catégories de niveau d’études est de 10 points de pourcentage ou plus, et des disparités analogues existent entre les différentes catégories de revenus. Néanmoins, certains pays, comme le Luxembourg, l’Espagne et l’Arabie saoudite, affichent des écarts minimes, voire nuls, entre ces catégories.
D’autres expériences vécues par les patients mettent en évidence des écarts mineurs
Des analyses des indicateurs relatifs à la coordination perçue et à la démarche de soins centrée sur la personne montrent de faibles écarts entre les catégories de niveau d’études et de revenus. S’agissant de la démarche de soins centrée sur la personne, des écarts de 1 à 5 points de pourcentage sont observés entre les catégories de revenus en Norvège, aux Pays-Bas, au Pays de Galles et au Portugal.
Le Graphique 5.13 montre, pour chaque pays, dans quelle mesure les personnes qui rencontrent des difficultés financières et celles qui n’en ont pas estiment que les soins reçus sont centrés sur la personne. Comme on peut le voir dans le graphique, il n’y a pas d’écart significatif entre ces groupes de personnes dans les différents pays. Cela donne à penser que les professionnels des soins primaires s’adaptent en général aux besoins individuels des patients, quelle que soit leur situation économique.
Scores sur l’échelle PC3Q des soins centrés sur la personne pour les personnes qui rencontrent des difficultés financières et celles qui n’en ont pas
Note : Questionnaire P3CEQ. Réponses à huit questions visant à déterminer si les soins sont centrés sur la personne. L’échelle va de 0 (les soins ne sont pas du tout perçus comme centrés sur la personne) à 24 (les soins sont pleinement perçus comme centrés sur la personne). Les pays sont classés du score le plus élevé du groupe d’individus confrontés à des difficultés financières (gauche) au score le plus bas (droite). *Les données de l’Italie se rapportent aux patients consultant un spécialiste au sein de services de soins ambulatoires, dans certaines régions. **L’échantillon des États-Unis ne comprend que les personnes de 65 ans et plus ; les données pour les catégories de revenus ne sont pas disponibles. Aucun des écarts n’est statistiquement significatif (p<0.05). Aucune donnée valide n’était disponible pour la Norvège et le Canada.
Source : base de données PaRIS 2024 de l’OCDE.
Confiance dans les systèmes de santé : le rôle du niveau d’études et de revenu
Dans la plupart des pays, les personnes ayant un niveau d’études plus élevé font davantage confiance au système de santé. Les écarts entre les pays sont considérables, allant d’écarts mineurs voire nuls en Espagne, au Luxembourg, en Grèce et en France à des écarts supérieurs à 10 points de pourcentage en Tchéquie, en Australie, au Portugal et en Belgique. Les écarts entre les catégories de revenu sont encore plus marqués, la moitié des pays affichant des écarts de 10 points de pourcentage ou plus.
Écarts entre les catégories de niveau d’études et les catégories de revenus en termes de confiance dans le système de santé
Notes : personnes atteintes d’une maladie chronique ou plus L.E : faible niveau d’études ; H.E : niveau d’études élevé ; L.I : revenus faibles ; H.I : revenus élevés. Confiance dans le système de santé : réponse à la question : « : « Dans quelle mesure êtes-vous d’accord ou non avec la fait qu’on peut faire confiance au système de santé ? » : « tout à fait d’accord, d’accord », contre « ni d’accord ni pas d’accord, pas d’accord, pas du tout d’accord ». *Les données de l’Italie se rapportent aux patients consultant un spécialiste au sein de services de soins ambulatoires, dans certaines régions. **L’échantillon des États-Unis ne comprend que les personnes de 65 ans et plus ; les données pour les catégories de revenus ne sont pas disponibles. Le niveau d’études est pris en compte dans la comparaison entre les différentes catégories de revenus. Les écarts entre les catégories de niveau d’études sont statistiquement significatifs en Australie, en Belgique, au Canada, en Islande, en Italie, en Norvège, au Portugal et en Tchéquie. (p<0.05). Les écarts entre les catégories de revenus sont statistiquement significatifs pour l’Arabie saoudite, la Belgique, le Canada, l’Espagne, l’Islande, l’Italie, le Luxembourg, la Norvège, les Pays-Bas, le Portugal, la Slovénie, la Tchéquie et la Suisse (p<0.05).
Source : base de données PaRIS 2024 de l’OCDE.
Le présent chapitre examine les écarts de résultats en matière de santé, en mettant en évidence les écarts liés à certains facteurs tels que le genre et la situation socioéconomique. Toutefois, ces facteurs ne sont pas isolés dans la vraie vie. Par exemple, une femme peut tout à la fois avoir de faibles revenus et présenter plusieurs maladies chroniques. Du fait de ces recoupements entre identité et situation personnelle, les inégalités en matière de santé sont souvent le résultat de multiples facteurs interdépendants. Le Graphique 5.15 présente les résultats d’analyses de régression qui tiennent compte de plusieurs facteurs simultanément, à savoir le genre, le revenu, le niveau d’études, la multimorbidité et le lieu de naissance, afin de mieux comprendre comment ces éléments sont corrélés de façon indépendante aux résultats tels que déclarés par les patients.
Comme on pouvait s’y attendre, des corrélations relativement fortes ont été observées entre les trois indicateurs de résultats (santé physique, santé mentale et bien-être) et la multimorbidité. Dans cette analyse, la multimorbidité a principalement servi de variable de contrôle, étant donné qu’elle est plus répandue chez les catégories socioéconomiques défavorisées. Le chapitre 3 étudie plus en profondeur certains aspects liés à la multimorbidité.
Les résultats indiquent des disparités persistantes entre les genres et entre les catégories socioéconomiques, même après prise en compte de facteurs tels que l’âge, la multimorbidité et le lieu de naissance. Les effets les plus marqués ont été observés pour le revenu, en particulier entre les tiers supérieur et inférieur de la distribution des revenus. Le genre est le facteur qui a le plus d’effet sur le bien-être, les scores des femmes étant inférieurs de 4 points sur une échelle de 0 à 100.
Les personnes nées à l’étranger ont fait état de niveaux de santé et de bien-être légèrement moindres, même si ces effets étaient relativement faibles. S’agissant du bien-être, la corrélation s’explique en grande partie par d’autres facteurs. Ces effets minimes doivent être interprétés avec prudence, car l’on sait que les immigrés qui ne parlent pas bien la langue du pays sont difficiles à atteindre dans les enquêtes, ce qui pourrait expliquer pourquoi ce groupe est sous-représenté.
Les résultats présentés dans le Graphique 5.15 correspondent à l’ensemble des répondants de l’enquête PaRIS, mais les résultats peuvent varier d’un pays à l’autre. Des analyses supplémentaires ont été réalisées pour détecter d’éventuels effets d’interaction entre le genre et le revenu, le genre et le niveau d’études, et le genre et le lieu de naissance. Ces analyses n’ont pas donné de résultats statistiquement significatifs.
Note : Non pris en compte : l’âge est l’unique facteur pris en compte ; Pris en compte : l’âge ainsi que toutes les autres variables indiquées sont pris en compte dans un effet de régression unique. Effet de multimorbidité pour les personnes atteintes d’une seule maladie chronique par rapport aux personnes atteintes de plusieurs maladies chroniques ; personnes nées dans le pays : par rapport aux personnes nées en dehors du pays de l’enquête ; revenu élevé et médian par rapport aux personnes à faible revenu ; niveau d’études élevé et intermédiaire par rapport aux personnes ayant un faible niveau d’études ; hommes par rapport aux femmes. Modèles à effets aléatoires au niveau des patients, des structures de soins primaires et des pays. Santé physique : sur l’échelle PROMIS® Scale v1.2 – Global Health, la composante santé physique est mesurée selon un score T compris entre 16 et 68, avec un seuil passable de 42, une valeur plus élevée correspondant à une meilleure santé physique. Santé mentale : sur l’échelle PROMIS® Scale v1.2 – Global Health, la composante santé mentale est mesurée selon un score T compris entre 21 et 68, avec un seuil passable de 40, une valeur plus élevée correspondant à une meilleure santé mentale. Bien-être : Indice de bien-être OMS‑5. Réponses à cinq questions mesurant le bien-être. L’échelle brute de 0 à 25 a été convertie en une échelle de 0 à 100, 0 correspondant au niveau de bien-être le plus bas possible et 100 au niveau le plus élevé. Tous les effets sont statistiquement significatifs (p<0.05) à l’exception de l’effet du lieu de naissance, après prise en compte de toutes les autres variables, sur les résultats en matière de santé mentale et de bien-être.
Source : OCDE, base de données de l’enquête PaRIS 2024.
5.5.1. Les inégalités entre les genres demeurent dans le domaine de la santé et requièrent une approche ciblée des pouvoirs publics, qui devront notamment définir des objectifs explicites
On continue d’observer des inégalités entre les genres dans divers domaines de la vie, un fait largement reconnu par les experts et les responsables publics. Face à cette situation, l’OCDE a encouragé les pays à adopter des stratégies globales, à l’échelle de l’ensemble de l’administration, en faveur de l’égalité des genres et de la prise en compte systématique des questions liées au genre (OCDE, 2023[9]). Les conclusions de l’enquête PaRIS réaffirment la persistance des disparités entre les genres tout en apportant des éclairages plus nuancés, en particulier dans le domaine des résultats de santé. Si les femmes vivent plus longtemps, elles font aussi état de moins bons résultats en matière de santé. En outre, ces différences subsistent après prise en compte de l’âge, de la situation socioéconomique et du nombre de maladies chroniques, ce qui indique une « véritable » inégalité des genres.
Les données de l’enquête PaRIS montrent que les disparités entre les genres sont particulièrement prononcées dans les résultats en matière de santé, comme le bien-être et la santé physique, alors qu’ils sont moins évidents en ce qui concerne le vécu des patients. Si certains indicateurs du vécu des patients, comme la qualité perçue et la démarche de soins centrée sur la personne, sont largement influencés par les soins reçus, des facteurs plus généraux jouent un rôle important en ce qu’ils déterminent le bien-être, la santé physique et la santé mentale des individus. Les données ne permettent pas de tirer des conclusions solides quant aux rapports de cause à effet, mais il semble que les facteurs qui influencent les inégalités entre les genres se situent dans une large mesure en dehors des soins primaires.
Comme l’ont montré de précédents travaux de l’OCDE sur ce sujet, les inégalités entre les genres ne concernent pas exclusivement les soins de santé mais font partie d’un problème beaucoup plus vaste qui devrait être traité par le biais de stratégies globales tenant compte de la problématique du genre et intégrant systématiquement cette dimension tout au long des processus de planification, de mise en œuvre et d’évaluation. Les politiques publiques devraient adopter une approche intersectionnelle pour prendre en considération la façon dont différents facteurs tels que l’âge, l’origine ethnique et la situation socioéconomique interagissent avec le genre et influencent les résultats en matière de santé. Il est essentiel de renforcer la collecte et l’utilisation de données ventilées par genre pour repérer les disparités et adapter les interventions. Les systèmes de santé pourraient viser à renforcer les capacités en formant à la problématique du genre pour réduire les préjugés et favoriser la prestation de soins équitables.
5.5.2. Les interventions des pouvoirs publics devraient cibler les inégalités socioéconomiques en termes de résultats et de vécu des patients
Les personnes ayant un faible niveau d’études sont doublement défavorisées : elles tombent généralement malades plus tôt dans la vie et, une fois malades, leurs résultats sont moins bons que ceux des personnes ayant un niveau d’études plus élevé. Si le revenu et le niveau d’études sont corrélés, chacun exerce une influence indépendante sur les résultats et le vécu des patients. En ce qui concerne notamment le revenu, la corrélation est bidirectionnelle : les personnes aux revenus modestes peuvent disposer de moins de ressources pour améliorer leur état de santé, tandis qu’un mauvais état de santé risque, quant à lui, de réduire leurs chances de gagner plus.
Une tendance analogue se dégage de l’analyse des inégalités fondées sur le genre. Si les disparités en termes de résultats de santé sont considérables, les différences en matière de vécu des patients sont relativement faibles. Les professionnels des soins primaires, en tant que premier recours au sein du système de santé, jouent un rôle essentiel dans la lutte contre les inégalités entre les catégories socioéconomiques. Les écarts relativement faibles en matière de vécu des patients donnent à penser que les professionnels des soins primaires parviennent souvent à adapter les soins aux besoins des différentes catégories socioéconomiques.
Toutefois, les disparités en termes de résultats, comme la santé physique et mentale et le bien-être global, sont déterminées par une interaction complexe de facteurs qui dépassent le cadre du système de santé. Cela indique que les interventions des pouvoirs publics qui visent uniquement les systèmes de santé ne suffisent probablement pas. Les inégalités en matière de santé sont étroitement liées à des disparités socioéconomiques plus vastes. Dans le domaine des soins de santé, les interventions peuvent cibler les investissements dans les services de santé des quartiers défavorisés, les programmes à l’échelon local pour améliorer la culture sanitaire et la formation du personnel de santé pour mieux reconnaître et atténuer les obstacles socioéconomiques.
La confiance dans le système de santé mérite une attention particulière. Les différences de niveaux de confiance entre les genres, ainsi qu’entre les catégories de niveau d’études et les catégories de revenus, sont importantes. Les systèmes de santé et les responsables publics ont un rôle crucial à jouer pour instaurer et préserver la confiance parmi les patients atteints de maladies chroniques. Ce sujet est examiné plus avant dans le chapitre 6.
5.5.3. Intégrer des indicateurs de l’équité en santé dans le suivi des performances des systèmes de santé
Pour lutter efficacement contre les inégalités entre les genres et les disparités socioéconomiques dans le domaine de la santé, les systèmes de santé doivent s’engager à recueillir régulièrement des données ventilées selon des dimensions démographiques plus diversifiées qui mettent en évidence des écarts en termes de résultats et de vécu des patients, et à assurer le suivi de ces données. De nombreux systèmes de santé n’ont sans doute pas l’habitude de recueillir systématiquement des données aussi détaillées, mais il est essentiel qu’ils le fassent pour bien repérer les inégalités et y remédier. Sans ce niveau de détail, les difficultés précises que rencontrent les groupes particulièrement vulnérables risquent de ne pas être prises en considération (OCDE, 2024[22]).
Pour renforcer les capacités de collecte systématique de données ventilées, il est impératif de modifier en profondeur le fonctionnement des systèmes de santé. Il est en effet essentiel d’uniformiser les outils et les processus de collecte de données, mais aussi d’élargir les efforts de collecte afin d’inclure les groupes souvent marginalisés ou sous-représentés dans les statistiques traditionnelles de la santé, comme les immigrés, les personnes non binaires et celles qui sont confrontées à des formes d’inégalités complexes ou intersectionnelles. Cette portée élargie permettra de mieux comprendre les inégalités en matière de santé et les obstacles structurels qui les perpétuent. De tels éléments peuvent ensuite venir éclairer l’élaboration des politiques publiques et l’affectation des ressources, à l’appui d’interventions ciblées et efficaces pour répondre aux besoins des populations défavorisées.
Enfin, l’intégration de ces plus vastes données dans les cadres de suivi des performances vient aussi renforcer la responsabilité et la transparence. La communication régulière de données ventilées, par exemple sur les résultats et le vécu des patients en fonction du genre, montrerait une volonté d’agir en faveur de l’équité et améliorerait la confiance parmi les populations ayant accès aux services de santé. Des initiatives telles que l’enquête PaRIS, qui permet de comparer des indicateurs de l’équité à l’échelle internationale, peuvent faciliter la mise en commun des meilleures pratiques et permettre ainsi aux pays d’apprendre les uns des autres et d’améliorer les résultats de tous les profils démographiques. Les mécanismes de suivi et de responsabilité sont essentiels pour suivre les progrès et veiller au respect des objectifs d’égalité entre les genres et les diverses catégories socioéconomiques.
Le présent chapitre met en lumière la persistance d’inégalités structurelles en matière de résultats et de vécu des patients dans les pays participant à l’enquête PaRIS, avec d’importantes disparités entre les genres et entre les catégories socioéconomiques. Si le vécu des patients est, d’après leurs déclarations, relativement équitable dans les systèmes de soins primaires, les écarts de résultats, en particulier chez les femmes et les catégories de population ayant des revenus modestes ou un faible niveau d’études, montrent l’influence de déterminants sociétaux plus vastes. Venir à bout de ces disparités exige d‘adopter, à l’échelle de l’ensemble de l’administration, une approche qui intègre les politiques de santé et les politiques sociales en vue de s’attaquer aux causes profondes des inégalités en santé, comme la pauvreté, le manque de connaissances et les préjugés fondés sur le genre. Le fait de mesurer les disparités et d’en rendre systématiquement compte permettra de mieux cibler les interventions, de mieux affecter les ressources et d’accroître la responsabilité en la matière ; il est en effet essentiel de lutter contre ces inégalités non seulement pour améliorer le bien-être des individus, mais aussi pour renforcer l’équité et la résilience des systèmes de santé, et favoriser ainsi l’avènement d’une société plus juste et plus inclusive.
Références
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Pour étudier la corrélation entre les différents problèmes d’accès signalés dans les enquêtes de population et dans l’enquête PaRIS, les chiffres de l’enquête PaRIS ont été comparés aux chiffres d’Eurostat. Une différence importante tient au fait que les données d’Eurostat concernent les personnes âgées de 16 ans et plus et celles de l’enquête PaRIS les personnes âgées de 45 ans et plus. Les pourcentages qui figurent dans les données d’Eurostat sont systématiquement plus élevés, ce qui pourrait s’expliquer en partie par la différente catégorie d’âge. Il existe toutefois une forte corrélation, ce qui indique que les pays dans lesquels les problèmes d’accès aux soins de santé sont plus importants comptent aussi davantage de patients confrontés à de tels problèmes dans l’enquête PaRIS.
Pourcentage de personnes faisant état de problèmes d’accès aux soins de santé
Note : Pour calculer le pourcentage se rapportant aux patients ayant répondu à l’enquête PaRIS, deux éléments ont été combinés : le pourcentage indique la part de personnes ayant répondu « toujours ou souvent » aux questions suivantes : à quelle fréquence vous est-il arrivé d’avoir un problème de santé mais de ne pas consulter en raison de difficultés pour vous rendre dans votre structure de soins primaires ? À quelle fréquence vous est-il arrivé d’avoir un problème de santé mais de ne pas consulter ou de ne pas prendre vos médicaments en raison du coût ? La rubrique d’Eurostat est intitulée : Besoins auto-déclarés de traitement médical non satisfaits, avec comme raisons possibles : trop cher ou trop loin pour voyager ou liste d’attente. Pour le Pays de Galles, les données d’Eurostat du Royaume‑Uni ont été utilisées.
Source : Base de données PaRIS 2024 de l’OCDE ; Eurostat (2023 ou dernière année disponible), https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/sdg_03_60/default/table.
← 1. Ont été incluses les personnes qui ont répondu « autre » ou « préfère ne pas répondre » à la question « Lequel des énoncés suivants vous décrit le mieux » (femme, homme, autre, préfère ne pas répondre). Les personnes qui n’ont pas répondu à la question ont été exclues.