Etude économique du Luxembourg 2008 : Bien soigner et bien dépenser : renforcer l’efficacité économique des soins de santé

 

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Les évaluations et recommandations suivantes sont extraites du chapitre 4 de l'Etude économique du Luxembourg,  publiée le 1er Juillet 2008.

 

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Il faut plus d’efficience dans le secteur de la santé

Le système de santé offre un accès pratiquement sans restrictions à un réseau médical qui a été amélioré et modernisé ces dix dernières années. Cela s’est fait sans forte hausse des cotisations de sécurité sociale, car l’assiette des cotisations s’est rapidement élargie parallèlement à l’augmentation du nombre des travailleurs frontaliers. Un grand nombre de ces travailleurs frontaliers sont relativement jeunes et sollicitent donc peu, pour le moment, le système de santé. Par rapport au PIB, les dépenses totales pour la santé (8.3 %) se situaient en 2005 au-dessous de la moyenne OCDE (9 %), mais les dépenses par tête (résidents et travailleurs frontaliers confondus) à parité de pouvoir d’achat comptaient parmi les plus fortes dans la zone OCDE, du fait du coût élevé des soins. Malgré l’ampleur des dépenses, la situation sanitaire de la population – mesurée par l’espérance de vie à la naissance – n’est que moyenne par rapport aux autres pays de l’OCDE. Cela est surprenant compte tenu du niveau de vie élevé du pays, facteur qui joue beaucoup dans la bonne santé d’une population. Ce phénomène tient en partie à des causes non médicales, notamment le grand nombre d’accidents de la route (lié aux déplacements quotidiens des travailleurs), une prévalence relativement forte de l’obésité et une incidence des pathologies du foie (dont la cirrhose) plus élevée que dans d’autres pays européens. Par conséquent, il y a lieu de promouvoir les soins préventifs et les modifications du mode de vie. Néanmoins, il semble également possible d’améliorer les soins médicaux, comme le montre le médiocre niveau des indicateurs de qualité des soins, même s’il faut utiliser très prudemment ces indicateurs parce qu’ils peuvent être difficiles à interpréter et ne sont pas totalement comparables d’un pays à l’autre.

 

Le nouvel organisme d’assurance-maladie devrait agir comme acheteur avisé de services de santé

À l’heure actuelle, l’organisme public d’assurance-maladie est proche de l’équilibre financier. Chaque année, sous réserve de l’obligation légale d’équilibre budgétaire, les taux de cotisation et de remboursement sont déterminés par l’Union des caisses de maladie (UCM) compte tenu des avis de la «quadripartite » (syndicats, employeurs, gouvernement et prestataires de soins). Les déficits imprévus doivent être couverts par un fonds de réserve (de 10 à 20 % des dépenses totales), qui doit être ensuite reconstitué par augmentation des taux de cotisation ou diminution des taux de remboursement. Lors des discussions annuelles, les paramètres de prix sont négociés entre l’UCM et les associations de prestataires de soins. Les références de prix sont essentiellement fonction de l’évolution des coûts dans le temps, les comparaisons internationales n’étant guère utilisées systématiquement. Pour renforcer la position de négociation de l’UCM, il faudrait l’encourager à agir comme acheteur avisé de services de santé, en faisant en sorte qu’elle s’appuie plus fréquemment sur des analyses coût-efficience et, le cas échéant, sur des évaluations comparatives internationales. Le regroupement prévu de plusieurs des neuf caisses sectorielles d’assurance-maladie permettra de créer un organisme de plus grande dimension et plus puissant, auquel il faudrait accorder une certaine autonomie tout en le responsabilisant davantage. Ce regroupement va dans le bon sens car il devrait déboucher sur des économies d’échelle. Il faudrait dégager des gains supplémentaires de productivité en fusionnantles quatre autres caisses et en réduisant les frais administratifs.

 

Les hôpitaux sont en surcapacité

Les opérations de regroupement et les investissements dans le secteur hospitalier ont réduit le nombre des petits hôpitaux inefficients. Malgré tout, dans une optique internationale, le Luxembourg compte encore un grand nombre de lits d’hôpital par rapport à sa population, ce qui tient en partie au grand nombre d’hôpitaux généraux. Dès lors, les taux d’occupation sont faibles et la durée moyenne de séjour est relativement longue. Pour aller plus loin dans les regroupements, il faudrait réduire l’excédent de lits de soins aigus et diminuer les soins hospitaliers au profit des soins ambulatoires. De plus, les dépenses paraissent gonflées par les mécanismes d’incitation des médecins, qui sont généralement payés à l’acte tout en utilisant gratuitement les équipements médicaux des hôpitaux. La rémunération à l’acte des médecins d’hôpital et le manque de pouvoirs de décision pour les investissements, qui sont autorisés par le ministère de la Santé, font que les responsables des hôpitaux n’ont guère d’autonomie et sont donc peu incités à rechercher des gains d’efficience. Pour remédier à cette situation, il faudrait accorder plus d’autonomie aux directeurs d’hôpitaux tout en faisant en sorte qu’ils soient plus comptables de leurs décisions budgétaires et des résultats d’ensemble de leurs établissements. On pourrait y parvenir en mettant en place un financement à l’activité sur la base d’un système de groupes homogènes de malades (GHM), y compris pour la rémunération des médecins d’hôpital, afin de mieux aligner les incitations des hôpitaux et des praticiens. Ce dispositif devrait également comporter un amortissement des équipements afin d’améliorer la prise de décision concernant les investissements hospitaliers.

 

Il faudrait encourager la concurrence avec les hôpitaux des régions voisines

La Grande Région permet déjà de tirer parti des domaines d’expertise, puisque les patients qui doivent subir certains types d’interventions sont régulièrement traités dans les pays voisins. Ces patients doivent préalablement obtenir l’autorisation d’un organisme public (Contrôle Médical), ce qui exige dans la pratique qu’un médecin justifie l’impossibilité de réaliser le traitement au Luxembourg. Avec un système médical très corporatiste, cela se traduit par un manque d’ouverture sur l’extérieur. Pour intensifier les pressions concurrentielles de la Grande Région, et pour mieux exploiter les avantages comparatifs dans les différents domaines d’expertise, il faudrait que les patients aient un plus large accès aux traitements à l’étranger. Une meilleure information sur les services offerts et sur l’efficacité des traitements faciliterait les choses, et pour améliorer l’accès on devrait alléger les formalités administratives imposées et instaurer le principe « l’argent suit le patient ».

 

Il faudrait modifier les incitations des médecins de ville

Pour les soins ambulatoires, les patients ont accès aux services avec assez peu de restrictions, à savoir uniquement un plafonnement, qui n’est pas très rigoureux, du nombre de consultations par mois. Les médecins sont généralement rémunérés à l’acte, ce qui les incite peu à rechercher les traitements les plus efficaces par rapport à leur coût. Une augmentation de la participation financière du patient limiterait la demande excessive de services ambulatoires. Il faudrait en outre mettre en place un système de médecin référent, avec un échange d’informations qui serait facilité par l’informatisation du dossier du patient. On pourrait en outre réduire l’incitation à multiplier les traitements médicaux en instaurant une rémunération mixte à la capitation et à l’acte. De plus, même si en principe les médecins peuvent s’établir librement, les nouveaux médecins doivent obtenir une autorisation pour que leurs patients puissent être remboursés. Cette autorisation est délivrée par le ministère de la Santé sur avis du Collège médical, instance professionnelle d’autodiscipline qui les informe sur la législation nationale et qui vérifie les compétences linguistiques des candidats non ressortissants de l’UE. Afin de permettre un choix plus éclairé des patients, il faudrait accorder les autorisations d’exercice de la médecine en prenant en compte les qualifications médicales, la transparence sur les résultats des traitements et les pratiques de formation continue.

 

Il faut remédier à la surconsommation de médicaments

Les médecins prescrivent librement les médicaments inscrits sur une liste positive relativement courte. Malgré tout, le faible niveau de la participation financière du patient a contribué à une forte consommation de médicaments par rapport à d’autres pays, ce qui crée en soi un problème de santé. Les habitudes de prescription des médecins ne sont guère contrôlées et l’UCM n’est alertée que dans les cas d’abus manifeste. Pour réduire la consommation excessive de médicaments, il faudrait surveiller les ordonnances et sanctionner le cas échéant les médecins qui ne se conforment pas à des pratiques de prescription modernes et efficientes. De plus, les autorités ne formulent que peu de recommandations précises quant aux médicaments de la liste positive qui doivent être prescrits. Dès lors, pour favoriser une prescription efficiente, il faudrait encourager les médecins à prescrire les médicaments recommandés. On pourrait renforcer cette mesure en modulant davantage le taux de remboursement, de façon à inciter les patients à utiliser les médicaments présentant le meilleur rapport coût-efficacité. De plus, il faut un délai assez long pour inscrire un nouveau médicament sur la liste positive, ce qui freine le progrès technologique sur le marché pharmaceutique. Il faudrait abréger ce délai en actualisant plus fréquemment la liste positive et mieux en tirer parti en procédant à des essais d’efficacité comparative, comme cela se fait dans d'autres pays de l’OCDE. Le marché des officines est limité du fait de l’existence de fortes barrières à l’entrée. Le nombre total des officines est strictement réglementé et l’État est propriétaire de la moitié d’entre elles, sous un régime de concessions attribuées en fonction de l’ancienneté. La création d’une pharmacie n’est autorisée que s’il existe une demande non satisfaite. Il faudrait faire jouer la concurrence sur le marché des officines en éliminant ces barrières à l’entrée. De plus, une stricte réglementation interdit au pharmacien de proposer au patient un autre médicament aussi efficace que celui prescrit, de sorte que le patient n’a pas accès à des génériques ou à des traitements identiques meilleur marché. Pour développer l’usage des médicaments présentant le meilleur rapport coût-efficacité, il faudrait que les pharmaciens puissent proposer un médicament de substitution moins cher, et on devrait développer la vente hors officine de médicaments sans effets toxiques délivrés sans ordonnance.
 

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Informations complémentaires                                                                                        

   

Des informations complémentaires sur cette Etude peuvent être obtenues auprès du Bureau du Luxembourg du Département des affaires économiques de l'OCDE à eco.survey@oecd.org. Ce rapport du Secrétariat de l'OCDE a été préparé par Jens Christian Høj, Ekkehard Ernst, Arnaud Bourgain et Patrice Pieretti sous la direction de Patrick Lenain. La recherche statistique a été effectuée par Laure Meuro et le secrétariat par Heloise Wickramanayake.

 

 

 

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