Etude économique du Danemark 2008 : La santé : un défi budgétaire important

 

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Les évaluations et recommandations suivantes sont extraites du chapitre 5 de l'Etude économique du Danemark,  publiée le 19 février 2008.

 

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Les Danois vivent aujourd’hui plus longtemps, mais le mode de vie reste la clé d’une amélioration de la longévité et de l’état de santé

L’espérance de vie, quoique relativement faible par rapport à d’autres pays, s’est améliorée ces dernières années, et l’écart avec les autres pays nordiques est revenu à 2½ ans pour les femmes et à 2 ans pour les hommes en 2005. Cependant, les cancers provoquent des décès prématurés plus fréquemment que dans d’autres pays et cela pourrait refléter en partie des carences antérieures concernant l’attention portée aux soins de santé ou la qualité de ces soins. Par conséquent, il faut se féliciter de l’importance accrue accordée par les autorités à des diagnostics et traitements plus précoces, notamment pour le cancer. Cependant, un mode de vie sain est la clé de la longévité, et la stratégie de prévention attendue sera donc très salutaire : l’objectif avoué est de relever l’espérance de vie moyenne de trois ans sur une période de dix ans. En 1980, la moitié de la population adulte fumait de façon quotidienne, et le Danemark s’écartait manifestement de la norme à cet égard, mais aujourd’hui ce pourcentage est tombé à un quart, à peine un peu plus que la moyenne OCDE. En revanche, l’obésité gagne du terrain comme dans les autres pays, et la consommation excessive d’alcool, notamment chez les jeunes, demeure un problème. Les autorités ont donc raison de mettre davantage l’accent sur la nutrition et l’exercice physique, mais une autre priorité de la politique de santé publique devrait être de promouvoir une consommation d’alcool modérée et raisonnable.

 

Qui doit payer pour des soins de santé de plus en plus coûteux ?

À près de 8 % du PIB, les dépenses publiques du Danemark au titre des soins de santé et de longue durée ne sont dépassées que par la France, l’Islande et l’Allemagne. De fait, la croissance de la consommation publique s’est portée en priorité sur les soins de santé, le nombre des médecins exerçant dans les hôpitaux publics ayant augmenté de près de 3 % par an ces cinq dernières années. Néanmoins, comme les dépenses privées sont plutôt limitées, les dépenses de santé totales sont proches de la moyenne OCDE, et très inférieures à celles des États-Unis ou de la Suisse. À terme, les percées technologiques continues élargiront l’éventail des traitements efficaces et risquent d’intensifier les pressions sur les dépenses. En conséquence, les financements publics doivent être affectés en priorité aux secteurs où ils sont le plus nécessaires.

 

Pour les besoins en soins onéreux qui apparaissent de façon imprévisible, une assurance s’impose, et le modèle danois de soins financés par l’impôt est sans doute une solution relativement efficace et simple. À cet égard, la structure de participation aux frais pour les soins de santé apparaît judicieuse : la participation s’applique principalement aux médicaments, aux soins dentaires et à certains traitements tels que la physiothérapie. Pourtant, la part des dépenses privées a diminué ces dernières années. Il convient d’envisager un ticket modérateur pour les consultations de généralistes, comme c’est le cas dans les autres pays nordiques. Des plafonds annuels, tels ceux actuellement appliqués au ticket modérateur pharmaceutique, maintiendraient l’égalité d’accès et éviteraient de pénaliser les malades chroniques et les groupes à bas revenu. Toutefois, l’élément le plus difficile à justifier du point de vue de l’assurance sociale est le fait qu’un quart de la population âgée de 65 ans ou plus bénéficie d’une prise en charge de longue durée financés sur fonds publics, y compris pour des tâches pratiques telles que l’aide ménagère pendant quelques heures par semaine. La Norvège est le seul pays de l’OCDE offrant une couverture presque aussi large. En Suède, des soins de longue durée sont assurés à un nombre beaucoup plus restreint de personnes âgées mais l’existence présumée d’obligations de soins informels n’empêche pas les femmes suédoises de 45-64 ans d’avoir des taux d’emploi beaucoup plus élevés que leurs homologues danoises. Un ciblage des fonds publics pour l’aide à domicile sur les personnes qui en ont réellement besoin libérerait des ressources considérables sans compromettre les objectifs d’équité. Ce serait une solution moins compliquée que de transférer une partie du financement des services de santé de base à des assureurs privés ou de mettre en place des comptes individuels d’épargne maladie. L’expansion rapide de l’assurance-maladie privée financée par l’employeur ne devrait donc pas être stimulée par une exonération complète de l’impôt sur le revenu. Financer la diversité contribue à favoriser l’innovation dans la prestation des soins, mais l’exonération d’impôt peut inciter à couvrir un large éventail de services de confort pour lesquels une assurance n’est pas indispensable, avec pour résultat une aggravation des pertes de recettes fiscales.

 

Il est impératif d’assurer une prestation plus efficiente des soins de santé

À la suite d’un doublement du nombre d’étudiants admis en médecine dans les années 90, le nombre de nouveaux diplômés a atteint 4 % de l’effectif des médecins en 2005. Ce chiffre est relativement élevé à l’aune internationale, et l’on peut penser que l’effectif des médecins va suivre une trajectoire de croissance plus forte que dans la plupart des autres pays de l’OCDE. En ce qui concerne les infirmières, il serait possible d’atténuer les pénuries actuelles et la demande croissante si un plus grand nombre d’entre elles travaillaient à plein temps : à l’heure actuelle 6 infirmières sur 10 exercent à mi-temps. Il y a lieu également de redistribuer les tâches entre les professionnels de santé pour augmenter l’efficience, développer la diffusion des technologies et faire face aux pénuries de personnel.

 

Le recours accru aux mécanismes de financement à l’activité semble être un facteur essentiel de la forte amélioration de la productivité dans les hôpitaux. De fait, la croissance soutenue des dépenses ces dernières années a été plus que compensée par une augmentation des activités de traitement. Les délais d’attente ont été réduits de six semaines (-20 %) entre 2002 et 2006. Le financement à l’activité peut être encore amélioré, mais le niveau des incitations pourrait être maintenu à peu près tel qu’il est aujourd’hui. Entre temps, le rôle des prestataires de soins du secteur privé pourrait être élargi via la sous-traitance et la liberté de choix de manière à garantir la contestabilité et à stimuler l’innovation. Le choix du prestataire de soins à domicile instauré il y a cinq ans a assuré efficacement la contestabilité vis-à-vis des organismes publics, même si l’effet est encore limité dans les régions où les prestataires privés ne détiennent qu’une faible part de marché. Enfin, les modalités de rémunération dans le secteur public de santé pourraient être davantage alignées sur celles du secteur privé, avec des éléments de flexibilité dans la rémunération des équipes et dans la rémunération individuelle, propres à favoriser le perfectionnement et l’effort.

 

Pourrait-on rendre le système plus réactif aux problèmes de santé qui altèrent l’aptitude à rester sur le marché du travail ?

Un niveau d’activité élevé est nécessaire pour assurer la viabilité budgétaire et, partant, pour que des soins de qualité restent disponibles à un coût abordable. Le système de santé lui-même a un rôle à jouer à cet effet, en aidant les personnes qui souffrent de problèmes de santé à se maintenir si possible sur le marché du travail. De 2001 à 2007, la proportion de personnes de 15-64 ans percevant une prestation liée à la maladie ou à l’invalidité est passée de 9.6 % à 11.2 %. Entre-temps, la prestation de soins a augmenté principalement pour, les personnes âgées de 65 ans ou plus. Une meilleure coordination entre les services de la santé et de l’emploi contribuerait à résoudre à un stade précoce les problèmes de santé qui font partie d’un ensemble complexe de facteurs susceptibles d’entraîner une rupture prolongée des liens avec le marché du travail. Plusieurs mesures pourraient être prises :

  • Mettre en place une stratégie nationale pour définir et classer par ordre de priorité les mesures préventives et curatives qui aideront à maintenir les liens avec le marché du travail. Donner aux nouveaux comités de coordination, regroupant toutes les communes au sein de chaque autorité régionale, des responsabilités claires en ce qui concerne la coopération entre les prestataires de soins et les services municipaux de l’emploi qui administrent les prestations et assurent l’insertion des personnes malades ou handicapées.
  • Ajuster les incitations en termes de financement pour faire avancer ces priorités : les communes pourraient prendre en charge une plus grande partie des coûts des prestations et des subventions aux emplois flexibles, à quoi s’ajouterait la mise en place d’instruments plus précis pour déterminer les besoins en matière de santé au travail.
  • Développer l’utilisation de modèles – tels que la table ronde entre employeur, travailleurs sociaux des services de l’emploi, médecins et salarié – pour prendre sans tarder des mesures lorsque l’absence pour maladie se prolonge au point qu’elle risque de devenir un congé de longue durée et d’entraîner la rupture des liens avec le marché du travail. Envisager de moduler le cofinancement des prestations maladie par l’employeur en fonction de la participation aux tables rondes ou à des formes de dialogue similaires.

 

Une partie des prestations de maladie et d’invalidité devrait être ajustée de façon que le maintien ou le retour dans l’emploi non subventionné s’avère financièrement intéressant. Cela concerne en particulier le programme d’emplois flexibles, dans lequel la subvention publique couvre à l’heure actuelle la totalité de la perte de revenu liée à la réduction de la capacité de travail. De ce fait, les employeurs, de même que les bénéficiaires du programme, sont manifestement incités à rechercher un emploi flexible plutôt que de prendre un autre emploi qui serait plus aisé à assurer mais moins rémunérateur. Étant donné que l’état de santé est parfois difficile à évaluer de manière objective, un certain élément d’auto-assurance pourrait être justifié pour éviter la surutilisation du dispositif : le salaire correspondant à un emploi flexible devrait être plus bas que pour un emploi non subventionné normal. À titre d’exemple, dans le cadre d’un emploi flexible, un salaire pourrait être versé pour les heures travaillées et une indemnité de chômage pour les heures non travaillées. De manière générale, la subvention maximale au titre d’un emploi flexible devrait être encore abaissée jusqu’à ce qu’elle devienne égale ou inférieure aux prestations d’invalidité.

 

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Informations complémentaires                                                                        

   

Des informations complémentaires sur cette Etude peuvent être obtenues auprès du Bureau du Danemark du Département des affaires économiques de l'OCDE à eco.survey@oecd.org. Ce rapport du Secrétariat de l'OCDE a été préparé par Jens Lundsgaard et David Turvey sous la direction de Stefano Scarpetta. La recherche statistique a été faite par Lutécia Daniel.

 

 

 

 

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